小腿及足浅静脉标本的灌注与制作

2022-10-16骆宝华骆建恒刘畅骆世文马梓玮吴坤成肖钊明许广威梁海彬贺善礼林坤鸿李泽宇

中国临床解剖学杂志 2022年5期

骆宝华，骆建恒，刘畅，骆世文，马梓玮，吴坤成，肖钊明许广威，梁海彬，贺善礼，林坤鸿，李泽宇*

1.香港中文大学（深圳）医学院，深圳 518172;2.南方医科大学人体解剖学教研室广东省医学生物力学重点实验室，广州 510515

肢体血管的灌注中，动脉的灌注方法非常成熟，已成为常规技术[1,2]，而关于静脉灌注方法的报道很少。众所周知，静脉管道内存在静脉瓣，作用是防止血液逆流和保证血液向心流动，人体受重力影响越大的部位静脉瓣就越多[3]，所以下肢的静脉瓣较其它部位多，增加了下肢浅静脉的灌注难度。皮瓣的静脉回流已逐渐成为界内关注的问题[4,5]。且大隐静脉对临床上针对修复小腿及足踝部中小面积软组织缺损可大大提高皮瓣移植修复的成活率[6～8]。作者通过改良的灌注方法，制作出了充盈饱满的小腿及足浅静脉标本，具体报道如下：

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 取材选用新鲜无防腐固定、无外伤、无骨折的成人下肢标本，经髌韧带处离断膝关节，取下完整的小腿及足。

1.1.2 器械 4#手术刀柄、23#手术刀片、眼科剪、镊子、止血钳、显微镊、显微剪、橡胶管、玻璃插管、20 ml注射器、1 ml 注射器、5 ml 注射器针头、烧杯。

1.1.3 试剂冰醋酸（产地：广东省汕头市，浓度：100%），白色乳胶（产地：广东省广州市，浓度：100%），蓝色色浆（产地：广东省广州市，浓度：100%，生产批号：19110712）。冰醋酸和水以15:1 比例配置好留用，乳胶和色浆以10:1 的比例配好后备用。

1.2 方法

1.2.1 插管观察足背的趾背静脉淤血痕迹，在跖骨间选择一条较大的静脉进行插管。作者选择的是第1～2 跖骨之间，在皮肤上用手术刀轻轻划开一个约1～1.5 cm 的纵行切口，用止血钳钝性分离找到跖背静脉，并用和跖背静脉相近大小的玻璃插管进行双向插管，并用线把插管固定在足背上。然后在膝关节断端处找到腘静脉、腘动脉、大隐静脉进行插管，结扎大隐静脉和腘静脉的小属支。

1.2.2 灌注首先在跖背静脉向远心端方向灌注，待膝关节断端处有填充剂渗漏流出后，结扎所有未经插管的小静脉，用止血钳夹闭腘静脉、大隐静脉插管上的橡胶管。然后在踝关节上方4 cm 处用橡胶管紧紧缠绕3 圈以上并结扎，继续进行灌注，直至脚趾、足底出现蓝色斑点或者灌注压力过大且注射器活塞向抽取的方向有反推力就立刻停止。然后再向近心端方向灌注，直至足背静脉充盈并感觉灌注有压力。5 min 后松开踝关节处的橡胶管，按摩被缠绕的地方，待缓解后继续灌注近心端。待膝关节断端处填充剂渗漏量增多，立刻使用橡胶管沿胫骨粗隆水平紧紧缠绕并结扎，用止血钳夹闭渗漏的地方，并浇上冰醋酸使乳胶凝固。继续灌注直至小腿及足的皮肤表面能清晰显露大隐静脉和小隐静脉的隆起，总灌注量约为200 mL。为了使静脉管道能更好的充盈，可以补注1～2 次，间隔时间为10～20 min，补注量约为5 mL。灌注好的标本在常温下或0～4 ℃的冰箱里放置24 h。

1.2.3 防腐填充剂完全凝固后，用10%福尔马林灌注腘动脉进行防腐处理，而后浸泡在含10%福尔马林的水槽里，防腐固定2～3 d 后就可以进行标本制作。

1.2.4 标本的制作经福尔马林防腐好的标本，我们要按照局部解剖学的解剖标准，进行皮肤的剥离，依次把小腿、足以及脚趾的皮肤剥离干净，待皮肤完全剥离干净后再进行下一步的操作。

浅静脉的制作，先找到大隐静脉，利用开槽的方法，首先顺着大隐静脉的走向追踪，在大隐静脉表面用剪刀剪开脂肪结缔组织，用镊子把大隐静脉上的结缔组织分离，充分显露大隐静脉，然后在大隐静脉的两侧用剪刀剪开脂肪，去掉静脉表面多余的组织并修理干净，穿支静脉追踪至深筋膜，沿着大隐静脉一直追踪并解剖其它的浅静脉。

2 结果

灌注出来的大隐静脉及其属支、小隐静脉及其属支、足背静脉网、足背静脉弓、足底静脉网、跖背静脉以及趾背静脉等其他浅静脉充盈饱满，无塌陷，颜色鲜艳，静脉血管网显示丰富。

制作出来的小腿及足浅静脉标本立体感强，层次结构分明，能清晰显示小腿及足整体的浅静脉走行以及其位置关系（图1）。

图1 小腿及足浅静脉标本①大隐静脉②小隐静脉③内侧缘静脉④足背静脉弓⑤跖背静脉⑥趾背静脉⑦足底静脉网⑧足背静脉网Fig.1 Superficial vein specimens of the leg and foot①great saphenous vein ②small saphenous vein ③medial marginal vein ④dorsal venous arch of foot ⑤dorsal metatarsal vein ⑥dorsal digital vein of foot ⑦plantar venous rete ⑧dorsal venous rete of foot

3 讨论

3.1 标本的选择

标本的选择是灌注成功的先决条件。在标本的选择上，我们首选的是新鲜的老年标本，然后就是冰冻时间较长，整体看上去不太新鲜的，有一点点腐败迹象的，而且最好是皮肤上面有着明显的静脉淤血痕迹，皮肤皱皱的，且不能过胖或过瘦。这样的标本比较年轻的，看起来非常新鲜的，过于粗壮的中青年标本较为容易灌注。因为老年标本的静脉瓣功能比年轻人的差，故灌注时较为容易突破[9]。

3.2 标本的灌注

为了使标本的静脉灌注饱满并显示全面，本次标本的灌注方法尝试采用整体灌注结合局部补注，达到了预期效果。

3.2.1 整体灌注标本的灌注顺序很重要，首先灌注跖背静脉远心端，而不能先灌注近心端，因为灌注的难点在于脚趾跟脚掌的浅静脉，要保证脚趾以及脚掌的浅静脉灌注饱满，所以我们灌注的时候需要往远心端先灌注。灌注时需要另一个人按摩脚趾以及脚掌，一边灌注，一边逆着静脉回流的方向去按摩每一根脚趾，目的在于冲开静脉瓣。注意保持一定的灌注压力，不能在按摩时停止灌注，而且同时需要在踝关节以及胫骨粗隆处缠绕橡胶管，因为橡胶管的弹力性极强，紧紧缠绕着能使大隐静脉、小隐静脉以及其他小属支密闭，很好地阻止填充剂的回流或渗漏，以保证足部以及小腿灌注压力的持续性。用这样的灌注方法去灌注浅静脉，灌注效果会比较好，血管比较充盈。可以反复进行这个操作，灌注完后放置3～5 min，等填充材料慢慢注入静脉内，然后再继续补注1～2 次。灌注远心端跟灌注近心端的补注间隔时间有所不同，远心端的灌注是逆行灌注，重点是需要突破脚趾静脉内的静脉瓣，需要有持续的压力，所以补注间隔时间较短，而近心端的灌注是顺行灌注，所以补注间隔时间可以稍长一些。

3.2.2 局部补注虽然标本浅静脉的整体灌注已经完成，但是或许仍有个别的脚趾以及小腿处的一些静脉因为静脉瓣的原因而灌不进去或者是灌不饱满，我们就需要通过局部补注的方法来达到更好的效果。局部补注是需要等到整体的乳胶凝固之后才能进行。需要重点注意进针的位置，这关系到填充材料的渗漏和补注情况。进针的位置选择在有乳胶填充的静脉，用镊子游离一小段静脉并提起，用针头穿透静脉里的乳胶进入空的静脉管道里，然后用镊子在针头穿乳胶处夹紧，轻轻推动注射器进行补注。补注压力不能过大，当观察到静脉管道里有乳胶或脚趾变蓝后即可停止。拔出针头前应先回抽一下注射器，防止拔出过程中针头内的乳胶污染周围组织。补注时需夹紧注射器针头，扶稳注射器，防止注射器的晃动使针头损伤到静脉壁，造成填充材料的渗漏。

浅静脉局部补注的进针点选择比较重要，如果进针点在乳胶的前面没有穿透过静脉管道里的乳胶，因静脉管道比注射器针头大，虽然用镊子紧紧夹住，但灌注时还会在针头的两侧回流而渗漏出来，而如果进针点在乳胶里，通过穿透乳胶而到达空的静脉管道里，由于在之前的灌注中，已经把静脉灌注得充盈饱满了，再通过注射器针头穿透乳胶，使管道里的乳胶更加充盈饱满，补注时由于凝固的乳胶和镊子夹闭的作用，阻挡了大部分的填充剂回流，所以就基本不会渗漏了。

小腿浅静脉的局部补注，先将皮肤完全剥离，尽量把浅筋膜和脂肪层保留在小腿表面，然后沿着浅静脉的走形追踪，途中会发现有一些较小的属支没灌注到乳胶，待发现后立即停止，而后进行局部的补注。

脚趾的静脉补注方法跟小腿的静脉补注方法略有不同。小腿的静脉补注需要把皮肤完全剥离之后，通过已灌注有乳胶的浅静脉追踪后进行的。因为小腿的脂肪比脚趾的脂肪厚，静脉也就会深一些，在皮肤的表面比较难看见，所以小腿上的皮肤需要剥离干净。而脚趾的脂肪较薄，易通过皮肤观察到静脉的灌注效果，也可以通过观察趾尖的颜色来判断灌注效果，所以脚趾的皮肤是不需要提前剥离。首先在趾背上往远端观察浅静脉的灌注效果，在没有蓝色乳胶痕迹的地方用记号笔做一记号，再把趾背上的皮肤剥离，等皮肤剥离到记号笔标记的地方就停止，找到趾背静脉，沿着静脉追踪至空的静脉管道后立刻停止，而后进行局部补注。

如果补注时表面出现乳胶渗漏情况，需立刻停止，然后用20 mL 的注射器抽取已经稀释好的冰醋酸滴到渗漏处，使其立即凝固。表面凝固的乳胶需立刻清理，以免污染周围组织。

补注完成后，标本常温放置12 h 后可继续进行制作。