胫侧副韧带与内侧半月板的关系解剖研究及临床意义

陈帅，易陈鹏，王杰,宫大伟，6，焦峰，黄华扬，郑小飞，王海彬

1.广州市中西医结合医院（广州中医药大学附属广州中西医结合医院）,广州 510800;2.广州中医药大学,广州 510405;3.广州中医药大学第一附属医院骨科中心,广州 510405;4.中国人民解放军南部战区总医院骨科医院,广州 510010;5.暨南大学附属第一医院骨关节与运动医学中心,广州 510630;6.广州中医药大学国家重点中医骨伤实验室,广州 510405

胫侧副韧带（tibial collateral ligament,TCL）和内侧半月板（medial meniscus,MM）均是维持膝关节内侧稳定的重要解剖结构[1]。有文献报道，急性TCL 损伤约占膝关节韧带损伤的50%，且90%以上的TCL损伤合并膝关节MM、交叉韧带、软骨等损伤[2]。目前对膝TCL 和MM 各自的解剖特征已有深入研究，但对两者之间解剖关系的研究鲜有报道，尤其是TCL深层与MM 结合处的隐匿性损伤容易被忽视，从而给诊治带来困难[3,4]。为此，我们在成人尸体上对TCL及和MM 进行解剖学观察，旨在诠释两者的形态结构特点及解剖关系，为进一步提高临床诊断，特别是关节镜下治疗提供形态学基础。

1 材料与方法

1.1 材料及测量仪器

选用新鲜冰冻的成年尸体膝区标本15 个，自愿捐献的成人新鲜下肢截肢标本3 个（男性10，女性8；左膝11，右膝7，年龄21～45 岁，平均34.7 岁）。所选标本膝上和膝下各保留40 cm，均无膝关节处的外伤、感染等疾病。

钢塑尺（精度1.0 mm，测量范围0～150 mm，苏州乐泰医疗科技有限公司）；电子游标卡尺（精度0.01mm,测量范围0～150 mm，苏州瑞硕精密仪器有限公司）。

1.2 方法

将18 个膝关节标本自前正中切口纵行切开，分离皮下组织及筋膜，暴露膝胫、腓侧副韧带。游离腓肠肌内、外侧头和股二头肌，分别将其拉向远侧，暴露关节囊，仔细分离侧副韧带、半月板、腘肌腱等。观察TCL 和MM 形态、位置以及与周围结构毗邻关系。

以TCL 和MM 的起止附丽点为中心，测量TCL的长度和宽度，电子游标卡尺测量MM 的前角、体部和后角的长度、宽度及厚度。以股骨内上髁和内侧关节线为解剖标志，分别测量TCL 股骨止点与股骨内上髁的距离及胫骨止点与关节线的距离。用量角器测量TCL 与MM、TCL 与后斜韧带(posterior oblique ligament,POL)的夹角。TCL 与MM 接触面积计算：TCL 宽度×MM 厚度。

1.3 统计学处理

所得结果用Image J 软件测量止点的相关参数、Excel软件进行统计学处理。计量数据采用()表示。

2 结果

2.1 TCL 的形态结构特点

TCL 分为浅、深两层。TCL 浅层(superficial tibial collateral ligament,sTCL) 为上窄下宽的“柳叶形”结构，起于内收肌结节前方，止于关节线下的胫骨嵴，其根据纤维的走向又可分前纵束、后上斜束和后下斜束。TCL 深层(deep tibial collateral ligament,dTCL)较sTCL 短，形似“三角形”，较厚，起自股骨内上髁下缘,止于胫骨平台内侧缘,是膝内侧关节囊的加厚部分,其在关节线处与MM 的外侧缘（红-红区）紧密相连，融为一体（图1A、1B）。

图1 TCL 与MM 解剖位置、形态特点及与周围关系A: sTCL 与POL 解剖位置及关系B: dTCL 与MM 解剖位置 C：MM 解剖位置1.髌骨2.内收肌结节3. 胫侧副韧带浅层（sTCL) 4.后斜韧带（POL）5.半膜肌6.胫骨平台内侧7.股骨内侧髁8.胫侧副韧带深层(dTCL）9a.内侧半月板前角9b.内侧半月板体部9c.内侧半月板后角10. 胫侧副韧带深层及关节囊组织11.外侧半月板∠α.sTCL 与POL 夹角Fig.1 The anatomical position,morphological characteristics and the relationship between TCL and MMA: Anatomical location and relationship of sTCL and POL; B: Anatomical location of dTCL and MM; C: Anatomical location of MM; 1,patellar; 2,adductor tubercle; 3,sTCL; 4,POL; 5,semimembranosus; 6,medial tibial plateau; 7,medial femoral condyle; 8,dTCL; 9a,anterior horn of medial meniscus; 9b, body part of medial meniscus; 9c,posterior horn of medial meniscus; 10,deep tibial collateral ligament and articular capsule tissue; 11,lateral meniscus；∠α,angle between sTCL and POL

2.2 MM 的形态结构特点

MM 呈C 形，上凹下平，内薄外厚，分前角、体部和后角，后角大于前角。dTCL 在POL 和前内侧包膜之间与MM 体部和后角的外侧缘形成宽而牢固的连接，其与关节囊一起维系MM 在膝关节屈伸运动时保持稳定（图1C）。

2.3 TCL与MM的测量结果

sTCL 起始于内收肌结节前方（6.76±0.58）mm 处，止于关节线下（61.05±0.61）mm 的胫骨嵴，其纤维束呈上窄下宽的“柳叶形”，其中后上斜束和后下斜束与POL 密切相连。dTCL 起于股骨内上髁下缘（1.57±0.43）mm,止于胫骨平台内侧缘（1.24±0.36）mm,其纤维束呈上窄下宽的“三角形”，属于膝内侧关节囊的加厚部分,其在关节线处与MM 体部后角的外侧缘融合一起，两者接触面积（36.39±4.45）mm²（图1A，1B）。其他测量结果见表1，表2。

表1 TCL 的测量结果(，mm)Tab.1 The measurement results of tibial collateral ligament（Mean±SD,mm）

表1 TCL 的测量结果(，mm)Tab.1 The measurement results of tibial collateral ligament（Mean±SD,mm）

表2 MM 的测量结果(，mm)Tab.2 The measurement results of medial meniscus（Mean±SD,mm）

表2 MM 的测量结果(，mm)Tab.2 The measurement results of medial meniscus（Mean±SD,mm）

2.4 TCL 与MM 及周围毗邻结构关系

2.4.1 TCL 与MM 关系 dTCL 起自股骨内上髁下缘,止于胫骨平台内侧缘,是膝内侧关节囊的加厚部分,在关节线处与关节囊融合，且与MM 紧密相连，两者垂线约呈90°夹角。（图1A,1B）。从核磁共振影像学和关节镜直观图片观察也验证了dTCL 与MM 紧密结合在一起（图2A,2B,2C）。

图2 关节镜下TCL 与MM 的位置及左右膝关节核磁共振冠状位TCL 与MM 的位置A:关节镜下TCL 与MM 的位置 B:左膝核磁共振冠状位TCL 与MM 的位置 C:右膝核磁共振冠状位TCL 与MM 的位置 1.股骨内侧髁2. 内侧半月板3.内侧胫骨平台4a.胫侧副韧带浅层4b.胫侧副韧带深层5.内侧半月板“浮动征”6.外侧胫骨平台7.外侧半月板8.股骨外侧髁Fig.2 Position of TCL and MM under arthroscopy and coronal MRI of the left and right knee jointA: position of TCL and MM under arthroscopy; B: coronal MRI of TMC and MM in left knee joint; C: coronal MRI of TCL and MM in right knee joint; 1, medial femoral condyle; 2,medial meniscus; 3,medial tibial plateau; 4a, superficial tibial collateral ligament; 4b,deep tibial collateral ligament; 5, "floating sign" of medial meniscus; 6, lateral tibial plateau; 7, lateral meniscus; 8, lateral femoral condyle

2.4.2 TCL与POL关系sTCL第2层和第3层连接处的组织形成膝关节后内侧韧带结构，其中包括POL，此韧带也是内侧膝关节重要的稳定结构，两者约呈30°夹角（图1A,1B）。

3 讨论

3.1 TCL 的解剖学特点

TCL 是膝关节内侧的重要稳定结构，其主要是抵抗膝外翻运动，对胫骨前移、膝内外旋运动也有限制作用[5]。早在1979年Warren等[6]解剖发现膝关节内侧由浅至深分为3 层：第1 层为皮下组织和深筋膜，第2层为TCL 浅层(sTCL)及其周围结构,第3 层为TCL 深层(dTCL)和关节囊部分。

本研究观察到TCL 分为浅、深2 层，sTCL 为上窄下宽的“柳叶形”结构，起于内收肌结节前方约2mm处，止于关节线下5～7 cm 的胫骨嵴；dTCL 是关节囊增厚部分，起自股骨内上髁下缘，止于胫骨平台内侧缘，与MM 体部和部分后角的前缘紧密相连。本研究分别对sTCL 和dTCL 的长和宽进行测量，结果显示sTCL 平均长度为(97.50±1.48)mm，平均起、止点宽度为(8.55±0.57) mm 和(8.74±0.58) mm；dTCL 平均长度为(26.68±1.27) mm，平均起、止点宽度为(8.09±0.48)mm 和(8.27±0.43) mm；该结果显示sTCL 的长度约是dTCL 的3 倍，具有重要临床意义，与邵嘉艺等[7]研究sTCL 解剖学及有限元分析结果大体一致。

Rosvold等[8]发现ACL 损伤后TCL 的前后负荷增加，并得出结论TCL 是ACL 损伤后维系膝关节稳定的重要结构。Ren等[9]通过建立三维有限元模型，测出伸位时sTCL 抵抗膝外翻、内外旋及胫骨前移所承受的最大应力分别为48.63、16.08、17.23 和16.08 MPa。

3.2 MM 的解剖学特点

半月板是覆盖于胫骨平台的两块纤维软骨，其中MM 呈C 形，其又分为前角、体部和后角3 部分，后角大于前角，上为凹面，下为平面，外围较厚，中心较薄。本研究解剖发现MM 前角的外弧长度、宽度及厚度均不及体部和后角，体部的外弧最长，后角的宽度和厚度最大。大量解剖学和生物力学研究证明MM亦是膝关节内侧重要的稳定结构，其覆盖内侧平台50%～60%的面积，联合胫骨关节面共同稳定膝关节[10]。

现研究证明成人半月板是一个少血管的结构，其血液供应来自腘动脉的分支-膝内外侧动脉，只有周围10%～30%接受直接血液供应，以血供的情况将半月板分为3 个不同区域：外周血管带（红-红区），中间血管带（红-白区），中央无血管带（白-白区）[11]。

此外，MM 还具有缓冲、减少摩擦、二次稳定、本体感受和润滑等作用。有学者发现，膝关节完全伸展时股骨与胫骨平台的主要接触在半月板前角上，屈曲时因股骨后移和胫骨内旋，接触力向后移至半月板后角[12]。Kennedy等[13]发现MM 的后角比前角更容易损伤，前内侧角和前外侧角所能承受的最大应力分别为655.5N 和652.8N，而后内侧角和后外侧角所能承受的最大应力分别为513.8 N 和509.0 N。

3.3 TCL 与MM 的关系及临床意义

TCL 损伤临床表现为膝关节内侧肿痛、关节不稳；合并MM 损伤时出现内侧关节间隙疼痛、绞索、伸膝迟滞等。Markes等[14]研究认为MM 的附着韧带包括冠状韧带和dTCL，两者都是关节囊增厚部分。DePhillipo等[15]解剖14 具尸体观察到dTCL 在MM 的中部形成一宽而牢固连接，位于POL 和前内侧包膜之间，可维持MM 在膝关节屈伸运动时保持相对不动。由于MM 更薄，中部受TCL 牵制活动度小，相对静止。故此，临床上TCL 和MM 联合损伤极为常见，再加上ACL 损伤，常称为膝关节损伤三联征[16]。Funchal等[17]观察到TCL 合并ACL 损伤患者在关节镜下可以看到MM 的整个后角，且在外展时其体部及后角呈明显的波动或折叠，这种征象称为“半月板浮动征”，他认为是TCL 与MM 同时损伤的重要体征（图2）。付昌马等[18]在关节镜下观察7例急性膝关节后内侧角损伤患者，其中5例出现MM 后角伴有松动、上浮，其判断是因MM 失去TCL 的束缚而松弛。

另外，有文献研究发现退变或先天发育等因素导致膝关节内侧间室狭窄，关节镜下对发生在该部位的病损进行诊治时视野受限，操作困难，易发生漏诊，并造成医源性损伤。近年来，有学者采用针具对TCL胫骨止点进行松解(pie-crusting，PC)，以扩大内侧间室间隙[19]，取得良好疗效。本研究还发现膝内侧稳定的重要结构除了TCL 和MM，还应包含POL 及周围关节囊组织，与诸多研究相符合[20-22]。其中dTCL 与MM 的体部及后角紧密结合在一起，不可分割，结果测量两者平均有效接触长度为（8.12±0.44）mm，平均接触面积为（36.39±4.45）mm²，其可维系MM 在膝关节屈伸运动时保持稳定。本研究通过对膝内侧结构的形态学观察认为，在伴有膝内侧间室狭窄的关节镜手术中，除了部分松解TCL，还存在松解部分的POL和周围关节囊组织。值得肯定的是，PC 技术并不损伤局部稳定结构，是一种安全有效的手术方法。Polat等[23]认为PC 技术可使内侧关节间隙值最多增加2.45倍，为局部手术操作提供足够的空间。Laret-Garcia等[24]研究证明应用PC技术使内侧间室的平均距离增加1.9 mm，施加外翻力时可增加到2.9 mm，且穿刺点与大隐神经的平均距离为9.0 mm，不易发生神经损伤，并未出现TCL损伤引发的关节不稳等并发症。

本研究通过对TCL 和MM 的解剖学探究，阐明两者是膝内侧稳定的重要组成结构，从解剖角度深入了解其形态特点，为关节镜下TCL 与MM 损伤的诊治及解剖修复提供了理论依据及新的治疗理念。