“泳裤供区”理念下探讨旋髂浅动脉穿支皮瓣修复四肢软组织缺损的临床应用

孙钰 ,杨利学 ,王官林 ,朱伟 ,仇永锋*,梁浩浩

1.陕西中医药大学附属医院，咸阳 712000；2.西安市红会医院，西安 710000

1972年，Jackson等[1]首次从解剖学角度将腹股沟皮瓣做出了明确阐述，并基于此提出了旋髂浅动脉（superficial circumflex iliac artery，SCIA）腹股沟皮瓣。而后1973年我国学者杨东岳[2]与美国学者Taylor、Danial[3]等同期先后在临床中成功实施腹股沟皮瓣移植术。1989年Koshima等[4]首次提出穿支皮瓣概念，并据此于2004 率先报道了旋髂浅动脉穿支皮瓣（SCIP）成功修复下肢皮肤软组织缺损的案例[5]。然而随着临床应用的不断深入，该型皮瓣因血管口径细小、血管蒂短且变异较大等缺陷逐渐被其他类型皮瓣所替代。近年来，由于我国显微外科技术的飞速发展与术前辅助检查的不断完善，穿支皮瓣的应用原则已逐渐转变为供区外形与功能重建上[6]。由此“泳裤供区”理念下的SCIP 重新焕发生机。本文回顾性分析我院自2019年9月至2020年6月创伤二科运用“泳裤供区”理念设计游离SCIP 修复四肢软组织缺损患者38例，术后效果较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例四肢软组织缺损患者，男26例、女12例，年龄21～69 岁，平均47.3 岁。致伤原因：交通事故伤11例、重物砸伤9例、机器绞伤7例、糖尿病足9例、骨折术后不愈合2例。软组织缺损部位：手部缺损17例，足部缺损21例。软组织缺损范围：1.3 cm×1.7 cm～12 cm×8 cm。皮瓣切取面积：1.6 cm×2.1 cm～15 cm×11 cm。

1.2 手术方式

1.2.1 受区处理 手术采用全麻、硬膜外麻醉或臂丛麻醉方式进行。根据患者自身状况结合创面污染程度研判。若创面轻度污染或患者耐受手术者，Ⅰ期行清创皮瓣移植修复术。若合并创面损伤较重伴重度污染或自身状况较差的患者，Ⅰ期彻底清创，修剪皮缘及失活组织，伴有不稳定骨折、关节脱位时用克氏针妥善固定，伴有肌腱、神经、血管损伤时用显微外科方法修复损伤部位。后创面VSD 敷料覆盖，Ⅱ期行皮瓣移植修复。

1.2.2 供区处理 术前于腹股沟韧带中点下方2.5 cm处扪及股动脉搏动点，通过此点做髂前上棘与耻骨结节连线的平行线，以该线作为目标皮瓣的轴线，进行皮瓣设计。若需延长血管蒂部长度时，可沿该轴线将皮瓣向后外侧设计，但应避免后侧超腋中线。术中在腹股沟区采取较简单且安全的逆行切取方式，先沿皮瓣外侧设计线切开皮肤皮下组织，于Camper 筋膜层细致分离旋髂浅静脉（superficial circumflex iliac Vain，SCIV)，后依照术前多普勒超声血流仪定位情况在SCIV 周围的深层即Scarper 筋膜与Camper 筋膜层之间探查SCIA 浅支，成功探查后将其细致游离至SCIA的始发动脉。而在进行游离时腹股沟淋巴结可作为解剖标志，其恒定于SCIA 浅层，内侧为SCIA 浅支深筋膜穿出点。在深筋膜层向近端游离SCIA 浅支过程中，一般会发现SCIA 深支。探查见SCIA 深支后分别向近、远端游离。若未发现SCIA 深支，则应切开髂前上棘远端的深筋膜层，寻找SCIA 深支的穿支血管，后逆性游离SCIA 深支。股外侧皮神经可作为寻找SCIA 深支的解剖标志，其走行方向垂直于SCIA 深支。待SCIA 浅支、深支均游离至源动脉后，标记该源动脉、辨别是否共干、明确深、浅支与股外侧皮神经的位置关系。切开皮瓣，将皮瓣于深筋膜浅层完全游离至仅与身体以蒂相连，观察血运情况，血运良好后切断并结扎，供区直接拉拢缝合。本文38例患者，携带SCIA 浅支皮瓣移植21例、携带SCIA 深支皮瓣移植17例。

1.2.3 皮瓣移植 皮瓣移植入受区后，依据皮瓣血管与受区血管口径，若口径匹配则端端吻合血管，若不匹配则行侧端吻合或移植一段静脉行变径吻合。上述所有病例中1例行变径吻合，血管搭配“1 动2 静”。见图1。

图1 移植一段静脉行“1 动2 静”变径吻合Fig.1 Transplantation of a section of venous line "one artery,two veins" diameter anastomosis

1.3 术后处理

术后常规给予抗感染、抗凝、抗痉挛、保温治疗，同时中立位石膏固定、卧床制动、抬高患肢，密观皮瓣处的血液供应情况。摆放肢体时应注意避免压迫穿支血管蒂部，影响皮瓣血供。术后2 周左右拆线，并针对性的指导患者功能锻炼。

1.4 随访

38例皮瓣均得到有效随访8～14 个月，平均10.4月。随访以定期门诊复查方式进行22例，电话追踪方式9例，家庭访视方式7例。随访内容包括受区皮瓣的外观、色泽、感觉、质地，供区瘢痕情况等。

2 结果

本组38例患者中，所有皮瓣均顺利成活；2例皮瓣术后出现血管危象，1例给予活血解痉等处理后顺利成活，1例抬高患肢后自行缓解；余皮瓣血液循环良好。受区外形与功能恢复满意，供区仅留存线状瘢痕。

典型病例

病例1

患者男，46 岁，因工厂机器绞伤至右手拇指近节软组织缺损2 h 入院，检查：创面中度污染，手背侧皮肤呈片状撕裂，骨质、肌腱及肌肉外露。急诊在臂丛麻醉下＋硬膜外麻醉行“清创、游离皮瓣修复术”，术前完善相关检查，术中清创探查见创面软组织缺损面积（10 cm×7 cm)，设计左侧游离SCIP 修复（12 cm×10 cm）。供区直接缝合，术程顺利，皮瓣顺利成活，术后8月门诊随访，皮瓣外形满意、活动尚可、质地菲薄。具体见图2。

图2 右拇指术前、术中、术后外观A-B：术前创面外观C：术中设计SCIP 皮瓣D：术中切取皮瓣E：术后供区图F：术后受区图G-I：术后8月门诊随访图Fig.2 Preoperative,intraoperative and postoperative appearance of the right thumbA-B: Preoperative wound appearance; C: Intraoperative design of SCIP flap; D: Intraoperative incision flap; E: Image of postoperative donor area; F: Image of postoperative recipient area; G-I: Image of postoperative 8 months outpatient follow-up

病例2

患者女，61 岁，因车祸致手背、腕掌侧皮肤软组织缺损3h 入院，检查：创面重度污染，手背、腕掌侧皮肤撕脱伤伴骨质，肌腱及肌肉外露。入院完善相关检查后于全麻下行“清创、游离SCIA 分叶皮瓣修复术”术中彻底清创，修剪皮缘及失活组织，设计左侧游离SCIA 分叶皮瓣修复。供区直接拉拢缝合，术后10月门诊随访，皮瓣外形满意、活动尚可、质地菲薄。具体见图3。

图3 右手腕背部软组织缺损术前、术中、术后图A：术前设计SCIP 皮瓣B-D：术中创面及皮瓣图E-F：术后1 周图G-I：术后6月门诊复查图Fig.3 Preoperative,intraoperative and postoperative images of soft tissue defect in the back of right wristA: Preoperative design of SCIP flap; B-D: Intraoperative wound and flap image; E-F: Image 1 week after operation; G-I:outpatient review image 6 month after operation

3 讨论

3.1 四肢创面皮瓣修复选择与“泳裤供区”理念的提出

对于四肢创面伴深部软组织缺损，临床主流修复术式有两种：一种为近端带蒂皮瓣修复，另一种为远端游离皮瓣修复[7]。其中近端带蒂皮瓣主要包括：胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、外踝上皮瓣、胫前动脉穿支皮瓣、腓肠神经营养皮瓣等。该型皮瓣具备：供受区质地相近、操作简单、切取方便等诸多优势，广泛应用于临床中。该皮瓣的缺陷体现在：受区皮瓣蒂部较为臃肿，存在二次手术可能性，且常因蒂部处理不当，易导致皮瓣缺血肿胀坏死[8]。常用的游离皮瓣有：游离胸背动脉穿支皮瓣、游离股前外侧皮瓣、游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣等，该型皮瓣的穿支血管一般恒定于中央，较少发生远端坏死情况，但亦存在供区皮下脂肪较厚，移植后受区较为臃肿，遗留二次手术整形或修薄等弊端[9]。而我们采用的SCIP修复四肢部创面，因其位于腹股沟区，相较于腹壁下及大腿部，拥有更加菲薄的脂肪组织，较好的规避了受区臃肿的不足，同时多数供区可直接拉拢缝合，避免了二次植皮，且供区部位较隐蔽易被患者接受。

随着显微外科技术的飞速发展与患者外观满意度的逐渐提高，皮瓣的供区选择原则已从“宜带蒂勿游离、宜近勿远、宜简勿繁”逐步转变为“供区损伤小、受区复建好”的移植原则[10,11]。而腹股沟区相对于其他部位较为隐蔽，修复后穿着泳裤即可完全覆盖供区瘢痕，“泳裤供区”理念由此提出[12]。如上所述，在创面修复过程中，虽不必亦不可能仅选择“泳裤供区”，然而对于每个创伤外科医生而言，尽可能降低供区损伤程度，复建受区功能外形，追求“泳裤供区”理念，是我们努力达到的共同目标。

3.2 SCIA 的解剖学认知

1970年以前，众多学者对腹股沟区皮瓣血供仍没有清晰的认知，1972年Jackson 等人[1]在研读大量资料后提出：SCIA 可能保障了其血流灌注区的皮瓣存活，并于同年发表了腹股沟区皮瓣的解剖学研究，首次应用影像解剖结合解剖学解剖的方式深入观察SCIA 的走行方式，结果发现：SCIA 总是恒定存在，其发出点大多为股浅动脉，少数发出点为腹壁浅血管分支，这些发现至今仍有重要参考价值。此后虽然众多学者的研究从多角度加深了SCIA 的解剖学认知，但大多研究仅支持或验证了经典解剖学观点，而缺乏更加深入探讨。如Pendeato等[13]发现：SCIA 的血供优势区为髂前上棘外下方纵行类椭圆区，该发现即为SCIA 优势灌注区的体现，然而其并未得到学术界广泛认同，且作者亦未对该区进行深入研究。往后虽有学者提出过SCIA 存在穿支，但未有重大进展[14，15]。至2010年，Scinna[16]发表了第一篇SCIA 穿支的研究，同时亦是首个从解剖角度针对SCIP 的研究。该研究最大的意义在于论证了SCIP 的安全灌注范围，然而却缺乏SCIP 分布规律等问题的深入探讨。2012年曾昂等人[17]率先对SCIA 穿支分布规律作了研究发现：SCIA浅支并不恒定，其主干主要通过深支延续，且主干路径位于髂前上棘外下方，并不直接抵达髂前上棘，同时该研究首次明确了SCIA 穿支分布具备一定范围，提出：SCIA 深支在缝匠肌外、中、内缘均可发出，并标记了SCIA 穿支发出的点的密集区。该发现既丰富了SCIA 穿支理论亦有助于临床SCIP 的设计。

3.3 该皮瓣切取技巧与注意事项

关于SCIP 的切取技巧：（1）我们采取逆性切取的方式，该种方式能够有效减少供区破坏，符合皮瓣切取原则。（2）向近心端分离寻找穿支血管时应锐性分离，避免钝性牵拉导致穿支血管损伤或痉挛，降低皮瓣成活率。（3）SCIA 浅支发出点多位于腹股沟韧带中点附近，而深支传出点则在髂前上棘内侧2cm 左右，在对该区域进行解剖时应仔细辨认。（4）注意对每条穿支血管的保护，虽然有研究已经证实无论SCIA 穿支浅支亦或是深支均能单独有效供应大面积腹股沟区皮瓣，但多数学者仍建议妥善处理并保护每条穿支血管[18]。（5）完全游离皮瓣后血管夹夹闭部分穿支血管，判断皮瓣血运正常后，离断其他穿支。若术中保留SCIA 穿支浅支，则切取应在Scarper 筋膜浅层进行，若浅支存在明显解剖变异或发育不良则切取应转向深筋膜层。（6）在皮瓣携带SCIA 穿支深、浅支问题上，术者应首先考虑明显解剖变异或发育不良等情况酌情选择，同时也应关注受区创面状况，浅支适用于受区创面组织缺损较菲薄，而缺损部位组织较厚时考虑携带深支移植。血管蒂长短状况亦应纳入考虑范畴，与SCIA 浅支相比SCIA 深支因其相对靠外，血管蒂部较长。若深支血管蒂部仍无法满足移植要求，可将血管蒂周围皮瓣去表皮化，并深植受区内。（7）皮瓣移植入受区后，依据皮瓣血管与受区血管口径，若口径匹配则端端吻合血管，若不匹配则行侧端吻合或移植一段静脉行变径吻合。

3.4 术式优缺点

优点：（1）SCIA 穿支穿出点较恒定，且走行表浅，主干血管相对易解剖游离，同时皮瓣内存在可替代或备用知名动脉，较其他修复方式，具备方法简单、操作方便、手术时间短、安全可靠、皮瓣成活率高等优势。（2）本皮瓣供、受区质地接近，且位于腹股沟区，较为隐匿，切取皮瓣后供区可直接缝合，术后供区仅存线性瘢痕。易被患者及家属接受，也符合我们所追求的“泳裤供区”理念。（3）皮瓣中旋髂浅静脉位置较恒定可供吻合，以利于皮瓣静脉回流，减少血管危象发生率。

缺点：（1）SCIA 穿支发出点可能存在少数变异，同时相对于受区动脉口径，皮瓣动脉口径较小，有时需行侧端吻合或变径吻合，对显微外科操作技术要求较高。（2）由于神经末梢在皮瓣内较分散，皮瓣移植后的感觉重建与神经接合可能受影响。

综上，基于“泳裤供区”理念，我们运用SCIP 修复四肢皮肤软组织缺损，在综合移植后受区功能与外形后，亦兼顾了供区位置与美观，基本符合皮瓣移植原则与发展趋势，同时由于显微外科技术的不断提升搭配较为丰富的术前检查手段极大提高了皮瓣移植后的成活率，具备较高的可靠性与较好的临床疗效，为四肢皮肤软组织缺损修复中较理想的方式，值得临床进一步推广应用。