Solitaire 支架取栓术治疗前循环大动脉急性闭塞性脑梗死的疗效观察

朱敏真 温样春 陈长兵

急性脑梗死通常情况下起病较急,发展速度较快,而且致残率、致死率较高,严重危害了人们的身体健康和生命安全。采取神经血管介入治疗急性脑梗死是有效手段,在过去的一段时间里,采用最多的便是经静脉或动脉溶栓治疗术,但是这种方法存在时间窗短、血管开通率不高且并发症较多的情况,因此还需要继续研究和探索更加有效的治疗方法。最近几年以来,机械取栓术得到了广泛的应用,通常都是以Merci、Penumbra、TREVO、Solitaire 等为取栓装置主要机械,这种方法相较于传统的溶栓治疗具备更多的优势,在很大程度上弥补了其存在的不足［1,2］,从当前来看,Solitaire 支架取栓是一种十分安全、有效、经济、快速的手段［3,4］。对此,本科室选择于2017 年6 月～2019 年6 月收治的120 例前循环大动脉急性闭塞性脑梗死患者为对象展开相关研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本科室于2017 年6 月～2019 年6 月收治的120 例前循环大动脉急性闭塞性脑梗死患者的临床资料。其中男86 例、女34 例,年龄45～75 岁,平均年龄(63.3±11.2)岁。临床症状主要表现为：失语、意识障碍、偏瘫、眼球凝视等。其中22 例患者为颈内动脉闭塞,98 例患者为大脑中动脉M1 段闭塞。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①发病6 h 内；②年龄18～80 岁；③无早期大面积脑梗死影像表现；④无其他颅内疾病；⑤行全脑血管造影术后被诊断为急性前循环脑动脉闭塞的患者；⑥凝血检查显示无出血倾向；⑦无严重的呼吸、循环等系统障碍；⑧神经功能损害时间＞1 h,且较为严重；⑨患者积家属均知情同意,自愿参与,且签署相关知情同意书。排除标准：①年龄＜18 岁或＞80 岁；②存在颅内出血的既往病史；③近期发生过头颅外伤问题；④近14 d 内接受过临床手术；⑤近7 d 内接受过动脉穿刺；⑥身体存在活动性出血部位；⑦患者存在心、肝、肾等疾病；⑧存在介入手术禁忌证；⑨手术过程中出现脑血管痉挛；⑩手术过程中经解剖发现颅内结构异常。

1.3方法 患者在入院之后均接受CT 检查,确认无脑出血现象,然后实施全脑数字减影血管造影(DSA)检查,快速确定血管闭塞部位,同时做好侧支代偿情况的评估。在患者病侧颈内动脉置入8F Guiding,如果在溶栓时间窗内,可行超选溶栓；如注射80 万U 尿激酶或接近溶栓时间窗仍无效,则要实施机械取栓术。过程中,利用微导管通过血管堵塞部位,伸入到血栓远端,然后置入Solitaire 支架,并将其展开,待到血管内血流恢复,保持这一状态5 min。然后利用持续负压吸引,慢慢撤回微导管和支架,之后做好导管抽吸处理,确保将脱落的血栓碎片完全吸出,如果不能一次直接取出,则需要进行重复操作,重复次数通常控制在3 次以内。手术完成后,再次开展造影检查,评估患者血管再通率,过程中采用TICI (0～3 级)分级进行评估。术后3 d 内对患者展开头部CT 平扫及CTA 灌注成像检查。应用NIHSS 评分评估患者术前和出院情况,应用Rankin 评分评估患者术后14 d、3 个月具体情况。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

手术完成后,患者血管再通114 例(95.0%)；死亡6 例(5.0%),其中大脑半球大面积梗死4 例,急性肺栓塞2例。患者中TICI 3级67例(55.8%),2级42例(35.0%),1级11例(9.2%)。术后14d,120例患者的mRS及NIHSS评分均低于术前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后3 个月,120 例患者的mRS 评分低于术后14 d,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后3 个月,120 例患者预后良好率(mRS≤2 分)为50.0%(60/120),其中mRS评分0 分29 例,1 分25 例,2 分6 例,3 分30 例,4 分14 例,5 分10 例,6 分6 例。颈内动脉闭塞与大脑中动脉闭塞患者术后TICI 分级、术前mRS 评分、术后14 d mRS 评分、术前NIHSS 评分、术后14 d NIHSS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；大脑中动脉闭塞患者术后3 个月mRS 评分、死亡率均低于颈内动脉闭塞患者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。不同部位Solitaire 支架取栓结果见图1。

图1 不同部位Solitaire 支架取栓

表1 Solitaire AB 支架取栓术治疗前后相关指标比较［ ,n(%)］

表1 Solitaire AB 支架取栓术治疗前后相关指标比较［ ,n(%)］

注：与术前比较,aP＜0.05；与术后14 d 比较,bP＜0.05；与颈内动脉比较,cP＜0.05

3 讨论

对于急性脑梗死患者来说,行Solitaire 支架取栓术可以获得良好的治疗效果,不仅血管再通率较高,而且并发症几率较低,在完成治疗3 个月后患者可以得到良好的恢复,其神经功能恢复理想［5-8］。本次研究获得了良好的治疗效果,现总结经验如下。

在治疗急性脑梗死患者的过程中,从发病到血管再通的时间在很大程度上影响着患者的预后［7］。当前,临床治疗中在此方面予以了高度重视,进行了各种研究,目的是有效延长治疗时间窗［9-12］。在本组研究过程中,其中1 例患者发病己＞8 h,但经CT 检查却并未见大面积低密度改变,经造影检查后发现左侧大脑中动脉存在重度狭窄问题,行尿激酶溶栓过后开始闭塞,遂改为机械取栓治疗,待血管完全再通后病愈出院。在这一过程中,如果过分受到时间窗限制而未行DSA 检查,便会导致患者生命受到威胁［13］。同时需要注意的是,存在栓子脱落风险的患者,在获得患者和家属同意后要立即行机械取栓,以此争取最佳治疗时间。

在本次研究过程中,相较于大脑中动脉闭塞患者来说,颈内动脉闭塞患者的预后较差。主要原因是患者由于颈内动脉闭塞导致脑缺血体积较大,如无良好代偿,便会造成严重的脑细胞死亡问题。而且颈内动脉闭塞患者通常血管条件较差,血栓较长,且多数存在血管粥样硬化问题,在行机械取栓的过程中很容易出现栓子碎屑脱落的问题,导致血管远端阻塞。且该类患者所取得血栓形态多为散在凝血块混合纤维组织,与内膜损伤存在一定的关系［12］,导致远期预后较差。

脑梗死患者的治疗较为急迫,需要建立良好的医疗救治平台,但是这一过程必须要认识到取栓治疗的技术门槛。治疗者必须要保证具备扎实的理论知识和娴熟的操作技术以及丰富的操作经验,这样才能够在一定的时间内完成神经介入［14-16］。与此同时,也要注意一些取栓细节上的操作,具体如下：①在实施诊断性造影的过程中,要注意患者双侧颈内动脉狭窄程度和斑块情况,禁止出现盲目推送导管问题,以免血管内部板块脱落加重梗死程度；②在实施诊断性造影的过程中,需要观察患者的临床表现,对于存在可疑问题的部位,要优先治疗,以此缩短时间窗,治疗结束后对逐一再次进行造影检查,排除病变问题。对于颈内动脉闭塞患者来说,一旦明确病变具体情况,必须要要对侧颈内动脉及椎动脉进行造影检查,以明确代偿情况,如代偿良好且NIHSS 评分较低,则有可能为血管慢性闭塞患者,对于这类患者的治疗避免过于积极的开通血管,否则会起到相反的效果；③在伸入导管的过程中要控制好速度、长度和位置,尽可能的避免拖行血栓,这样可以减少其脱落的几率,从而降低风险；④控制好支架直径参数。脑梗死患者的血栓多位于颈内动脉至大脑中动脉M2 段之间,血管直径大概为2～6 mm 左右,对于M1 段以远的血管,支架的直径需要控制在4 mm 左右,而近侧的血管,则要将支架直径控制在 6 mm 左右；⑤在血栓拖行过程中,要注意严格做好导管内血液的回抽导引工作,避免出现栓子脱落问题。控制好回抽动作,拉栓动作停止后回抽动作不能随即停止,避免栓子停留在Y 阀中。所以在回抽完毕拉出支架后,需要立即取下Y 阀,然后吸除Y 阀和导管中的残余血液和血栓碎屑；⑥上述操作无误后,再次展开造影检查,如果大部分情况良好,但仍存在少数狭窄问题,则可给予尿激酶(20～30)万U,并再次造影；如问题依旧没能缓解,则予以球囊扩张或放置支架［17-20］。

综上所述,对于前循环大动脉急性闭塞性脑梗死患者的治疗来说,Solitaire 支架取栓术有着安全、快速、高效的特点,不仅可以提高患者血管的复通率,而且可以使其获得良好的预后,具有临床推广价值。但该种治疗方法对于颈内动脉闭塞患者的治疗仍有不足,因此还需要进一步进行改进和提升。