冠状动脉粥样硬化性心脏病患者用药错误分析

沙圣蔚 李晓烨 叶岩荣 吕迁洲

（复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032）

在药物治疗过程中，用药错误（medication error,ME）主要包括处方错误、遗漏错误、剂量错误和给药途径错误等，这些ME不仅会影响药物治疗结果，而且增加了总体治疗费用[1]。ME发生的最常见因素与管理、人员、技术、设施密切有关，医院药师可利用自身专业药学知识可减少药害事件发生[2]。

目前心血管患者发生ME或潜在不良反应的可能性很大，其主要原因是由于这类患者年龄大、肝肾功能减退、合并多种疾病以及应用药物种类较多[3]。冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率较高，无论一级或者二级预防，药物治疗都发挥着重要的作用，因此ME和不良反应在冠心病治疗期间较为常见[4]。本研究通过回顾性方法分析我院冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者治疗过程中ME，为临床合理使用心血管药物治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法选取2020年1月—2021年1月期间于我院心内科因冠状动脉粥样硬化性心脏病就诊的住院患者，以分析治疗过程中的不合理处方。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准，即在冠状动脉固有严重狭窄的基础上，由于运动、情绪波动等心肌负荷增加的原因导致的一过性胸闷或胸痛。所有患者均由我院心内科收治，入院行冠脉造影，并根据术中显示的冠脉病变程度行经皮冠状动脉支架植入术或冠状动脉球囊扩张术等治疗。

排除标准：18岁以下患者；怀孕、围产期的妇女；因冠脉病变程度严重而行外壳冠状动脉旁路移植术的患者；在行冠脉造影术后无法确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。

1.3 方法

采取随机抽取、等距抽样的方式，每月从我院电子病例系统中抽取病例30份，时间跨度为12个月，共计360份病例。依据国家卫生健康委员会于2010年颁发的《医院处方点评管理规范》和药品使用说明书，对抽查医嘱进行点评。收集患者的信息主要包括：年龄、性别、临床诊断、合并症、肝肾功能［肾功能不全定义为肾小球滤过率＜60 mL/(min·1.73 m2)；肝功能不全定义为谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高至正常值3倍以上］、药品临床应用信息（包括通用名、药物使用剂量、剂型、给药频次以及用药时间）。

1.4 处方审核

应用Micromedex 2.0处方审核系统检查每一个处方中的药物-药物相互作用，并且参照药品说明书或者临床用药须知，以确定存在的不合理医嘱。不合理医嘱分为：药物选择不合理、给药剂量不合理、给药频次不合理、药物载体不合理、药物相互作用。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病合并症的发生率

依据冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者的人群特征共收集360份病历，其中男性294人，女性66人。年龄范围为26～90岁，平均年龄为（64.08±12.77）岁，60岁以上老年人居多，占65.83%。本院心血管疾病住院患者中以高血压最为多见，约占心血管所有疾病的65%，其次为糖尿病占40.56%，心力衰竭占35.56%，肾功能不全占13.61%，房颤占13.33%，高脂血症占6.11%，肝功能不全占1.67%等（表1）。

表1 合并疾病分布

2.2 不合理医嘱分类

360名住院患者中共检测到ME有38例，最常见占的ME为药物选择不合理15例，占39.48%，其次依次为：药物相互作用11例，占28.96%；药物载体不合理7例，占18.42%；给药剂量不合理3例，占7.89%；给药频次不合理2例，占5.26%（表2）。在360名住院患者处方中，总共开了35种药物，每位患者平均应用药物为7.2种。

表2 不合理医嘱分类

2.3 不合理医嘱数量和合并症、合并用药数量及年龄的相关性分析

整体上来看，不合理医嘱数量随合并症、合并用药数量及年龄的增加而增加（图1）。将三者分层，分别计算整体的趋势，均具有统计学意义（合并症数量：χ2＝56.71，P＜0.001；合并用药数量：χ2＝153.17，P＜0.001；年龄：χ2＝ 19.74，P＝0.001）。具体而言，当冠状动脉粥样硬化性心脏病患者合并症为3种时不合理医嘱的占比17.74%，≥4种合并症时不合理医嘱的占比55.00%（图1a）；当患者合并用药数量为10种时不合理医嘱的占比41.67%，≥11种时不合理医嘱占比88.46%（图1b）；从年龄上看，不合理医嘱主要发生于40岁以上人群，70～79岁及≥80岁不合理医嘱占比较高，分别为20.29%、21.74%（图1c）。

图1 不合理医嘱分布图

3 讨论

本次研究发现，被抽查点评的360份病历中，不合理医嘱随合并症及合并用药数量的增多而增长，当合并症≥4时医嘱不合理率达55%，服药品种≥11种时医嘱不合理率高达88.46%。其中，不合理医嘱还与年龄相关，当患者年龄≥60岁时不合理医嘱达48.64%，提示冠心病老年患者是ME发生率较高的群体。基于新西兰药物警戒数据库数据的研究结果显示，62.5%的ME发生于年龄≥65岁的老年患者[5]；中国临床安全用药监测网数据分析结果也显示，在收集到的8 421例次基于中国ME报告中，29.72%（2 503例次）发生于年龄≥65岁的老年患者[6]。

我院冠状动脉粥样硬化性心脏病患者以合并高血压最为多见，约占心血管所有疾病的65%，其次为糖尿病（40.56%）、心力衰竭（35.56%）、肾功能不全（13.61%）、房颤（13.33%）等，经统计合并症≥3种的，均为年龄≥60岁的患者。有研究发现，给药数量与患者年龄之间存在显著的相互关联，老年患者服用的药物越多其存在ME的几率就越高。这可能是由于老年患者伴有糖尿病、高血压病和高脂血症等并发症的几率更高[7]，此外，因老年患者肝肾功能减退，一些通过肝脏、肾脏代谢的药物通常都会造成药物相互作用或不良反应，更易发生有潜在危害的ME和导致不良事件的ME[8-9]。

通过对360份病历进行处方点评，发现ME为药物选择不合理15例，其次为药物相互作用11例，药物载体不合理7例，给药剂量不合理3例，给药频次不合理2例，其中1例患者硝苯地平控释片3次/d给药，而患者肾功能正常，考虑原因主要为临床对缓释片剂型不了解所导致，在所有不合理医嘱中药物选择不合理和药物相互作用占比较大。因此，药师应密切关注冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的用药管理，对医师的处方进行审核干预，对患者用药进行重整，以减少ME的发生率[10]。

本研究存在一定的局限性，首先研究设计属于回顾性分析研究，药师对用药医嘱没有进行实时干预，仅限于处方点评来发现ME，识别ME的过程基本上依赖于更主观的经验观察，如果能够通过事前干预的模式，会更好的观察到药物干预后得到的治疗效果，也更能够识别ME的一致性。其次，本研究由于样本量过小不能够充分发现更多的用药问题。

药师应该熟练掌握心血管药物治疗，更加积极地参与到冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的诊疗活动中，通过评估ME或不良反应医嘱，减少ME的发生，提高患者给药的安全性。