右卵巢静脉内平滑肌瘤超声造影表现1例

朱兆领，黄蓉，武海英，刘冰冰，张小林，王睿丽*，袁建军

1.河南省人民医院超声科，河南 郑州 450003；2.河南省人民医院产科，河南 郑州 450003；*通信作者 王睿丽wrlssy@163.com

1 病例简介

女，29岁，主诉：产后2 d出现右下腹痛。6个月前行体外受精-胚胎移植术，孕26+2周因宫颈功能不全阴道分娩。体格检查：右下腹压痛，无反跳痛。常规超声（图1A～C）结合超声造影（图1D～F）提示右侧附件区及右侧卵巢静脉走行区实性占位性病变，考虑右侧卵巢静脉内平滑肌瘤。增强CT（图1G～H）提示：考虑静脉内平滑肌瘤，累及下腔静脉。行右侧附件区及右侧卵巢静脉肿瘤切除术，术中见右侧卵巢静脉内长条形质软结节，部分盘曲成团，术后病理（图1I）示肿块符合平滑肌瘤。

图1 女，29岁，右侧卵巢静脉内平滑肌瘤。常规超声检查示右侧卵巢体积增大，右侧附件区可见一长管状低回声，边界清晰，周边可见管壁样结构，内部回声不均匀，自右侧卵巢后下方向上走行（箭，A）；于下腔静脉右侧、沿右卵巢静脉走行区向上延伸，至右肾水平直接与下腔静脉相连，并略向下腔静脉内延续（箭，B）；彩色多普勒血流显像示低回声内可见丰富纡曲蜿蜒血流信号，录及动脉血流频谱，阻力指数0.56～0.74（C）；超声造影检查（2.4 ml，肘静脉团注）示增强早期低回声呈同步增强（箭，D），内部先增强（箭，E），达峰期内部呈不均匀、蚯蚓状低增强，边缘呈细线状不均匀低增强，并可见微泡由边缘向内部流动，低回声周边血管壁呈均匀高增强，低回声边缘的细线状低增强与血管壁高增强呈平行的“终止符”样（箭，F）；增强CT示右肾静脉下方、右侧卵巢静脉走行区可见条状软组织密度影，增强呈轻度强化（箭，G），下腔静脉右肾静脉以下水平可见充盈缺损（箭，H）；术后病理（HE，×200）示肿块符合脉管内平滑肌瘤（I）。RO：右侧卵巢；RK：右肾；IVC：下腔静脉；UT：子宫

2 讨论

静脉内平滑肌瘤（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一种罕见的、特殊类型的子宫肌瘤，病理学表现为良性，但具有侵袭性生物学行为，发病原因尚不明确，研究表明IVL与患者体内高雌激素水平相关，多发生于绝经前女性，多数有生育史及子宫肌瘤病史[1]。本例患者发病年龄及病史与IVL临床特点不相符，患者为产后发现IVL，且为体外受精-胚胎移植受孕，考虑其发病可能与孕前促排卵治疗及孕期高雌激素刺激有关。关于IVL的组织学起源机制目前有两种观点[2]，一种观点认为肿瘤起源于子宫平滑肌瘤向周围血管内侵袭性生长所致，另一种观点认为肿瘤起源于血管壁本身的平滑肌组织。本例患者未见子宫肌瘤，肿块位于右侧卵巢静脉内，与子宫壁无明显关系，且术中发现肿瘤不易牵出，因此考虑IVL起源于右卵巢静脉可能性大，支持第二种观点。

早期发现和正确诊断IVL对手术方式的选择及患者预后尤为重要，但由于IVL本身多无特异性临床表现，且因常并发子宫肌瘤易被忽略[3]，多在肿瘤蔓延至下腔静脉甚至右心房后才被发现[4]。超声检查是妇科疾病的首选检查方式，提高对IVL的超声声像图认识有利于早期发现病灶。本例IVL位于盆腔生殖静脉内，表现为附件区长管状或蚯蚓状低回声，部分纡曲成团，彩色多普勒血流显像可在其内录及丰富纡曲蜿蜒动脉血流信号，与文献报道一致[4-5]；超声检查时需注意对该现象的观察，可提高早期IVL的检出率，但常因盆腔静脉位置较深、彩色多普勒敏感性有限，无法显示病灶内血流。超声造影可清晰显示微小血管和组织血流灌注，因此可弥补常规超声检查的不足，且IVL有其特征性表现，即增强早期与子宫肌层同步增强，早于周边血管壁，达峰期内部呈不均匀、蚯蚓状低增强，病灶边缘与血管壁呈“终止符”样，与文献报道一致[6]。因此，结合超声造影增强时间、增强水平及增强形态可与常见子宫肌瘤及盆腔内其他疾病相鉴别。另外，孕产妇处于生理性高凝状态，易发生静脉血栓，需与IVL相鉴别。静脉血栓内无血流信号显示，造影时无造影剂灌注，与IVL不同，可借此鉴别。

早期IVL不易诊断，详细扫查盆腔内发现长管状、蚯蚓状低回声时，应警惕本病的可能，结合其特征性超声造影表现，能够提高对IVL的认识和诊断准确率，对IVL的早期干预和预后具有重要临床指导意义。