超声造影时间-强度曲线分析在宫腔占位性病变中的应用

田静云，姚惠敏，耿京*

1.北京大学人民医院妇产科，北京 100044；2.北京市房山区妇幼保健院超声科，北京 102488；*通信作者 耿京jinggengjing11@aliyun.com

宫腔占位性病变是妇科常见病、多发病，异常子宫出血为其常见症状，也是患者就诊的主要原因。宫腔占位病变包括良性和恶性病变[1]。目前经阴道超声和腹部超声是诊断宫腔内病变的首选方法，但对于部分宫内病变，超声检查难以辨认其确切性质，导致漏诊而延误患者治疗[2]。近年来，超声造影技术在临床占位性疾病的诊断及评价治疗效果方面应用广泛，特别是在肝、肾、乳腺、淋巴结等占位病灶的应用方面发展突出[3-5]，但在宫腔占位中应用较少[6]。本研究拟探讨超声造影对宫腔良、恶性占位病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年12月—2019年12月在北京大学人民医院妇科超声检查发现宫腔内占位性病灶的35例患者进行回顾性分析。所有患者行宫腔镜手术治疗前均行超声造影检查并获得知情同意。依据术后病理结果分为恶性组17例和良性组18例。恶性组年龄29～69岁，平均（52.0±8.5）岁；良性组年龄36～66岁，平均（52.0±11.7）岁。本研究经北京大学人民医院伦理委员会批准（2015FPHB116-01）。

1.2 仪器和方法 应用Mindray-Resona7型超声诊断仪，5～9 MHz的V11-3HU腔内探头（一维探头，压电陶瓷材料，192阵元）。患者行常规二维腔内超声检查，当发现宫腔内病灶时，准确描述病灶大小、部位以及彩色多普勒血流情况；在患者知情同意后行超声造影检查，超声造影剂为SonoVue（六氟化硫），使用5 ml生理盐水溶解振荡后备用，通过二维超声选取宫腔内病灶的最佳切面并同时显示正常宫壁；经外周静脉团注SonoVue 1.8～2.0 ml，随后以5 ml生理盐水冲管并同时计时，采用实时低机械指数成像技术，全程储存动态图像，为进行定量分析至少保存90 s以上。造影结束后对动态图像进行回顾分析，观察宫腔病灶及正常子宫肌层的超声造影特征，并使用随机定量分析软件，对病灶及正常宫壁绘制超声造影时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC），选取分析区域过程中保持取样框大小基本一致，在肌层避开子宫动脉及大的滋养血管。通过TIC获得宫腔内病灶及正常宫壁的造影剂到达时间（arrival time，AT）、造影剂达峰时间（the time to peak，TTP）、峰值强度（peak intensity，PI）以及造影的上升斜率（rising slope of angiography，AS），并计算病灶与正常宫壁的比值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0软件，计量资料如符合正态分布采用两个独立样本t检验，若不符合正态分布采用Mann-WhitneyU检验。正态分布的计量资料采用±s进行描述，偏态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）进行描述。使用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 恶性组临床表现均有不同程度的不规则阴道出血，宫腔镜术后病理诊断子宫内膜腺癌16例、子宫内膜间质肉瘤1例；良性组临床表现为不规则阴道出血12例， 6例为查体发现，宫腔镜病理诊断均为子宫内膜息肉。

2.2 超声造影特点 子宫内膜息肉：子宫按顺序增强，宫腔内息肉蒂部先增强，后呈枝状深入病灶，蒂部增强可与子宫肌层同步或略晚于肌层，强度等于或高于肌层，消退早于或等于肌层，而息肉内部与正常肌层比较呈晚增强、低增强、稍早消退，且呈较均匀增强。子宫内膜癌：子宫增强顺序被打乱，特别是造影剂进入宫腔病灶时无顺序，宫腔内病灶呈不均匀增强，与肌层比较可以呈现为早或同步增强、高或等增强、早消退。子宫内膜间质肉瘤：病灶整体呈不均匀增强，部分呈早增强及高增强，消退与子宫肌层同步，部分呈不均匀低增强。

2.3 两组AT、TTP、PI和AS比较 恶性组的PI值和AS值均大于良性组，差异有统计学意义（P=0.018）。恶性组的TTP值小于良性组，差异有统计学意义（P=0.000）。恶性组的AT值大于良性组，但差异无统计学意义（P=0.13）（表1）。

表1 宫腔占位病变恶性组和良性组AT、TTP、PI、AS比较

2.4 ROC曲线 使用ROC曲线评价PI和AS的诊断学价值，PI的截断值为0.934，AUC为0.730；AS的截断值为1.096，AUC为0.841，见图1。诊断宫腔内占位性病灶为恶性的敏感度为70.6%，特异度为79.1%。

图1 AS和PI诊断宫腔占位性病变的ROC曲线

3 讨论

3.1 超声造影在宫腔占位病变的临床意义 宫腔占位性病变主要包括内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜增生、内膜癌、内膜间质肉瘤等，临床症状多表现为月经量过多、经期延长、绝经后出血或阴道流液等[7-9]。目前超声是主要的诊断方法，但平常工作中仅依靠二维超声和彩色多普勒超声很难区分病灶的良恶性，特别是当病灶的边界和形态不清晰、体积过大或过小时，很难明确病灶与正常肌层的关系[10]。超声造影作为一种微血管成像技术，通过注入与红细胞大小相似的造影剂微泡，观察其到达器官组织中的浓度和进出速度，间接反映微循环灌注和廓清情况[11-13]。造影剂进出病灶的速度模式与其病理基础有重要联系[11]。因此，通过观察造影特征和定量分析可以对病灶性质做出初步诊断。

3.2 TIC分析 臧国礼等[14]研究表明超声造影TIC内含有丰富的定量信息，对于诊断宫腔占位性病变具有一定的帮助。本研究利用TIC对宫腔良恶性病变进行分析，考虑到个体差异，应用同一患者的病灶与其正常宫壁的定量结果比值进行分析。结果提示恶性组的PI和AS均大于良性组，恶性病灶比良性病灶TTP更早。恶性组AT值小于良性组，但无显著差异。本研究ROC曲线显示AS和PI均具有诊断价值，AS具有更高的诊断价值。

3.3 超声造影表现 子宫内膜癌的超声造影表现主要为宫腔内病灶与肌层相比多呈快增强及高增强，且消退早于肌层，但廓清时间长[15]。子宫内膜癌病灶浸润破坏原有的正常血管，发出异常的多量新生血管，异常新生血管具有阻力小、流量大的特点，为肿瘤细胞的生长提供血流灌注，因此在造影过程中随着病灶内新生异常血管数量增多可表现为早增强及高增强的特征[16-17]。病理研究证实，存在肌层浸润的内膜癌微血管密度明显高于无肌层浸润者；内膜癌多普勒超声多见丰富且走行紊乱的血流信号，肌层浸润越深，病灶及周围肌层血供越丰富[18-19]，因此造影过程中表现为肌层与病灶界限不清，侵肌部位的灌注特点与病灶相近似，根据此表现可以协助判断子宫内膜癌的侵肌情况。而对于子宫内膜息肉这一常见宫腔良性占位病变，因其通常有蒂且血管来源于蒂部，因此注入造影剂后蒂部先增强，然后逐渐向宫腔内病灶填充，呈现为与肌层同步或稍晚于肌层增强，强度低于肌层，消退晚于内膜，与肌层同步或稍晚于肌层，但是并非所有内膜息肉患者均具有以上表现，部分病例良恶性表现有交叉。

本研究的局限性主要为更多关注声像图和灌注方式，而忽略了定量分析，如仔细选取病灶区域多关注定量指标，有可能提高诊断率。此外，由于病例数较少，后续需要进行多中心大样本分析。

超声造影TIC分析对宫腔内占位病变良恶性的鉴别诊断有一定的临床价值，敏感度和特异度较高，可为临床提供重要信息，制订统一定量标准是今后发展的方向。