原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤的临床及MRI特征

肖刚，胡玉川，王圣中，马宇卉，崔光彬，南海燕

空军军医大学唐都医院放射科，陕西省功能与分子影像重点实验室，陕西 西安 710038；*通信作者 南海燕nanhy000@163.com

原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤[primary mediastinal (thymus) large B-cell lymphoma，PMLBCL]是一种起源于胸腺髓质B细胞的少见肿瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的2%～3%，是前纵隔常见的淋巴瘤类型[1-2]。PMLBCL临床表现、免疫表型及基因型特点明显不同于弥漫性大B细胞淋巴瘤，2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类将其确定为非霍奇金淋巴瘤的一个独特亚型[3]。由于PMLBCL发病率较低且胸部MRI检查相对较少，对其临床表现及MRI特征尚缺乏足够的认识[4]。本研究回顾性分析经病理证实的PMLBCL的临床及MRI特征，旨在提高对本病的临床诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2014年3月—2021年1月唐都医院收治的PMLBCL患者31例。纳入标准：①经病理及免疫组化证实为PMLBCL；②病理检查前2周内行胸部MRI检查；③既往无淋巴瘤病史。排除标准：①MRI图像质量不佳；②MRI检查前有治疗史。本研究经空军军医大学唐都医院伦理委员会批准（TDLL-2015130），免除患者知情同意。所有患者均有完整的临床资料，包括年龄、性别、症状、血沉、血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、分子分型及Ann Arbor临床分期等。

1.2 MRI检查 使用GE Discovery 750 3.0T MRI扫描仪和标准8通道体部线圈。31例患者均行胸部MRI平扫及扩散加权成像（DWI），21例同时行MRI增强检查。扫描序列及参数：轴位T1WI（TR 857 ms，TE 9 ms，矩阵288×160）、T2WI（TR 4 000 ms，TE 80 ms，矩阵288×288）、T2WI抑脂（STIR序列，TR 10 000 ms，TE 74 ms，矩阵320×320）、冠状面及矢状面T2WI（TR 857 ms，TE 9 ms，矩阵288×288）；轴位DWI（EPI序列，TR 6 000 ms，TE 51 ms，TE 51 ms，矩阵96×128，b值=1 000 s/mm2）；动态增强扫描（TR 3.8 ms，TE 1.25 ms，矩阵260×260）采用对比剂钆喷替酸葡甲胺，剂量0.15 mmol/kg，流速2.0 ml/s。

1.3 图像分析 由2名放射科主治医师采用双盲法独立阅片。分析指标包括，①大小：测量肿瘤最大径；②生长方式：两侧对称生长、偏侧生长；③跨区：设定肿瘤累及中后纵隔为跨区；④形态：设定肿瘤最长径/最短径≤1.5为规则，最长径/最短径＞1.5为不规则形；⑤信号均匀性；⑥瘤周水肿：观察肿瘤周围有/无条片状STIR高信号影；⑦瘤旁囊肿；⑧淋巴结融合征；⑨周围淋巴结；⑩胸腔积液；⑪心包积液；⑫胸膜转移；⑬心包转移；⑭强化方式；⑮包绕血管；⑯侵犯血管；⑰侵犯胸壁；⑱侵犯肺组织；⑲侵犯心包；⑳膈肌膨升。

采用GE Functool 9.4.07软件测量肿瘤的表观扩散系数（ADC）。在肿瘤DWI高信号且ADC低信号处勾画感兴趣区（ROI）。ROI大小保持一致，面积＞80 mm2。根据DWI单指数模型公式ADC=ln（S0/S1）/（b1-b0），利用b=1 000 s/mm2计算肿瘤ROI区的ADC值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，观察者间的一致性利用Kappa检验或组内相关系数（ICC）分析。计量资料以±s表示，计数资料以例数或百分比表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 31例患者中，男12例，女19例，年龄21～66岁，平均（40±12）岁。首发临床表现为A症状24例（77.4%），包括肿瘤占位所致上腔静脉综合征、胸痛、胸闷、咳嗽及呼吸困难等；B症状6例（19.4%），包括发热、盗汗及体重减轻；无明显症状1例（3.2%）。血液生化检查：血沉加快20例（64.5%），乳酸脱氢酶升高12例（38.7%），β2-微球蛋白升高17例（54.8%）。分子分型：生发中心型12例（38.7%），非生发中心型19例（61.3%）。Ann Arbor临床分期：早期20例（64.5%），其中I期7例，II期13例；晚期11例（35.5%），其中III期5例，IV期6例。临床指标与不同分子分型及临床分期PMLBCL组间比较：非生发中心型PMLBCL较生发中心型更易出现乳酸脱氢酶升高（t=7.615，P=0.008），晚期PMLBCL较早期更易出现乳酸脱氢酶（t=16.433，P=0.001）及β2-微球蛋白（t=6.419，P=0.024）升高；其他临床指标组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后随访时间5～87个月，31例患者中2例失访，3例死亡，26例存活。

2.2 MRI特征 MRI特征中，肿瘤有/无瘤周水肿和淋巴结融合征的观察者间一致性较差（Kappa=0.557、0.582）；其他特征观察者间一致性较好，其中计数资料的Kappa值为0.734～1.000；肿瘤大小和ADC值的ICC值分别为0.712、0.893。

本组病例肿瘤体积较大，最大径为7.1～19.0 cm，平均（12.3±2.9）cm。肿瘤偏侧生长9例（29.0%）；两侧对称生长22例（71.0%）。瘤体局限于前纵隔19例（61.3%）；累及中后纵隔跨区分布12例（38.7%）。肿瘤形态不规则，边缘呈分叶状、结节状或棘突状26例（83.9%），见图1、2。肿瘤内部信号不均匀，出现液化坏死区27例（87.1%），部分液化坏死区边缘较清楚。肿瘤伴发瘤旁囊肿11例（35.5%）。肿瘤周围伴有淋巴结24例（77.4%），其中短径＞1 cm淋巴结13例，短径＜1 cm淋巴结11例，见图3、4。伴发胸腔积液（图5）16例（51.6%）。伴发心包积液（图2C）18例（58.1%）。31例均未见胸膜转移及心包转移。21例行MRI增强扫描，3例（14.3%）呈轻-中度均匀强化（图1B），18例（85.7%）呈明显不均匀强化（图6）。

图1 男，51岁，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，非生发中心型，Ann Arbor I期。横轴面T2WI示肿瘤边界清楚，内部信号大致均匀，呈偏侧生长（A）；横轴面增强T1WI示肿瘤呈轻-中度大致均匀强化（B）

图3 女，43岁，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，生发中心型，Ann Arbor II期。横轴面T1WI示肿瘤偏侧生长，内部信号不均匀，液化坏死区边界清楚，瘤旁囊肿呈低信号（箭，A）；横轴面压脂T2WI示瘤旁囊肿呈囊状高信号（箭，B），伴有左侧胸腔积液

PMLBCL瘤体与邻近结构的关系：11例（35.5%）肿瘤完全包绕血管，血管内部流空正常（图2A）；17例（54.8%）肿瘤侵犯血管，致血管狭窄或闭塞（图6）；7例（22.6%）肿瘤侵犯并突入胸壁内生长（图7）；21例（67.7%）肿瘤侵犯邻近肺组织（图5）；18例（58.1%）肿瘤侵犯心包（图5）；6例（19.4%）肿瘤侵犯膈神经，继发膈肌膨升（图2D）。

图2 男，29岁，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，生发中心型，Ann Arbor IV期。横轴面压脂T2WI示肿瘤最大径约13.9 cm，形态不规则，呈两侧对称生长，累及中纵隔跨区分布，完全包绕血管（箭，A）；横轴面DWI示肿瘤呈不均匀高信号，ADC值约0.872×10-3 mm2/s（B）；矢状面T2WI示肿瘤伴有心包积液（箭，C）；冠状面T2WI示肿瘤侵犯左侧膈神经，伴有左侧膈肌膨升（箭，D）

图4 女，34岁，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，非生发中心型，Ann Arbor III期。横轴面T2WI示肿瘤内部液化坏死区边界清楚，其旁可见肿大淋巴结（箭）

图5 男，35岁，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，生发中心型，Ann Arbor III期。横轴面T2WI示肿瘤向右侵犯右肺（箭），向左侵犯心包（箭头）；左侧胸腔积液呈低信号，右侧呈高信号

图6 女，48岁，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，生发中心型，Ann Arbor IV期。横轴面增强T1WI示肿瘤呈明显不均匀强化，侵犯上腔静脉（箭），伴管腔内癌栓形成

图7 女，33岁，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，生发中心型，Ann Arbor I期。横轴面T2WI示肿瘤内部信号均匀，并向前侵犯前胸壁（箭）

在b=1 000 s/mm2时，PMLBCL瘤体实性区域呈DWI高、ADC低信号影，液化坏死区呈DWI低、ADC高信号影。肿瘤ADC值为（0.495～0.889）×10-3mm2/s，平均（0.715±0.109）×10-3mm2/s。

2.3 MRI特征与不同PMLBCL分子分型、Ann Arbor临床分期组中比较 MRI特征中，生长方式、跨区分布、形态、均匀性、瘤旁囊肿、周围淋巴结、胸腔积液、心包积液、胸膜转移、心包转移、包绕血管、侵犯血管、侵犯胸壁、侵犯肺组织、侵犯心包及膈肌膨升等在肿瘤分子分型及临床分期组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。肿瘤大小在生发中心型、非生发中心型PMLBCL组间差异无统计学意义（t=0.811，P=0.322），见表1；而在早期、晚期PMLBCL组间差异有统计学意义（t=0.435，P=0.027）。ADC值在生发中心型、非生发中心型PMLBCL组间差异有统计学意义（t=2.905，P＜0.001），而在早期、晚期PMLBCL组间差异无统计学意义（t=0.799，P=0.066）。

表1 不同分子分型及临床分期PMLBCL的肿瘤大小、ADC值比较（±s）

表1 不同分子分型及临床分期PMLBCL的肿瘤大小、ADC值比较（±s）

注：PMLBCL：原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤；ADC：表观扩散系数

参数分子分型Ann Arbor临床分期生发中心型（n=12）非生发中心型（n=19）t值P值早期（n=20）晚期（n=11）t值P值肿瘤大小（cm） 11.7±3.3 12.7±2.6 0.811 0.322 11.4±2.7 13.8±2.6 0.435 0.027 ADC值（×10-3 mm2/s）0.796±0.056 0.665±0.104 2.905＜0.001 0.744±0.104 0.671±0.105 0.799 0.066

3 讨论

3.1 临床特征 PMLBCL是一种少见的特殊类型非霍奇金淋巴瘤，由Lichtenstein于1980年首次报道[5-6]。本组31例PMLBCL中，女性发病率略高，以青壮年为主。本病主要临床表现为纵隔迅速增大的肿物压迫或侵犯邻近结构，出现上腔静脉综合征、胸痛、胸闷等症状；部分患者伴有不同程度血沉加快、乳酸脱氢酶升高及β2-微球蛋白升高，其能反映肿瘤增殖活性及肿瘤负荷，有助于临床分期判断、疗效监测及预后评估等[7-9]。PMLBCL的治疗方式以化疗为主，其对化疗的反应率及生存率明显高于其他弥漫性大B细胞淋巴瘤[10]。

3.2 MRI特征 随着MRI技术的优化及扫描时间的缩短，其在纵隔肿瘤临床诊断中应用日趋广泛[11]。MRI不仅可清楚地显示纵隔肿瘤大小、形态、均匀度等形态学特征，还可反映肿瘤细胞增殖活性等功能学参数[12]。关于PMLBCL影像学表现的研究较少，本研究分析PMLBCL的MRI特征包括：①肿瘤体积较大，大多跨越中线，呈两侧对称生长；②肿瘤形态不规则，可局限于前纵隔，也可累及中后纵隔跨区分布；③大部分肿瘤内部信号不均匀，可出现明显液化坏死区，部分液化坏死区边缘清楚；④肿瘤周围多伴有淋巴结，部分淋巴结短径＜1 cm；⑤肿瘤周围可继发瘤旁囊肿；⑥增强扫描多呈明显不均匀强化，少数肿瘤呈轻-中度大致均匀强化；⑦肿瘤侵袭性很强，易侵犯肺组织、心包、血管、胸壁及膈神经（按发生率排序），可伴有胸腔积液及心包积血，但胸膜转移及心包转移罕见；⑧肿瘤可完全包绕血管，但发生率较肿瘤侵犯血管低；⑨肿瘤ADC值较低，平均0.715×10-3mm2/s，明显低于胸腺瘤及胸腺癌，提示肿瘤细胞增殖快、核浆比高[13]。

需要注意的是，本研究未对淋巴结融合征这一淋巴瘤特征性影像学征象进一步评估，是由于其观察者间一致性较差，可能原因有：淋巴结融合征的判读主观性太强，不同放射科医师的结果存在分歧；淋巴结融合征在PMLBCL中很少见，其发生率远远低于纵隔霍奇金淋巴瘤；PMLBCL肿瘤细胞间存在明显纤维化，把肿瘤组织分隔成不同大小的细胞区间，导致肿瘤边缘呈多结节状突起，增加了判读难度。同时，本组PMLBCL中，绝大部分肿瘤内部信号不均匀，出现明显液化坏死区，这一结果与文献报道不同[14]，可能原因有：既往研究多通过CT判读淋巴瘤的均匀性，其软组织分辨率有限，而PMLBCL液化坏死区多伴有出血及黏液蛋白沉积等，会导致液化坏死区密度较高，与肿瘤实性区域CT值类似；相关研究未对纵隔淋巴瘤各亚型进行分组分析，而不同亚型淋巴瘤影像学表现差异明显，部分淋巴瘤（如T淋巴母细胞淋巴瘤）内部信号均匀，从而忽视了PMLBCL多液化坏死的特点。本研究还证实部分PMLBCL液化坏死区边缘清楚，明显不同于其他恶性肿瘤坏死区边缘模糊的特点，与肿瘤细胞常围绕血管呈袖套状浸润破坏，导致其供血区域细胞坏死有关[1]，可能是PMLBCL的特征性影像学征象之一。此外，PMLBCL周围可继发瘤旁囊肿，病理证实为残余胸腺组织囊性变或淋巴回流受阻所致潴留囊肿，这一特殊影像学征象可能对PMLBCL的诊断具有提示意义。

PMLBCL的分子分型及Ann Arbor临床分期与肿瘤的生物学行为、治疗方式的选择及临床预后密切相关，因此治疗前初步评估其分型及分期具有重要意义[7]。本研究结果显示，晚期PMLBCL的肿瘤大小明显大于早期，非生发中心型的ADC值显著低于生发中心型。肿瘤大小是多种恶性肿瘤WHO临床分期的重要依据，肿瘤越大，其侵袭性越强，临床分期越晚，本研究结果证明肿瘤大小对PMLBCL的临床分期也具有一定的参考价值。在PMLBCL分子分型中，非生发中心型在染色体的断裂重排、易位及扩增等方面与生发中心型存在明显不同，导致其多种调控基因高度表达，促进了肿瘤细胞的增殖，这些改变会引起肿瘤内部水分子扩散受限，从而导致ADC值降低[15]。本研究纳入PMLBCL样本相对较少，肿瘤大小与临床分期及ADC值与分子分型之间的相关性尚需扩大样本量进一步证实。

3.3 鉴别诊断 PMLBCL主要需与胸腺癌、恶性生殖源性肿瘤及其他类型淋巴瘤进行鉴别。①胸腺癌是起源于胸腺上皮细胞的高度恶性肿瘤[16]。肿瘤形态不规则，内部坏死常见；坏死区T1WI、T2WI、DWI呈低信号影，是其特征性影像学表现之一[17]。②前纵隔恶性生殖源性肿瘤以精原细胞瘤及卵黄囊瘤为主，好发于青少年男性。精原细胞瘤内部相对均匀，偶可见斑片状坏死区及结节状钙化灶[18]；卵黄囊瘤坏死明显，内部常见增粗纡曲肿瘤血管[19]。③前纵隔其他类型淋巴瘤。T淋巴母细胞淋巴瘤多表现为前纵隔巨大肿块，内部信号均匀，胸膜播散灶常见；霍奇金淋巴瘤周围常伴有多发肿大淋巴结，淋巴结融合征象常见；黏膜相关淋巴组织淋巴瘤内部常见多发大小不等的囊腔[20]。

总之，PMLBCL是一种少见的特殊类型非霍奇金淋巴瘤，多见于青壮年，其MRI表现具有一定的特征性。肿瘤体积较大，内部可见边缘清楚的液化坏死区，周围可继发瘤旁囊肿；肿瘤侵袭性很强，易侵犯邻近纵隔结构，但胸膜及心包转移罕见；肿瘤ADC值较低，明显低于胸腺瘤及胸腺癌。同时，本研究证实PMLBCL肿瘤大小与Ann Arbor临床分期、ADC值与分子分型之间存在相关性，但尚需更大样本量进一步研究和临床证实。