甲状腺囊实性结节微波消融方案及术中囊内出血的影响因素

黄玉慧，宋宇，付尧，苏春

1.首都医科大学附属北京朝阳医院超声诊断科，北京 100020；2.大连医科大学附属第二医院超声诊断科，辽宁 大连 116023；3.南方医科大学南方医院超声诊断科，广东 广州 510515；*通信作者 宋宇 yu19800309@sina.cn

甲状腺结节是一种发病率高、但恶性率低的疾病，既往研究显示检出甲状腺结节良性占90%[1-3]，患者多因局部压迫刺激症状或美观需求而选择就医。超声引导下微波消融（microwave ablation，MWA）是一种微创、精准的结节原位灭活技术，在治疗甲状腺良性结节改善症状方面可以达到与传统手术相当的效果，1年结节缩小率达82.5%～90.0%[4-6]。随着移动消融及水隔离等技术的应用，MWA并发症发生率低，手术安全可靠[4-8]。

目前对MWA的报道多集中于甲状腺良性结节的消融成功率、体积缩小率、腺体功能有无改变以及并发症的防治[9-12]。然而临床发现，与实性结节对比，甲状腺囊实性结节的个体化治疗方案差异大，手术步骤复杂，而且术中并发结节囊内出血是其特有的并发症。目前涉及MWA处理甲状腺囊实性结节的方式及术中并发囊内出血的处理和预防的研究很少，也无统一的处理原则。本研究通过分析甲状腺囊实性结节术中并发囊内出血的影响因素，针对不同类型的囊实性结节制订个体化的手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月30日—2020年10月30日于大连医科大学附属第二医院行MWA治疗的157例患者（共157枚甲状腺囊实性结节）的临床资料，其中男35例，女122例，年龄20～83岁，平均（50±13）岁。术前所有结节经病理证实为良性。纳入标准：①甲状腺结节长径≥2 cm；②甲状腺结节囊性成分≥20%；③有明显自主感受或临床症状，如呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑等或因颈部包块影响美观者；④因甲状腺结节引起情绪焦虑，担忧其发生变性患者。排除标准：①有严重出血倾向，凝血功能异常，严重心肺疾病控制不佳者；②超声造影剂过敏患者；③细针穿刺病理证实为恶性或不确定性质患者；④既往颈部有手术病史、放射史患者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（大医二院伦快审2021第035号），所有患者均签署知情同意书。

1.2 设备 使用EsaoteMyLab Twice及GE LogicE9，配备LA523及ML6-15型高频线阵探头；采用南京亿高公司生产的ECO-100A1微波消融治疗仪，以及ECO-100A18微波消融针，最大输出功率60 W，内置冷却消融探针，使用生理盐水作为冷却循环液；术前及术后对比剂采用声诺维干粉，注入5 ml生理盐水将其配置成微泡悬浮液。

1.3 术前准备 术前完善患者血生化检查，询问患者病史，明确有无药物过敏史及抗凝药物使用史。常规超声检查明确甲状腺结节部位、大小、数量、有无可疑恶性征象等。观察结节周边重要血管、神经位置，设计安全进针路径。术前行超声造影了解结节血供情况，嘱患者平静呼吸，机械指数调制0.07。

1.4 手术过程 患者去枕平卧，垫高肩部，充分暴露颈部术野，以1%盐酸利多卡因局部皮下麻醉至甲状腺前缘被膜处。术前常规行超声造影了解结节血供情况（图1A），微波消融甲状腺囊实性结节先抽液，若囊液为胶冻样物质，用0.9%生理盐水稀释后抽吸，待结节囊液抽净，体积缩小后开始消融（图1B～D），在超声引导下选用经峡部路径将消融针插入结节深方，启动预先设定好的微波消融仪，输出功率一般设定为30～40 W。术中医者应时常嘱患者发声，以便及时发现声音改变。结节较小时，采用固定式消融法；结节较大时，采用逐点逐面移动式消融法，待瞬时气化完全覆盖整个病变区结束（图1E）。拔出消融针穿刺部位按压2～3 min待热量散尽后再次行超声造影检查，结节内无对比剂进入，手术结束，若仍有对比剂进入，则对该区域补充消融直至消融完全（图1F）。术后用冰袋冰敷颈部消融区2～4 h缓解疼痛、减轻水肿。

图1 女，42岁，甲状腺左叶囊实性结节。大小约5.5 cm×3.2 cm×3.1 cm，结节囊占比＞70%，术前超声造影提示结节囊壁及内部实性部分血供丰富，造影呈等增强（A）；穿刺抽净囊液（B）；结节囊内出血，囊壁可见出血点呈喷射状（箭），抽瘪的囊腔再次充填，腔内呈云雾状（C）；结节内部形成血肿（D）；对结节实性成分及血肿行移动式逐层微波消融（E）；术后即刻造影，结节内部及周边无对比剂充填（F）

1.5 图像分析 结节血流评定：彩色多普勒血流显像采用Adler分级方法[13]。结节囊内出血的评判：术中囊内出血多发生在穿刺抽液后或消融针进入结节后，缩小的结节再次增大，结节内出现高或等回声点状及团块状信号，偶尔可清楚地发现囊壁出血点，呈喷射状。

1.6 统计学方法 采用SPSS 26.0软件，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Spearman相关分析造影增强模式与出血率之间的相关性。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归建立模型，采用R 3.6.1软件绘制预测术中出血风险的Nomogram列线图，并计算C指数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血组与未出血组患者一般资料比较 甲状腺囊实混合性结节消融术中并发囊内出血25例，发生率为16%（25/157）。出血组与未出血组患者年龄、基础疾病及结节囊液性质、彩色多普勒血流显像比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者性别、结节长径、体积、超声造影、结节囊占比、手术方式差异均有统计学意义（P均＜0.05）。出血组手术时间40～125（68.0±14.2）min，高于未出血组[25～115（52.6±17.4）min]，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组囊液占比＞70%的结节长径及造影模式差异有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表1 出血组与未出血组患者一般资料、手术时间及超声造影结果比较

表2 两组囊性成分＞70%的结节长径及造影模式比较[例（%）]

2.2 超声造影增强模式与结节囊内出血发生率的相关性 出血组中超声造影模式提示无增强3例，低增强3例，等增强19例，结节超声造影增强模式与结节囊内出血发生率呈正相关（r=0.258，P=0.001）。

2.3 多因素Logistic回归分析及Nomogram风险预测转化 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析显示，结节长径、超声造影模式中低增强、等增强作为出血的独立影响因素（P＜0.05），见表3。出血组中囊液占比51%～70%的结节占40%（10/25），囊液占比＞70%的结节占52%（13/25），92%的囊内出血发生在以液性为主的囊实混合性结节中，术者结合以往文献及临床病例认为此因素具有较强的临床实际意义，强制纳入多因素分析。对甲状腺囊实性结节术中并发囊内出血的风险进行建模预测，模型预测中C指数为0.823（95%CI0.756～0.872），预测结节术中并发囊内出血的准确度达80.76%，建模良好（图2）。

图2 术中囊内出血风险值的Nomogram图。囊占比中1为囊占比21%～50%；2为囊占比51%～70%；3为囊占比71%～99%；超声造影中0为无增强；1为低增强；2为等增强

表3 Logistic多因素分析出血相关的因素

3 讨论

高频超声检出甲状腺结节率高达50%～76%，其中又以囊实性结节发病率最高，占比15%～53.8%[3,12]。根据美国甲状腺协会（American thyroid Association，ATA）指南，纯囊性结节恶性风险＜1%，不伴有恶性征象以囊性为主的混合结节恶性风险＜3%，不伴有恶性征象实性为主的囊实性结节恶性风险＜5%～10%，“海绵样”结构诊断为良性结节特异性高[3,14-15]。因此，大部分囊性及囊实性结节病理为良性，当结节较大产生相关不适症状时可首选超声引导下微波消融术治疗[3,12,15]。一项针对474例良性甲状腺结节MWA治疗的研究表明，以囊性为主的混合结节体积缩小率（12个月缩小率达95%）明显高于实性结节，疗效更确切[7,16]。但在临床治疗过程中发现，MWA治疗甲状腺囊实性结节比实性结节手术步骤更复杂，术中并发囊内出血后，增加了手术复杂程度，延长了机体后期的吸收过程。因此，临床医师应重视并尽量避免囊内出血，分析术中囊内出血的影响因素并针对不同类型的结节制订个体化的手术方案。

3.1 术中结节囊内出血的原因 本研究分析了患者基本条件及结节特征，结果表明：①结节越大，术中并发囊内出血率越高，本研究出血组结节长径与Dong等[17]报道的结节长径3.1～4.8 cm（平均3.9 cm）时易并发囊内出血基本相符。②本研究92%的囊内出血发生在以液性为主的混合性结节。Dong等[17]的研究中所有术中出血结节均发生在单纯囊肿或囊液占比＞80%的混合性结节中，与本研究证实囊性成分越高结节出血风险越大相符。③超声造影模式与出血发生呈正相关，造影提示等增强的结节占出血总数的76%。

分析可能原因为：甲状腺是富血供器官，结节膨胀性生长时，对周围腺体血管挤压形成富血管包膜，当结节越大、囊液成分越多，抽吸导致结节内压力骤降，囊壁部分小血管破裂出血，同时当结节内实性成分有丰富的微血管灌注，术中操作易损伤出血。尽管囊液性质在单因素分析中差异无统计学意义，但在实际临床操作中发现囊性成分为胶体样的结节也易并发出血，由于抽液困难、反复生理盐水冲洗置换、囊内压力改变、穿刺针反复提插操作损伤血管等因素，导致出血风险增高[18-20]。

3.2 Nomogram列线图的应用 Nomogram以绘图的方法直观表示不同预测变量和目标变量的数量关系，可用于预测疾病的发病率及风险因素。本研究中，结节长径、结节囊液占比、超声造影是甲状腺囊实结节微波消融术中并发结节囊内出血的关键因素，并给出了变量间的数量关系，通过查图，得出患者的术中囊内出血风险值可指导医师对高风险患者采取更加严苛和有针对性的手术方案。本研究中Nomogram预测准确度达80.76%，体现了较好的转化效能。

3.3 超声引导下经皮微波消融术中结节囊内出血的预防及处理 患者如有近期结节体积突然增大或有出血性疾病史，应推迟手术时间。穿刺抽液时，针尖远离囊壁，囊肿较大的结节可抽液后适量保留少量液体，防止压力骤降后结节脆性血管破裂。消融时避开大血管，对于血供丰富的结节且穿刺不可避免损伤，可采用先消融阻断血管后抽囊液再补充消融的方式。术中囊内出血多发生在穿刺抽液后或消融针进入结节后，抽瘪的囊腔再次增大，对此首先按压穿刺点3～5 min，防止血液外渗，抽吸血液，反复抽吸2～3次后仍有新鲜血液产生时，则停止抽液，应用大功率对可疑出血点进行消融止血。对于囊内无法抽吸的血肿，按照结节实性成分的步骤进行消融。

3.4 甲状腺囊实混合性结节的个体化方案 针对不同特征的结节，本研究制订了相应治疗方案。①囊液占比71%～99%的结节：若超声造影提示实性部分或分隔为无增强或低增强，且囊液性质为陈旧血性，先抽囊液，再消融；若囊液性质为胶冻样物质，先小剂量生理盐水稀释，置换囊腔内成分，待大部分囊液抽出后行再行微波消融。若超声造影提示实性部分或分隔为等增强并且彩色多普勒血流显像显示粗大的血管，则先消融粗大血管及实性部分，后缓慢抽液，再消融剩余部分。②囊液占比50%～70%的甲状腺结节：超声造影提示实性部分或分隔无血供，尽可能将囊液抽尽后行微波消融。若实性部分或分隔为富血供，小心抽液，不可穿过实性成分或分隔，当实性成分穿刺无法避免时，消融针进入腺体到达结节边缘时启动微波消融仪，针尖携带热量进入结节内并对实性富血供成分进行热消融，再抽液，最后消融囊壁成分。③囊液占比＜50%的结节：若囊液聚集在结节边缘区可先抽液，再消融；若囊性成分散在分布（如“蜂窝状”结节）或位于结节中心区域，抽液困难，则直接消融。

3.5 本研究的局限性 对可以抽尽囊液的囊实性结节，利用容积计算液体量，可准确评价囊性成分占比；但对囊液不能完全抽尽、甚至无法抽液的结节，通过测量囊液成分区域的长径×左右径×前后径，估测囊性含量占比，结果存在一定误差[1]。其次，术后两组患者未进行结节吸收率远期随访比较。

总之，甲状腺囊实性结节微波消融术中并发囊内出血的情况并不少见，术者应给予高度重视，依照风险列线图预测术中结节囊内出血风险，及时预防及管理，对临床工作有重要价值。