快速康复护理对骨折术后康复的影响分析

丁晓丽

( 东港市中心医院骨一科 ， 辽宁 东港 118300 )

近些年来，临床上的骨折患者越来越多，骨折患者多采用外科手术，术后骨折愈合慢，患者往往需要长时间卧床休息，而这又易引发血流障碍，引发压疮等并发症，进一步影响术后骨折的愈合[1-2]。另外骨折患者在受伤后承受剧烈疼痛，疼痛症状又会影响患者的心理状态和身体状况，加上患者担忧手术效果等，进一步导致负面情绪的加重，不利于术后康复。快速康复护理理念(FTS)最早于1997年被丹麦医生提出，是指在术前、术中、术后采取一系列具有循证医学证据的优化护理措施，旨在减轻患者生理、心理的应激反应，以加速术后的康复过程[3-4]。FTS护理并没有固有的模式或方案，而是在原有围术期护理措施的优化整合，其要求外科医生、麻醉医生、护理人员、康复人员等的共同参与，并调动患者及家属的动力，考虑到围术期可能对患者术后康复不利的刺激因子，采取针对性的护理措施，以促进患者术后早日康复。该理念的核心在于减轻手术创伤和患者的心理压力，从而缩短术后住院时间，提高患者的满意度。该理念提出距今已有20余年，且在国内外得到一定发展，虽然在临床护理工作中得到应用，但主要用于普外科，尚未在外科领域得到广泛普及，尤其是在骨科的围术期护理工作中应用较少。“伤筋动骨一百天”的思想观念依然在多数人民群众心中根深蒂固，而FTS护理虽然不能加速骨折的愈合，但是其却能为围术期的护理服务提供有效指导，并且有可靠的循证医学证据。目前，FTS护理在骨科围术期护理中的应用还处于不断发展完善阶段，因此本研究在FTS理念的指导下，结合循证医学依据和本院骨科患者的特点，制定FTS护理方案，帮助骨折患者术后早日康复，经临床证实取得满意的护理效果，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：在我院骨科2019年2月-2020年4月收诊的骨折患者中选出176例为对象，以随机数字表法分组，对照组有88例，其中男48例，女40例，年龄23-68岁，平均为(37.9±10.3)岁；其中上肢骨折26例，下肢骨折32例，踝关节骨折12例，胸腰椎骨折18例；开放性骨折42例，闭合性骨折46例。观察组有88例，其中男45例，女43例，年龄24-70岁，平均为(38.3±10.5)岁；其中上肢骨折29例，下肢骨折31例，踝关节骨折13例，胸腰椎骨折15例；开放性骨折40例，闭合性骨折48例。2组的一般资料差异无统计学意义，P>0.05。本研究获我院医学伦理委员会的审核批准。(1)入选标准：①新鲜骨折；②有手术适应证，无禁忌证；③年龄在18-79岁；④无精神疾病；⑤签署知情协议书。(2)排除标准：①合并脑出血、脑外伤、冠心病等其他严重疾病的患者；②合并凝血功能异常、免疫系统疾病的患者；③既往同部位有手术史的患者；④临床资料不完整者。

2 护理方法：本研究中176例患者均采用手术治疗，由同一组医师根据患者的骨折部位、病情严重程度制定手术方案，在围术期，对照组给予常规护理干预，主要有术前健康宣教、心理护理、术后病情观察、早期功能锻炼、术后饮食指导等。观察组给予快速康复护理，主要措施为：(1)组建FTS护理小组。组建由骨科主任、骨科护士长、康复医生、麻醉医生和康复科骨干护士组成的FTS护理小组，小组全部人员接受组织培训学习，学习的内容主要为FTS护理理念、围术期的一系列护理措施、FTS护理中护士的角色地位等，培训后经专门的考核合格后方可成组上岗，为患者提供围术期FTS护理服务。同时该小组负责统筹制定骨折患者围术期的FTS护理方案，并适时根据患者的特点和护理需求调整护理方案，为患者提供优质的护理服务。(2)入院宣教。患者入院后护理人员立即配合医护人员进行简单处理，同时对患者进行骨折、手术等疾病的宣教，纠正患者的错误思想观念，讲解积极配合、术后康复的重要意义。给患者和家属讲解FTS护理的相关知识，讲解护理工作流程和措施，取得患者和家属对FTS护理工作的理解；讲解术前肺功能锻炼、术前戒烟戒酒、术后早期功能锻炼等对于康复的积极意义，取得患者的信任和配合。若患者有思想包袱、紧张、恐惧等不良情绪，加强与患者的沟通，并请术后恢复较好、心理状态较好的患者到病房来现身说法，传授自己的经验，帮助患者建立起治疗自信心。(3)术前饮食管理。术前禁食6小时，禁水2小时，术前2小时给患者服用200-300ml糖水，以免手术中出现低血压或低血糖现象。(4)术前综合评估。术前麻醉医生对患者的整体状况进行综合评估后，明确麻醉方式，并对患者和家属开展专门的麻醉教育，告知麻醉方式、麻醉过程和术后麻醉复苏期的处理措施等。术前若存在高血压、高血糖的患者，需接受针对性的治疗，待血糖、血压控制在理想范围后方可手术治疗；一般术前无特殊情况的患者可在伤后48小时内手术。(5)超前镇痛护理。在FTS理念指导下术前对患者进行相关疼痛知识的宣教，如疼痛产生的机制、疼痛的发生特点等，并讲解疼痛药物的作用和副作用，消除患者对止痛药成瘾性的传统观念；教会患者正确认识疼痛评分量表，学会自我记录疼痛评分。术前给患者口服非甾体类消炎药，如塞来昔布、艾瑞昔布等进行超前镇痛；若患者伴有睡眠障碍，可在睡前给予艾司唑仑助眠。(6)术前的肺功能锻炼。术前在床旁指导患者进行肺功能锻炼，以骨科责任护士和康复科骨干护士为主导，指导患者进行缩唇呼吸训练、深呼吸训练、有效咳嗽咳痰训练等，并给患者讲解术前肺功能锻炼的积极意义，提高患者锻炼的积极性和依从性。(7)术中保暖护理。调节手术室温度在22℃-26℃，湿度为50%-55%。仅暴露手术部位，对其他部位加盖毛毯等，必要时给患者使用保温床垫，术中静脉输注液体、消毒液、冲洗液等加温到37℃-39℃后使用，预防术中低体温并发症。(8)术后疼痛护理。术后送患者回病房后，给患者取舒适体位，病房护士每4小时对患者进行1次疼痛程度的评估，采用NRS量表评估，了解患者的疼痛程度和疼痛的性质等，了解疼痛程度是否呈进行性加重，并告知患者术后合理范围内的疼痛是正常的，减轻患者的心理负担。对于疼痛轻微的患者以非药物镇痛方法为主，主要为指导患者进行深呼吸训练、听音乐、肌肉放松训练、看电视等方法转移注意力，缓解疼痛感受。对于疼痛较重的患者需遵医嘱给患者使用镇痛药物，遵医嘱控制用药剂量和用药次数。术后对患者的手术切口持续冰敷24小时，缓解疼痛感。(9)术后饮食营养护理。术后患者麻醉清醒后，观察患者的生命体征，询问患者有无恶心呕吐等症状，若患者生命体征正常，无恶心呕吐等不适感觉，且有进食意愿，可用棉签给予温水擦拭嘴唇，过30分钟后，如无不适反应，可开始给患者喂少量温开水，并经腹部听诊，了解肠蠕动、肠鸣音情况，术后6小时进食少量无渣流食，循序渐进的从流食过渡到普食，指导患者多喝水、多吃水果蔬菜，强调摄入富含优质蛋白、高维生素和高能量的食物。同时反复叮嘱患者需保持饮食清淡，不得食用辣椒、咖啡、浓茶等刺激性食物，以免刺激腹内压升高，影响下肢血液回流。(10)术后早期功能锻炼。术后叮嘱患者尽早下床活动，鼓励患者早期接受功能锻炼，医护人员为患者制定针对性的康复锻炼方案，在卧床期间加强对骨突处、四肢肌肉等的按摩，加速血液循环；循序渐进的过渡到主动运动、下床运动、日常生活自理能力训练等。以胫腓骨骨折患者为例，术后1-3天以被动锻炼为主，术后4-7天肿胀逐渐消退，疼痛症状减弱，开始转为主动锻炼为主，锻炼时由弱到强、由少到多。若患者术后因疼痛不愿意接受功能锻炼，护理人员需在床旁耐心讲解早期功能锻炼、下床活动对于术后康复的积极意义，给予正确的指导。术后麻醉清醒后抬高患肢15°-20°，保持舒适的体位，并要求家属对患者的腹部和趾头按摩，进行被动的足趾屈伸运动。术后第1天进行健肢的活动和踝关节背伸屈伸运动以及股四头肌舒缩运动、髌骨运动；术后第2天继续进行股四头肌舒缩运行，并配合臀大肌和腘肌的等长收缩运动；术后第3天开始进行小腿肌肉收缩放松训练，并进行适量的腰背肌运动；术后第4天开始进行患肢各个关节的功能锻炼和直腿抬高训练，并指导患者进行上肢的活动和深呼吸训练等；术后第5天进行膝关节弯曲伸直训练；术后第6天进行髋关节运动等。根据患者的疼痛程度和肢体活动情况等适当调整训练的强度和量。

4 观察指标：(1)术后并发症发生率。主要包括切口感染、关节僵硬、压疮、便秘等。(2)收集2组患者的术后康复指标，主要包括术后首次下床活动时间、首次排气时间、术后住院时间和疼痛评分(于术后6小时、术后24小时、术后48小时分别应用NRS量表评测患者的疼痛程度，得分0-10分，得分越高疼痛程度越高)。

5 统计学方法：应用SPSS23.0软件检验数据，计数数据比较采用x2检验，计量数据比较采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

6 结果

6.1 2组的术后并发症发生率比较：观察组的术后并发症发生率低于对照组，P<0.05。见表1。

表1 2组的术后并发症发生率对比(n，%)

6.2 2组的术后康复指标比较：2组的术后首次下床活动时间、首次排气时间和术后住院时间比较差异有统计学意义，P<0.05；观察组患者在术后6小时的NRS疼痛评分与对照组差异无统计学意义，P>0.05，但在术后24小时和术后48小时的NRS疼痛评分，观察组均低于对照组，P<0.05，见表2。

表2 2组的术后康复指标对比

讨 论

骨折患者多为突发性创伤，患者骤然发生骨折，并伴随着剧烈的疼痛感，加上担忧手术效果，担心骨折不愈对今后生活的影响等，这些负性情绪的产生又会引发生理应激反应，影响患者的身体条件，进而不利于手术的顺利开展和术后康复治疗的顺利开展，影响治疗效果。另外，多数骨折患者还伴有软组织挫伤或其他脏器的损害，如合并严重感染时会直接危及生命安全，这就要求医护人员及时采取有效的处理措施，减轻患者的身心痛苦，提高救治效果。手术是治疗骨折的主要方法，而围术期的精心护理服务则是促进患者术后康复的关键一环[5-6]。良好的临床护理服务有利于减轻骨折患者的应激反应，促进患者术后早日康复。

FTS护理是一种多学科协作、多模式、优化的围术期整合护理措施，其核心在于改善围术期的护理管理质量，降低手术、麻醉等因素对患者造成的应激反应，加速患者的康复[7-8]。其是基于循证医学证据而采取的一系列术前、术中、术后的优化整合护理措施，需要外科医生、麻醉医生、护理人员等的协作配合，是以人为本思想理念的体现。近年来FTS护理在国内外各大医院外科领域得到应用，在我国，其在骨科领域也得到应用，但主要集中于关节置换术的护理方面。基于此，本研究探索在骨折患者中应用FTS护理的价值，探索FTS护理应用的安全性和优越性。笔者认为，与传统的护理模式相比，FTS护理主要有如下几个优势：(1)缩短术前的禁食水时间。传统的护理中一般要求禁食12小时，禁水8小时，这是为了降低麻醉诱导的误吸风险，对于全麻手术患者术前需要严格的胃排空，但是这并没有充足的循证支持，主要是受传统和麻醉教科书的影响。随着医学卫生领域的发展进步，到1980年，不少学者认为术前长时间的禁食水是不合理的。长时间的禁食水会使患者产生饥饿、口渴、脱水以及焦虑情绪等应激反应，这会降低机体对手术的耐受性。而且术前禁食水期间，机体通过汗液、尿液、呼吸等生理活动使水分、盐分减少，会使机体的血容量减少；且长时间的空腹状态也会产生胰岛素抵抗现象，这也不利于手术的顺利进行和术后康复[9-10]。因此，在FTS护理中，要求缩短禁食水时间，尤其是缩短禁水时间，提倡禁水时间为术前2小时，在术前2小时给患者口服碳水化合物，这不仅不会发生麻醉并发症，且有利于减少胃肠道并发症的发生率，促进术后胃肠道功能的恢复。在本次研究中，观察组的术后首次排气时间明显短于对照组，P<0.05，亦证明FTS护理有助于缩短术后胃肠道功能恢复的时间。(2)加强术中保暖护理。术后低体温是常见的并发症之一，其会使患者发生心血管不良事件的风险大大增加，还会影响术后的伤口愈合等，降低机体免疫力。低体温的发生与手术类型、患者本身、麻醉方法、麻醉药物等有关。FTS护理中强调对患者的术中保暖护理，通过提高手术室温度、保温毯的使用、输注液体和冲洗液体的加温处理等措施来维持患者的核心温度，预防术中低体温的发生，减轻手术的应激反应。(3)术后早期进食。不少学者认为术后早期进食更易被肠道吸收，能促进肠蠕动恢复，保护肠道黏膜的屏障功能，增强机体免疫力。传统的护理一般要求在首次排气后方可进食；但是术前的长时间禁食水和手术期间的能量消耗，患者术后处于虚弱状态；而FTS护理则建议麻醉清醒后若无不适反应，即可少量饮用温水，术后4小时鼓励患者经口进食。术后尽早进食既能改善营养状况，促进伤口愈合，又能加速肠胃蠕动，预防胃肠道并发症发生，促进术后康复。而且术后早期进食能缓解患者术前禁食水导致的口渴、饥饿感，缓解乏力感、烦躁情绪等，为机体提供一定的能量和蛋白质，减轻术后的分解代谢，促进术后康复。(4)术后早期活动和功能锻炼。骨折患者术后早期的活动和功能锻炼与骨折愈合有密切的关系。但是多数骨折患者术后会因疼痛或担心过早下床活动会延缓骨折愈合和伤口愈合，从而拒绝过早的功能锻炼。但是长时间的卧床会导致肌肉萎缩，增加肺部感染、下肢深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症发生风险。而FTS护理则强调在麻醉清醒后6小时可适量在床上活动锻炼，早期进行功能锻炼加速局部血液循环，增强肌肉力量，预防肌腱、关节囊的粘连，这有助于肢体运动功能的恢复。除此之外，早期的活动也有利于加强胃蠕动，促进胃肠道功能恢复；及早的锻炼也有利于增强患者的康复自信心，淡化患者的角色，使患者保持良好的状态接受术后康复治疗。在本次研究中，观察组患者术后早期下床活动，并接受专业的循序渐进的康复功能锻炼指导，严格监督指导患者的功能锻炼，这有利于促进患者术后早日康复。(5)多模式镇痛管理。疼痛是骨折患者术后的常见表现，这也是患者拒绝早期功能锻炼的主要原因之一，不利于术后康复，因此良好的疼痛管理是十分必要的。而骨折患者术后的疼痛持续时间较长，一般在4天-2周，从手术后2-6小时麻醉作用开始消退到24小时内，疼痛强度最为明显，过了24小时后，疼痛程度逐渐减轻。人们通常认为疼痛是机体的正常反应，而止痛药会影响脑神经，一般优先考虑让患者强忍，忍不住方告知医护人员[11]。而FTS护理中强调术前的预防镇痛和术后的多模式有效镇痛，采取最佳镇痛方法，将药物止痛与非药物止痛结合起来，缓解患者术后的疼痛感。本次研究结果显示：观察组的术后并发症发生率低于对照组，P<0.05；且术后首次下床活动时间、首次排气时间、术后住院时间短于对照组，P<0.05；观察组术后6小时的NRS疼痛评分与对照组差异不明显，但在术后24小时、48小时的疼痛评分低于对照组，P<0.05。

综上所述，快速康复护理在骨折患者中应用效果肯定，促进患者术后早日康复，值得推广。