针刺加超短波配合核心肌群训练治疗腰椎间盘突出症的效果观察

黄晖宇 谢高华 练俏俏

( 兴宁市人民医院康复医学科 ， 广东 兴宁 514500 )

腰椎间盘突出症是临床骨科疾病中常见的退行性疾病之一，常发生在中老年群体当中，目前且趋向于年轻化，该疾病的发病机理是脊柱退化，不良姿势，腰部受寒等造成，临床表现主要为腰痛、或伴坐骨神经循行区域疼痛，严重会影响到患者的大小便功能，严重影响工作及日常生活，而且容易复发[1-2]。目前，西医治疗多以卧床休息，应用甘露醇脱水，少量激素、非甾体类消炎镇痛药等常规药物治疗，部分患者甚至需手术等治疗，但大部分患者无需手术，只需保守治疗。常规保守包括针灸、推拿按摩、理疗、牵引等治疗方法，其中，中医针刺、推拿等属传统中医治疗，属绿色疗法，患者乐意接受。笔者按照门诊就诊235例患者随机分为观察组(n=125例)及对照组(n=110例)，其中观察组采用针刺加超短波配合核心肌群训练，对照组单纯针刺治疗，经治疗后，并定期指导腰椎保健，随访半年，结果观察组效果更佳，复发率明显降低。现将研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：研究对象为本院康复科就诊的，由腰椎间盘CT或者MRI检查，已确诊为腰椎间盘突出症的患者235例，全部患者均无进行性运动神经损害或者马尾综合征，均采取保守治疗。研究时间为2019年2月-2020年9月，按门诊就诊顺序，随机将患者分为对照组(n=110)与观察组(n=125)。所有患者均接受健康教育，同意治疗方案。对照组：男68例，女42例；均龄为(67.2±11.7)岁；病程均值为(3.11±1.69)年；其中腰3/4椎间盘突出 20 例，腰4/5椎间盘突出 52 例，腰5/S1突出38 例；左侧型 48 例，右侧型 62 例。观察组：男75例，女50例；均龄为(67.5±12.0)岁；病程均值为(3.06±1.72)年；其中腰3/4椎间盘突出 28 例，腰4/5椎间盘突出 64 例，腰5/S1突出33 例；左侧型56 例，右侧型 69例。2组在性别、年龄、病程长短以及突出部位均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：①均存在程度不同的临床症状，如腰腿痛；②有明显的阳性体征，如腰椎旁压痛、放射痛、各种试验阳性；③影像学诊断报告腰椎间盘突出症者。(2)排除标准：排除合并严重脏器疾病者、椎间盘突出游离及黄韧带增厚、侧隐窝狭窄较重者、腰椎Ⅱ°及以上滑脱、凝血功能障碍、皮肤感染、不能配合全程治疗者。

2 方法：对照组予以常规针刺治疗。具体治疗方法如下：患者体位为俯卧位，选取肾俞穴、秩边穴、阳陵泉穴、环跳穴、承山穴及委中穴等，对患者皮肤予以消毒处理后，结合患者病情开展针刺治疗。针刺环跳穴，以有明显放射针感至足为度，进针深度视不同部位、胖瘦患者调节，提插捻转法，在其它穴位感觉到胀痛、麻木感为得气，再连接低频脉冲电针治疗仪，调整输出，以患者耐受强度为宜，每次30分钟，每天1次，连续治疗10天为1疗程，治疗3个疗程，总结穴位针刺疗效。(2)观察组在针刺治疗基础上，予超短波电疗及腰部核心肌群训练。方法如下：(1)嘱咐患者卧床进行休息，尽量选取木板床，可最大程度降低患者腰椎间盘承受力，防止其病情出现加重现象。(2)超短波电疗法：患者腰背部及下腹部对置，予微热剂量治疗20分钟，每天1次，10次为1疗程，连续3个疗程。(3)腰部核心肌群训练：结合患者临床症状，指导患者佩戴腰围，同时对其展开功能康复锻炼，每天进行1次，每次30分钟，连续30天，并定期随访，适时指导。具体方法如下：①仰卧登空练功法。即仰卧于硬板床上，双下肢交替屈髋屈膝，足背伸向前上方登空；②仰卧位挺腹法。屈肘屈膝屈髋，足着床为4点，有节律性的挺腹；③俯卧提臀法。即俯卧位双足交替提臀部。加强腰背核心肌群训练、下肢肌肉训练、退步行走、脊柱旋转练习等，训练量应采取由少到多、循序渐进方式进行，保证患者在完成锻炼后，并无不适感出现。(4)疼痛护理。告知患者出现疼痛的原因及解决方法，可通过转移注意力、深呼吸法等方式来降低患者疼痛感。

3 指标观察及评定标准：(1)2组临床疗效对比。经治疗干预后，患者临床各项症状并未改善，少数患者病情加重，判定为治疗无效；患者临床症状得到有效改善，测试直腿抬高显示可达60°，可正常生活与工作，但是在活动时受到限制，判定为治疗有效；腰痛、肿胀等临床症状显著缓解或基本消失，经直腿抬高测试结果显示，高度可达70°，且未对其正常生活及工作造成影响，判定为治疗显效；(2)2组治疗干预前后疼痛程度及生活质量改善情况，以视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Score,VAS)来评价，量表总分值在0分-10分，评分越高，则表明疼痛感越重；以SF-36(生活质量评定简表)来评价，量表总分值为100分，评分越高，则表明生活质量越高。

5 结果

5.1 2组临床疗效对比：观察组临床治疗总有效率显著高于对照组，2组对比存在明显差异性(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效对比(n，%)

5.2 2组治疗干预前后VAS评分与SF-36评分对比：相较于治疗前，2组疼痛程度与生活质量均得到改善，且观察组改善情况优于对照组，2组对比存在明显差异性(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗干预前后VAS评分与SF-36评分对比分)

5.3 2组随访3个月及6个月的复发情况对比：观察组复发百分率明显低于对照组(P<0．05)，见表3。

表3 2组复发百分率比较(n，%)

讨 论

腰椎间盘突出是骨科常见病及多发病，治疗方法众多，大体可分为非手术治疗及手术治疗两大类。常规非手术治疗也即是保守治疗主要为卧床休息、牵引、针灸、推拿以及低中高频电疗等方法，手术治疗又包括微创手术及开放性手术治疗。然而非手术治疗是治疗腰椎间盘突出的首选方法[3]。

所谓核心肌群系分为内、外两层。内层是深层核心肌群,又称为局部稳定肌群，包括多裂肌(深层)、腹横肌、腰大肌、腹内斜肌后部、横突间肌、棘间肌和回旋肌、横隔膜及骨盆底肌等，它们中有的直接与椎体连接,通过肌肉的收缩直接固定相邻椎体，有的则是通过各肌肉的协同收缩调节腹内压来维持各椎体间的稳定，并使腰椎维持在正中区域。外层是表浅核心肌群,又称为整体稳定肌群，包括腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等，其收缩时主要功能在于控制脊柱的运动方向，并产生较大的动作力矩，因此可对抗施加在躯干上的外来负荷，维持整个脊柱的姿势，此为维持脊柱稳定的第2道防线。核心肌群力量是机体整体发力的重要环节，是机体上下肢和谐用力的重要枢纽部位，同时其力量也是机体稳定腰椎的因素之一，通过锻炼，增加其力量，对腹部肌肉、其周围组织的血液循环有促进作用，更有助于营养吸收，对不良姿势有纠正作用，从而综合提高腰部力量，缓解腰肌损伤，起到稳定脊柱以及盆骨的作用。 同时训练核心肌群可起到功能作用， 提高神经递质传导，缓解腰痛。 但核心肌群训练的治疗时间长，患者因各种因素，无法坚持训练，或因训练不够专业，导致训练效果不佳，因此还需寻找其他治疗方式，以提高治疗效果。超短波作用人体产生各种生理反应的基本因素是热效应和非热效应。由于人体是一个具有导电体和电介质的复合组织，在超短波作用下，体内同时形成了传导电流和位移电流。由于其频率更高，电介质的阻力越来越小，就形成了超短波治疗时，位移电流成分占优势，以介质损耗产热为主。但当频率极高时，偶极子就来不及转动或转动幅度极小，使介质损耗下降以至产热减少。这就说明产热随频率增加而增加的正比关系，只适用于一定范围之内的振荡频率。这种位移电流为克服介质阻力而产热，而介质损耗的大小与组织的介电常数密切相关，由于人体内各种组织的介电常数差别较小，故在超短波作用下产生的热分布比较均匀。

但在超短波电容电场治疗中，由于脂肪层中血管少，热量不易为血流带走，因此，其温度比供血丰富的肌肉还要高，据测定，波长7.34米超短波作用时，脂肪升温与肌肉升温之比达8:1，仍存在脂肪过热的缺点，实际治疗时可利用调整皮肤与极板间距使深部组织温度升高，皮及皮下脂肪温度降低。非热效应。超高频电容电场中之生物体，受电位差电压作用，超高频电振荡波引起细胞内物质共振，引起液体表面张力的改变，对一些物质的表面张力增高，对另一些物质的表面张力降低。高速交变的高频电磁波作用时，当电场强度最大瞬间，使细胞向电场方向伸展，而场强最小瞬间又恢复原状。适当频率的电场可使细胞充分伸缩，对细胞和组织产生特殊刺激，引起特殊生物学作用。神经系统对超短波电场十分敏感，因为神经组织接近于电介质，尤其对大脑细胞，植物神经及内脏之末梢神经反应更敏感，中小剂量超短波作用头部时除有温热感外常出现嗜睡等中枢神经系统抑制现象。人体长期的大功率电场作用下，有嗜睡、困倦、易兴奋等现象，这些症状在停止接触或采取预防措施后迅速消失，在临床工作中因剂量小一般不出现不良反应。超短波作用延脑时，直肠和口腔温度升高。研究测定大脑组织和脊髓深部温度比表浅的高。小剂量超短波作用家兔头部后，e.e.g波幅度增高频率减低。使用强剂量(热量)作用时，有时呼吸加快，唾液增多，e.e.g波幅减低，同时纺锤状波数目增多，这表明超短波能直接作用于脑组织。有人研究证明，用微热量超短波作用健康人植物神经无明显反应，但对伴有明显植物神经功能紊乱时，则对大多数患者有调整其功能趋于正常化的作用。一般常有抑制交感神经、兴奋迷走神经的作用，小剂量作用于高血压病人的交感神经节时，能使血压下降，心率减慢。临床研究用适当剂量超短波作用于腰骶神经节及病灶区以治疗下肢神经血管疾病，有降低交感神经紧张度，减轻血管痉挛，建立侧枝循环，改善组织营养和功能的作用。超短波对感觉神经有抑制作用，故临床上有镇痛效果。小剂量能加速不全断离的神经纤维再生，大剂量则抑制之。同时，大量临床观察和实验研究证明超短波对炎症，特别是急性化脓性炎症有良好作用。在治疗急性炎症时，证明小剂量有明显的消炎作用，大剂量有时反可使病情恶化。超短波对浅层组织急性炎症的治疗以小剂量为宜，治疗深部内脏感染时则剂量要相应增大些，这是由于超短波透过人体的电场分布和耗损有关。其消炎机理：(1)首先对神经系统产生良好影响，改善神经营养和神经功能状态，使炎症组织的兴奋性降低，阻断或减低了病理性冲动的恶性循环。(2)使局部组织血管扩张，血液淋巴循环增强，血管壁通透性增高，局部组织的营养和代谢过程改善。(3)免疫系统功能增强，对炎症组织中的细菌有明显抑制作用。(4)促使炎症组织中的pH值向碱性方向逆转，从而消除了组织的酸中毒，有利于组织的抗炎作用。(5)炎症组织中钾离子减少，钙离子增加，加上血管扩张血循环加强，血管通透性增高，从而有利炎症消除，并促进渗出液和漏出液的吸收，即所谓脱水作用。(6)加速结缔组织和肉芽组织的再生和生长。此外，超短波用治疗剂量作用于健康人心区、颈部或下肢远端未发现心脏功能有明显改变。但动物实验发现，过大剂量长时间作用后则使心率由减慢直至停止。动物实验证明超短波有兴奋迷走神经作用，对交感神经有抑制作用。有人用小剂量超短波作用对部分血循环代偿不全Ⅰ°级患者有改善心脏功能和症状作用。对代偿功能严重紊乱者无治疗作用。剂量过强时可出现不良反应，故胸部超短波治疗应注意心脏情况，一般尽量使电场不直接通过心脏，如治疗必须通过心脏时，宜用小剂量短时间，操作时须渐增渐减，并注意脉搏、心律和血压的变化，如遇不良反应及时停止。传统医学将椎间盘突出症归于痹症、腰痛等范畴内，认为该疾病主要是由于肝肾亏虚、跌仆外伤或风寒湿邪入侵所造成、气血运行不畅、经络闭阻不通，在治疗上应以滋养肝肾、祛风除湿散寒、活血化瘀、通筋活络为原则[4]。西医则认为腰椎间盘突出是由于腰椎间盘慢性损伤退化或者纤维环破裂导致髓核突出压迫神经根所导致的腰腿痛，坐骨神经功能障碍，时间日久会导致下肢麻木，肌肉萎缩等，造成下肢运动功能障碍[4]。根据中医经络治疗原理认为针刺治疗可有效疏通经络，运行气血，以此起到解痉止痛、疏通经络、促进血液循环之功效，并辅以核心肌群训练，有利于突出椎间盘回纳或移动，减轻对神经根的压迫，加快局部血液循环，显著改善患者症状，较快缓解或解除疼痛，提高腰椎稳定性，从而改善患者预后[5]。现代医学研究认为，腰椎间盘突出，压迫神经根，产生大量炎症因子如：IL-6、TNF-α等，伴有C反应蛋白及血沉等升高，促使局部无菌性炎症，刺激神经根，造成神经病理性疼痛，并可向神经分布区域放射；相关资料还显示，针刺能够改善局部血液循环，减少炎症因子形成及产生，从而达到消肿止痛作用[6-7]。超短波属高频电疗，属经典深部消炎治疗。相关资料均提示超短波治疗能够使治疗部位组织血液循环加快，明显改善血液循环及提高代谢能力，加速炎症因子及神经根水肿的消除，从而减轻疼痛，缓解肌肉紧张及痉挛[8]。目前，临床在治疗腰椎间盘突出症患者时，主要以非手术为主，短时间内治疗是减轻疼痛，提高生活质量，但也要注重复发率。腰椎间盘突出症容易复发原因：(1)因为腰椎间盘突出的髓核突出患者，基本都伴随着腰肌力量的薄弱，腰椎稳定性差，同时合并有腰肌的劳损，腰肌力量的薄弱在长期不良姿势或者劳累、受凉、外伤等情况下，一般很难完全恢复肌肉力量的不足。因此需要经过长时间的腰肌锻炼才能使力量增强，稳定腰椎，如果在腰肌力量还未恢复之前又再次劳累、受凉、外伤，容易再次发作。因此，经治疗后腰椎间盘突出症缓解后，就要进行腰椎核心肌群锻炼，增强腰肌力量，稳定腰椎，防止再次复发。(2)虽然有些腰椎间盘突出做了微创或者射频消融或者胶原酶溶解术等，在没有完全去除髓核的情况下，髓核还在突出部位，如果劳累、受凉，不良姿势、外伤等也容易再次复发。(3)如果做了开放性手术或者微创手术，髓核完全清除，会造成腰椎抵抗外力及承重能力明显减弱，而且上下相邻节段髓核承受压力增大，很容易造成相邻节段的髓核突出，压迫神经根，这也是腰椎间盘突出容易复发的一个原因[9-10]。因此，健康教育也比较重要，腰椎保健应引起重视，适当进行腰背核心肌群锻炼非常重要，通过平时腰部核心肌群训练，增强腰椎稳定性，增加肌肉容积，肌力增加，有脊柱力量代偿作用，减轻脊柱压力负担，减轻腰椎间盘压力，防止或较少突出，从而减轻复发率[11-12]。

本研究系在一所集医疗、科研、教学为一体的综合性二甲医院，设有20多个临床科室，医院设备齐全，拥有核磁共振、螺旋CT、彩色多普勒等一批较先进的医疗仪器设备，具有充分的研究条件。本次研究通过单纯针刺疗法与针刺加超短波配合核心肌群训练对比观察在腰椎间盘突出症患者中的治疗效果，结果显示，相较于单纯针刺对照组，观察组总有效率更高，VAS评分较低，且生活质量改善情况更优，这表明以针刺治疗加超短波配合核心肌群训练疗效更佳，能明显减轻疼痛，缓解症状，而且复发率明显降低，更能改善患者腰椎功能与提高生活质量，有利于患者躯体更快康复。由此可见，与单纯针刺治疗相对比，更具备有效性与优越性，治疗应用价值更高。

综上所述，针刺加超短波配合核心肌群训练应用于腰椎间盘突出症患者治疗属中西医结合治疗方法，疗效显著，同时具有良好的经济效益及社会效益，值得临床推广应用。