中药保留灌肠和盆底功能训练在PFD康复方面的研究

赵秀玲 赵 伟 龚丽红 杨建军

( 1 黑龙江省第二医院 ， 黑龙江 哈尔滨 150007 ； 2 中国人民解放军联勤保障部队第九六二医院 )

女性盆底功能障碍性疾病(PFD) 是一组由盆腔支持结构的损伤、退化或功能缺陷所引起的妇科疾病，主要包括盆底器官脱垂(POP) 、压力性尿失禁(SUI) 及性功能障碍等，其中以盆底器官脱垂和压力性尿失禁最为常见[1]。妊娠和分娩的过程被认为是促使妇女便和/或尿失禁及盆腔器官脱垂的关键因素[2]。因此，对PFD的产后治疗方面的研究越来越受到人们的重视。国外的一项对7275名妇女在分娩后3个月、6年和12年的研究中，指出3个月尿失禁患病率为34.3%[3]，6年时增至45%[4]，12年时可达52.7%[5]。美国研究人员对60岁以上妇女研究表明，盆腔器官脱垂的患病率约为50%[6]。我国目前虽然没有此类的大样本研究，但相关研究也均提示PFD 的发病率较高，且病因与妊娠和分娩密切相关[7-8]。目前临床上对PFD的治疗主要包括手术治疗及保守治疗2种，手术治疗主要针对的是病程较长、症状较重的PFD患者。保守治疗主要针对的是早期发现，症状轻的PDF患者。产后PFD患者多属后者，故多采用保守治疗。此外，此类疾病在治疗上应用的药物还包括交感神经α-受体激动剂、雌激素、5-羟色胺重吸收的抑制剂、去甲肾上腺素及胆碱能受体抑制剂等西药，还有一些中药汤剂或其它剂型的药物。很明显，以上西药基本无法用于产后哺乳期妇女，故传统中药治疗配合盆底康复训练得以成为哺乳期妇女治疗PFD的首选。经长期临床工作总结，结合产后哺乳期女性的饮食禁忌及自身生理特点，综合考虑，本研究采用局部用药、直达病灶的补中益气汤加减保留灌肠配合盆底康复训练的治疗方法，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2019年1月-2020年12月的初产且单胎的产妇作为此次调查研究对象 , 采用随机数字表，将60例产妇分成对照组和观察组，每组30例。对照组年龄21-35岁，平均为(29.12±2.86)岁；孕周38-42 周，平均为(39.56±1.18) 周；分娩时体质量50-78kg，平均为(67.29±4.22)kg。观察组年龄 22-35岁，平均为(30.23± 2.16)岁；孕周 38-41 周，平均为(39.12±1.21)周；分娩时体质量为53-77 kg，平均为(68.80±4.17)kg。2组患者年龄、孕周、体质量、盆底肌力、器官脱垂、尿失禁程度等进行统计和检测，2组产妇临床资料比较差异无统计学意义，P> 0.05,具有可比性。本课题经我院医学伦理学会审核后准予研究。(1)纳入标准：足月妊娠初产妇，一般情态良好,无影响检查治疗结果的相关疾病。产后42天，在恶露干净后进行常规检查及妇科检查，记录其是否有尿失禁，并进行盆底肌功能评估。患者对本次研究知情同意，且自愿参加。(2)排除标准：年龄<21岁或>35岁的未婚产妇、非初产产妇、早产产妇、生产巨大儿、小于胎龄儿及胎儿吸引或产钳助产的产妇；患有高血压、糖尿病、肝炎等慢性病或传染性疾病及恶性肿瘤、脏器功能异常的产妇；患有精神类疾病、认知度和配合度低的产妇。

2 方法：对照组进行盆底康复训练。(pelvic floormuscle exercises，PFME)：是Kegel在1948年第1次提出的，主要锻炼耻骨尾骨肌。Kegel训练首先要先排空膀胱，患者采取平卧位，头略垫高，成自然平躺状，两腿弯曲分开，与膀胱截石位相类似。训练时，指导产妇要在盆底肌收缩时注意力集中，深而缓的呼吸，在吸气的同时收缩尿道及肛门，持续收缩 3-5秒，锻炼盆底肌上提，呼气时参与收缩的各部位完全放松，训练过程中要注意避免腿部和臀部在吸气时参与收缩。反复练习，每次 15-20分钟，每天2次。待熟练后，其他体位也可训练，重在长期坚持训练。观察组的治疗采用与对照组相同的盆底肌训练，同时再用补中益气汤加减的汤剂进行保留灌肠，以黄芪 30 g、白术 20 g、升麻 15 g、当归 15 g、 枳实 15 g、党参 15 g、柴胡 15 g、炙甘草5 g为主方，随证加减。水煎200ml ,药液温度38℃-40℃，保留灌肠。首先铺好臀垫，产妇侧卧位，关闭导管上的流量调节器，将药液装人灌肠包内，排出导管内空气后，用液体石蜡油润滑导管前端，轻轻插人肛门约10cm左右，嘱病人放松，可适当做深呼吸运动 , 打开流量调节器调节流量，缓慢注入肠道，控制在10-15分钟左右结束，关闭流量调节器后拨出导管。灌肠结束后提醒产妇由侧卧位改为平卧位，适当抬高臀部 , 控制便意 , 尽量让灌肠液在肠道内保留半小时以上，1天1次，每月连续10天为1个疗程，治疗3个疗程。

3 观察指标 ：(1)比较2组患者治疗前后盆底肌肌力情况，以盆底肌力手检法(GRRUG)进行检测，根据盆底肌力由弱至强分为0-5级。0级是阴道肌肉无收缩；1级是阴道肌肉能收缩1秒且重复 1次；2级是阴道肌肉能持续收缩2秒且能重复2次；3级是阴道肌肉能持续收缩3秒且能重复3次；4级是阴道肌肉能持续收缩4秒且重复4次；5级是阴道肌肉能持续收缩5秒并重复≥5次。盆底肌力≥3级为正常。(2)采用国际尿失禁委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)和盆底功能障碍问卷(PFDI-20)来对产妇的盆底肌肉神经的各项功能进行治疗前后的评估，尿失禁问卷简表的最高分为21分，所得分值与尿失禁程度呈正相关。盆底功能障碍问卷的最高分为300分，所得分值与盆底功能障碍程度呈正相关。(3)统计2组产妇治疗前后组内及组间在盆底肌肌力，盆底功能改善，尿失禁和器官脱垂程度的数据。

5 结果

5.1 2组产妇盆底肌肌力在治疗前后组内、组间比较：通过2组治疗后的组内、组间比较与分析发现，2组组内比较，产妇的盆底肌肌力，经治疗后，其正常率明显高于治疗前，P<0.05，有统计学意义；组间比较，观察组产妇盆底肌肌力正常率高于对照组，P<0.05，有统计学意义，详见表1。

表1 2组产妇盆底肌肌力在治疗前后组内、组间比较(n,%)

5.2 2组产妇盆底功能改善情况在治疗前后的组内、组间比较：通过2组治疗后的组内、组间比较与分析发现，2组组内比较，治疗后ICIQ-SF 评分和ICIQ - SF 评分均低于治疗前，P<0.05，有统计学意义；观察组产妇治疗后 ICIQ-SF 评分和ICIQ - SF 评分均低于对照组，P<0.05，有统计学意义，详见表2。

表2 2组产妇盆底功能改善情况比较分)

5.3 2组产妇尿失禁与器官脱垂情况在治疗前后的组内、组间比较：通过2组治疗后的组内和组间比较与分析发现，2组组内比较，产妇的盆腔器官脱垂情况和尿失禁率在治疗后有明显改善，P<0.05，有统计学意义；观察组产妇盆腔器官脱垂情况和尿失禁率在治疗后也明显好于对照组，P<0.05,有统计学意义，详见表3。

表3 2组患者尿失禁与器官脱垂情况比(n，%)

讨 论

目前,我国及国外的相关研究均提示PFD 的发病率较高，且病因与妊娠和分娩密切相关。妊娠和分娩期间，由于体内激素的影响，为了适应胎儿的孕育和分娩，每个孕产妇机体都会发生变化，这种变化有积极的方面，也有消极的方面。这些消极的方面被认为是会对孕产妇产生生理性损伤。尤其明显的是女性的盆腔及其相关的神经肌肉组织的损伤。无论采取正常产还是剖腹产，如果产妇在妊娠期和分娩时或分娩后引起的生理性损伤，得不到及时有效的诊断和治疗，产妇的盆底神经肌肉等组织就会发生不正常的变化，进而导致出现尿失禁、器官脱垂、大便失禁、阴道松弛等各种盆底功能障碍性疾病。沈国美[9]等把600例产妇分成3组，分别在产后 42 天、产后 2 个月、产后 3 个月进行盆底康复训练， 经比较分析后得出，如果产妇在分娩后 42 天开始进行康复训练，在盆底压力分级、盆底肌肌力和尿失禁发生率方面均明显优于产后2个月和3个月的组别。廖文梅[10]对732例产妇的研究中同样显示，产后42 天是产妇开展康复护理的最佳时间。因此，分娩后42 天，如果产妇恶露已净，是可以进行盆底康复训练的，相对于其它时间，早期训练产生的作用效果更加显著。

现在临床上以生物反馈为基础的电刺激和盆底康复训练在治疗产后PFD方面得到广泛应用。有研究认为，盆底康复训练是一种有效恢复产妇盆底功能障碍的方法，与以生物反馈为基础的电刺激联合应用，有利于盆底神经肌肉功能的恢复，减轻排尿功能障碍和盆底功能障碍的症状，使患者的盆腔生理结构和功能得以恢复到正常水平[11]。电刺激兴奋训练，包括神经肌肉电刺激和盆底电刺激，神经肌肉电刺激是低频的一种，这种物理治疗方式主要通过电极，对患者的盆底肌和神经进行持续的电刺激，来提升盆底肌力[12]。康复训练时产妇的体位多采取类似膀胱截石位，把电击棒放入阴道内，选择合适的电流强度，通过对盆底神经肌肉的直接性刺激和反射性刺激，提高产妇身体本体感受器的敏感性，让盆底神经肌肉得以锻炼，加速恢复损伤的肌肉和神经细胞，加强肌肉的强度，改善盆底肌的功能，并促进神经和肌肉反射的恢复。还有盆底生物反馈训练，生物反馈训练是通过肌电生物反馈仪，对盆底肌肉的收缩和舒张等活动的电信号，转化为可见的图形、灯光，或可听的声音等，使产妇感受到盆底收缩，然后通过反复的学习和实践，强化其对盆底神经肌肉的控制，从而来指导患者进行自主、正确的盆底肌功能训练，并产生明显的条件反射使患者掌握正确而有效的盆底训练方法。Davila[13]等通过大量样本的临床研究后，提出生物反馈训练，能够提高盆底肌肌力，还能抑制膀胱兴奋，能明显改善分娩后尿失禁和子宫脱垂方面的症状。在功能锻炼的同时，也可以通过器械辅助进行训练，盆底康复器训练(阴道哑铃)就是目前应用的一种辅助训练方法。阴道哑铃与健身哑铃极其相似，是由高级医用无毒硅胶制成，这种训练是把阴道哑铃放于阴道内，训练时阴道肌肉会因为哑铃自身重量的刺激而持续性收缩。正确的训练是在收缩盆底肌的过程中，阴道哑铃不会从阴道内脱落出来。训练过程中需要根据患者的自身实际情况，逐渐提高训练质量和强度。这种盆腔康复器训练属于比较初级的生物反馈，它具有操作简单、安全有效、易于接受等特点。马静[14]等在报道中指出，盆底功能训练(Kegel 训练)与盆底康复器训练联合应用后，产妇的盆底肌肌力能够明显提高，促进盆底功能障碍的恢复。除了以上几方面，祖国医学的中医针灸和中药也在盆底功能恢复方面也有相关研究，把关元-气海-中极-三阴交-足三里-肾俞-百会作为治疗盆底功能障碍的基础穴组,穴位的选取体现了辨证对症选穴。各穴位协同作用,具有补中益气、升阳固脱之功效。与足三阴经关系密切的关元、中极、三阴交三穴配合,有疏肝、健脾、温肾作用,对各类泌尿生殖系统疾病有疗效。选取肾俞和足三里，有固先天之本,滋后天之精的作用。百会为巅上穴，阳气在此交会, 与其它穴位配合，具有补脾益肾,升阳举陷之功效。所以在临床工作中可根据盆底功能障碍导致的不同症状,以基础穴组进行加减。在中药方面，补中益气，升阳举陷的中药汤剂也越来越受到大家的重视，在临床中逐渐应用于对PFD的临床治疗上，并起到了明显效果。此外，支持性内衣的发明使用，对膀胱脱垂和尿失禁有效。有研究表明，在家中穿支持性内衣配合盆底康复训练，有利于尿失禁的恢复。但产后妇女多数受自身及客观因素局限，如需要亲自照看和哺育婴儿，精力体力尚未完全恢复，就医不便等原因，无法保证到医院进行早期的生物反馈为基础的电刺激治疗。而单独的盆底康复训练达不到联合治疗的效果，故在家即可完成治疗的传统中药治疗配合盆底康复训练得以成为哺乳期妇女治疗PFD方面行之有效的治疗方法。为了保证产妇在家进行治疗的效果，我们安排了多种辅助治疗措施，包括心理干预，包容并理解患者的个人情绪，切实保护患者的个人隐私，重视对患者的心理疏导工作，积极和患者沟通病情，对患者提出的疑问进行及时解答，将患者焦虑、紧张、不安等不良情绪消除掉，使患者能更好地掌握疾病相关知识，配合治疗，有利于疾病的恢复。健康宣教，是向产妇及其家属讲解PFD的发生、发展和预后，对盆底肌肉构成、生殖器、神经支配等内容进行重点讲解，把医学术语用通俗易懂的语言表达出来，让产妇充分了解自身疾病的情况和进行康复治疗的必要性。根据产妇的年龄、背景、文化教育程度等，采取一对一的个性化沟通交流，同时将该疾病相关的健康学习手册发放给产妇，提高产妇对PFD治疗必要性的认识，从而提高产妇治疗的依从性，进而能够对居家治疗进行更有效配合。因灌肠部位比较私密，要提醒患者治疗时注意隐私，减少暴露部位，操作时应动作轻柔，注意无菌操作，严格遵守操作规程。并根据病情采取个性化治疗方案，提高产妇治疗信心及遵医行为，使之达到治疗的最佳效果。因是居家治疗，故远程护理很重要，建立患者微信群，在微信平台上进行远程护理，对产妇进行跟踪回访，定期组织线上培训课堂，提供健康教育资料，就产妇盆底训练方面的情况进行沟通交流，对于训练过程中出现的问题，给予一对一指导。推送盆底康复方面小视频，包括盆底功能障碍的基本知识，产妇日常注意事项，锻炼的时间和方法，调节饮食和控制体质量，注意休息，提高免疫力等丰富内容。定时提醒患者居家做盆底功能训练和灌肠，指导患者定期进行复查，达到持续巩固疗效的目的。岳洁雅[15]等研究指出，采用微信线上沟通指导，不但可以提高产妇对盆底康复的自我认知和评价，还使盆底康复训练得以广泛普及推广，有利于产妇的恢复。

补中益气汤是“金元四大家”之一李东垣所著《脾胃论》中的经典方， 属于中医补益剂。“内伤脾胃，百病由生”是李东垣脾胃学说的基本思想，本方以黄芪、人参、升麻、柴胡、橘皮、当归、白术、炙甘草为主方，随证加减。具有补中益气，升阳举陷之功效，主治由饮食劳倦，损伤脾胃,清阳下陷之虚症。《景岳全书·妇人规》有：“产后气血俱去，诚多虚证。”故产后病的选方用药必须兼顾气血。按中医学辩证，产后盆底功能障碍发病在膀胱，与脾、肺、肾相关，属于产后小便不禁、产肠不收之症，在典籍《妇人大全良方》中就有关于产后尿失禁的记载：“妇人产蓐，产理不顺，致伤膀胱，遗尿无时”[16-17]。故历代医家在治疗此症时，多采用补中益气汤加减治疗。近些年在妇科子宫脱垂、压力性尿失禁、产后尿潴留、产后缺乳等方面的应用也取得了明显的疗效。彭英克[18]、张桂欣[19]等人在以补中益气汤为主方治疗PFD中均取得了明显的临床治疗效果。但临床上多是以传统的口服汤剂为主，保留灌肠方面的研究仅在便秘方面有少量报道，考虑保留灌肠方面研究较少的原因是以往灌肠设备不易购买，故保留灌肠在临床开展较少，但如今灌肠包在普通药店即可买到，灌肠操作简单，经指导后就可熟练操作。且保留灌肠优势明显，可以通过局部给药，药液直达病灶，吸收快，还有着迅速缓解产后便秘的特点，且不影响哺乳，对于胃部有疾患，不能耐受口服药物的患者，也很适用。可以说中药保留灌肠联合盆底功能锻炼在治疗产后盆底功能障碍性疾病方面，有其它治疗方法不可比拟的优势。