关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建后交叉韧带的临床效果及对踝关节的影响

王军 林伟明 李向阳 黄健 廖红兴 刘松浪 张平

后交叉韧带（Posterior cruciate ligament，PCL）是维持膝关节稳定的重要结构，而PCL断裂是临床上常见的膝关节损伤，且随着运动医学的推广和发展，有关PCL的研究也受到重视[1]。目前，关节镜下手术重建是治疗PCL断裂最有效的方法，而韧带重建的材料来源主要有三种：自体四股腘绳肌腱、同种异体肌腱、人工韧带，自体四股腘绳肌腱已被证明是前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）断裂重建的良好材料，亦常应用于PCL重建，但PCL较ACL粗大，强度约为ACL的两倍，临床约半数患者股薄肌长度不足且细小，导致四股腘绳肌强度不足，术后易出现韧带松弛、关节失稳等并发症。同种异体肌腱因具有取材不受限制、强度有保障等优点临床也有应用，但其具有腱-骨愈合时间长、可能产生免疫排斥反应等缺点，临床应用受到一定的限制；LARS人工韧带费用高昂、其组织相容性及远期临床效果均需进一步观察，在临床上也未能广泛应用[2～4]。因此，取材已成为PCL重建手术的关键之一，腓骨长肌腱长度、直径均较为理想，走行表浅、远离膝关节、不会加重膝关节原有损伤，且非踝关节稳定的单一因素[5]。我院关节外科于2019年12月～2021年6月收治的20例经临床确诊为PCL断裂患者，经关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建PCL手术后疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本研究经院内伦理委员会审核并批准通过。回顾性选取我院关节外科于2019年12月～2021年6月收治的20例经临床确诊为PCL断裂患者。纳入标准：①术前均通过核磁共振（MRI）扫描确诊为PCL断裂；②年龄≥18岁；③入院后均接受关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建PCL手术治疗。排除标准：①合并严重骨质疏松症者；②踝关节功能障碍或异常者；③合并严重肾功能不全者；④合并严重精神疾病，无法正常沟通者。20例患者中，男15例，女5例；年龄18～69岁，平均（43.35±16.73）岁。所有患者均获得6～12个月的随访。

1.2 手术及分组方法 所有患者全麻，取平卧位。选用下肢充气止血带（压力值300mmHg），关节镜下评估PCL损伤情况及合并关节软骨和半月板的受损程度，并开始对受损的关节软骨及半月板做修复处理。①移植物的切取及制备：于外踝后上方做20～30mm的纵向切口，暴露并确定腓骨长肌腱及腓骨短肌腱，将腓骨短肌腱与腓骨长肌腱做相应的缝合，并在缝合点近端切断腓骨长肌腱，取出腓骨长肌腱，患者可取出的肌腱长度≥27cm则编织为三股（三股组），若取腱长度＜27cm则编织为两股（两股组）。②骨隧道的建立：关节镜下清除后间室部分滑膜组织，暴露PCL胫骨端及股骨内髁外侧面的股骨端，分别建立骨隧道。③腓骨长肌腱的植入及固定：用带线袢钢板将腓骨长肌腱从胫骨隧道引向股骨隧道并翻转袢钢板固定，胫骨侧选取医用可吸收挤压螺钉对植入的腓骨长肌腱进行固定。

1.3 术后康复训练 应用可调屈伸式支具固定6周，且为了预防术后发生胫骨后沉，需给患者胫骨近端添加护垫。术后24h开始进行直腿抬高、踝泵及股四头肌收缩训练。术后14天开始闭链屈伸训练，且在支具固定下做部分负重。7周后取下支具，开始戴护膝至术后12周，且逐步开始增加负重至完全负重。

1.4 疗效评估指标 记录所有患者术前和术后末次随访时国际膝关节文献委员会（International knee documentation committee，IKDC）评分、膝关节后向松弛度（KT-2000测量仪测得）、Lysholm评分、疼痛视觉模拟（Visual analog score，VAS）评分、美国矫形足踝协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝关节评分、膝关节屈伸活动度、后抽屉试验情况。IKDC评分、Lysholm评分满分均为100分，分值越高说明膝关节受损越小，功能越好。VAS满分为10分，评分越高，说明疼痛程度越严重。AOFAS踝关节评分满分100分，分值越高说明踝关节受损越小，功能越好。膝关节屈伸活动度最高一般为130°，活动范围越广，说明膝关节功能越好。后抽屉试验阳性提示患者膝关节后向不稳，PCL发生损伤。

1.5 统计学分析 选用SPSS 25.0统计软件建立数据库并对数据进行处理。符合正态分布的计量资料用±s表示，组内术前和术后比较选用配对t检验，组间比较选用独立样本t检验。P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建术后疗效分析 20例患者均顺利完成手术，且术后未出现切口感染、血管神经损伤等并发症。患者术前和术后末次随访的IKDC评分、双膝后向松弛度差值、Lysholm评分、VAS评分、双膝关节屈伸活动度比较，差异均有统计学意义（P＜0.001），AOFAS踝关节评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术前后抽屉试验的结果均为阳性，术后末次随访结果均为阴性。见表1。

2.2 关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建术后MRI图像分析 MRI图像显示，关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建后交叉韧带患者术后恢复良好，见图1。

2.3 两股组与三股组患者关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建术后疗效比较 本组20例患者中两股组为11例，三股组为9例，两组患者术前和术后末次随访的IKDC评分、双膝后向松弛度差值、Lysholm评分、VAS评分、AOFAS踝关节评分、膝关节屈伸活动度组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者术后末次随访IKDC评分、双膝后向松弛度差值、Lysholm评分、VAS评分、膝关节屈伸活动度组内与术前比较均有明显改善（均P＜0.05），但术后末次随访AOFAS踝关节评分与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 手术前后疗效比较（±s）

表1 手术前后疗效比较（±s）

项目 术前 术后末次随访 t p IKDC评分（分） 34.47±5.86 88.02±6.38 -25.486＜0.001双膝后向松弛度差值（mm） 12.47±2.93 3.61±0.85 12.751＜0.001 Lysholm评分（分） 37.42±7.19 86.02±7.26 -24.569＜0.001 VAS评分（分） 7.26±1.34 2.16±0.44 18.757＜0.001 AOFAS踝关节评分（分）96.74±2.03 94.61±2.86 -0.816 0.741膝关节屈伸活动度（°）84.15±4.69124.73±7.51-16.314＜0.001

图1 自体腓骨长肌腱移植重建术后MRI

表2 两股组与三股组患者关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建术后疗效比较（±s）

表2 两股组与三股组患者关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建术后疗效比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 例数 IKDC评分（分） 双膝后向松弛度差值（mm） Lysholm评分（分）术前 术后末次随访 术前 术后末次随访 术前 术后末次随访两股组 11 33.96±5.83 89.11±6.41* 12.38±2.88 3.59±0.83* 37.86±7.32 86.51±7.39*三股组 9 34.98±5.88 86.93±6.32* 12.56±2.95 3.63±0.86* 36.98±7.11 85.53±7.21*t 0.388 0.761 0.138 0.106 0.271 0.298 P 0.703 0.456 0.892 0.917 0.790 0.769组别 例数 VAS评分（分） AOFAS踝关节评分（分） 膝关节屈伸活动度（°）术前 术后末次随访 术前 术后末次随访 术前 术后末次随访两股组 11 7.31±1.38 2.21±0.49* 96.87±2.06 94.70±2.91 84.33±4.72 125.58±7.64*三股组 9 7.21±1.32 2.11±0.42* 96.61±1.99 94.52±2.83 83.97±4.64 123.88±7.45*t 0.164 0.483 0.285 0.139 0.171 0.501 P 0.871 0.635 0.779 0.891 0.866 0.623

3 讨论

PCL受损是日常生活中常见的运动性膝关节损伤，约占膝关节韧带损伤的20%，而PCL是保持膝关节后向稳定的重要组成部分，其受损将在很大程度上降低患者的生活质量，影响患者的身心健康[6～8]。Freychet等[9]研究表明，相对于保守治疗，手术治疗是PCL损伤程度较重（如PCL断裂）患者更好的选择，能帮助患者更快更好地恢复膝关节功能，提高预后水平。应用关节镜手术治疗膝关节损伤已成为主流[10，11]，很大程度上弥补了传统切开复位手术创伤大、术中视野受限等不足。目前临床上常采用关节镜下四股自体腘绳肌腱束移植进行PCL断裂后重建治疗，但国内有文献指出，中国人的PCL直径在10.0mm左右，而国内汉族人中很少有四股自体腘绳肌腱束直径超过8.0mm，女性四股自体腘绳肌腱束平均直径只有5.9mm，移植物引入膝关节后，其在重塑进程中受到的张力相对较大，进而出现膝关节后向松弛[12，13]。国外Palmer等[14]通过分析比较不同肌腱的生物力学差异，结果表明腓骨长肌腱在极限拉伸力等方面相较于同组其他肌腱具有显著优势，适合用于膝关节的重建。因此，本研究选择通过关节镜下自体腓骨长肌腱移植手术来进行PCL断裂后的重建，旨在为临床选择合理的手术治疗PCL断裂提供参考。

本研究结果显示，行关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建PCL的患者术后并未出现切口感染、血管神经损伤等并发症，说明手术安全性较高。末次随访的IKDC评分、Lysholm评分分别为（88.02±6.38）分、（86.02±7.26）分，相比于术前的（34.47±5.86）分及（37.42±7.19）分均有明显提升（均P＜0.001），说明患者术后膝关节功能有很大改善，与石伟等[15]的研究结果一致。患者术后末次随访VAS评分为（2.16±0.44）分，相较于术前的（7.26±1.34）分明显下降（P＜0.001），说明术后患者疼痛程度有所减缓，疾病有所减轻。患者术后末次随访双膝后向松弛度差值为（3.61±0.85）mm，相比于术前的（12.47±2.93）mm明显缩小（P＜0.001）；且患者术后末次随访后抽屉试验均为阴性，而术前后抽屉试验结果全部为阳性，均说明患者术后膝关节后向不稳有较大改善，同时也说明患者术后膝关节恢复良好，与仲鹤鹤等[16]的研究结果相似。患者术后末次随访膝关节屈伸活动度为（124.73±7.51）°，相比于术前的（84.15±4.69）°有明显提高（P＜0.001），说明术后膝关节功能有很大程度上的强化，符合手术预期效果。

腓骨长肌腱切取后是否影响足部踝关节功能也是临床上需要重视的问题。张银龙等[17]认为腓骨长肌腱切取后对患者的足部踝关节外翻力度等踝关节功能有一定的影响。王棚等[18]的研究结果则表明腓骨长肌腱切取后对患者足部踝关节功能没有影响。本研究结果显示，患者术前和术后末次随访AOFAS踝关节评分为（96.74±2.03）、（94.61±2.86）分，两者间比较差异无统计学意义（P=0.741），说明腓骨长肌腱切取后对患者足部踝关节功能并未造成显著的不良影响，进一步证实了关节镜下腓骨长肌腱切取后移植治疗PCL断裂的可行性和安全性。本研究两股组与三股组患者关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建术后末次随访IKDC评分、双膝后向松弛度差值、Lysholm评分、VAS评分、膝关节屈伸活动度与术前比较均有明显改善（均P＜0.05），提示患者自体腓骨长肌腱编织为两股或三股均能获得满意疗效；两组患者IKDC评分、双膝后向松弛度差值、Lysholm评分、VAS评分、AOFAS踝关节评分、膝关节屈伸活动度在术前组间比较、术后末次随访组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明腓骨长肌腱的直径较粗，两股编织就能满足肌腱强度的要求，取腱长度能满足两股编织即可。

综上所述，关节镜下自体腓骨长肌腱移植重建PCL的临床效果较优，对足部踝关节功能无显著影响，临床上推荐用于治疗PCL断裂的患者。本研究存在以下不足：单中心、样本量较少、随访时间较短、回顾性研究，结果可能出现偏倚，有待多中心、大样本量、随访时间长的前瞻性研究做进一步指正。