运动员静脉血栓栓塞研究现状及进展
2022-10-14贾蒙蒙陈海春吴卫兵张赐东赵仁如
贾蒙蒙 陈海春 吴卫兵 张赐东 赵仁如
1 福建师范大学体育科学学院(福建福州350108)
2 上海体育学院运动科学学院(上海200438)
3 龙岩学院体育与健康学院(福建龙岩364012)
静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)与肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)的统称,DVT 和PTE 可理解为一种疾病在不同阶段、不同部位的表现形式。近些年来,关于运动员VTE 的案例与新闻报道增多,其中包括马拉松运动员、登山运动员以及篮球运动员[1-3]。在报道的VTE 案例中,PTE 的后果更为严重,并构成了VTE形成的实体,这是继冠心病和中风后的第三大类心血管疾病[4]。通常,这也是心源性猝死的一个表现[5],而死亡原因主要是由于血栓迁移到肺动脉,导致缺氧和最终的心脏损害。运动员作为一类特殊群体,经常暴露于VTE的各种潜在风险因素下(脱水、血液浓缩、损伤、炎症、比赛之间的长途旅行、避孕药使用和热应激),可能会同时出现VTE形成的三联征状态:高凝状态、循环淤滞、血管壁损伤[6,7],甚至有专家认为剧烈的体育运动可能会直接导致VTE[8]。运动员一旦患上VTE,就必须接受长期抗凝治疗,这不仅影响他们的训练和比赛,甚至会改变其职业生涯。然而人们对VTE 的认识和一些详细描述都来自病例报告,导致运动员和医疗工作者(包括普通医生和队医)都缺乏具体的数据与循证指南。鉴于此,本研究通过中国知网、PubMed、MEDLINE、Web of Science 等数据库检索相关文献,对运动员VTE 的研究现状及进展做一总结,为后续制定发病前的预防指南和治疗后安全重返赛场方案提供参考依据。
1 运动员VTE发病的流行病学特点
职业运动员的VTE 是一种严重疾病,通常需要长期的抗凝治疗,这就意味着他们的职业生涯甚至生命健康受到威胁[9]。在VTE中,PTE的发病率并不高但引起的后果更为严重,有预测模型估计PTE 的发病率为每10 万人每年95 例,在确诊后的30 天内死亡风险比一般人群高81 倍[5]。另外,在事件发生后的第一年内复发的风险最高(7%~13%),10 年的累计复发风险可达30%~40%[10]。总之,这些数据表明VTE 严重影响运动员的身心健康和职业生涯。
Casals 等[3]对来自美国明尼苏达州和挪威的25~34岁之间的普通人群和运动员PTE 发病率进行统计,结果发现在普通人群中两地的发病率分别为0.1‰和0.018‰(男性占比66.7%),美国国家篮球联盟(National Basketball League,NBA)、美国国家曲棍球联盟(National Hockey League,NHL)和美国国家橄榄球联盟(National Football League,NFL)运动员的发病率分别为1.27‰、0.46‰和0.17‰,数据表明运动员发生PTE 的风险远大于普通人群,篮球运动员是患PTE 的高危群体。另外,Bishop等[8]对1999年~2016年20年间美国职业棒球联盟(Major League Baseball,MLB)、NHL、NBA、NFL 运动员的受伤报告进行回顾,共发现55 例VTE 事 件(MLB:n=16;NHL:n=22;NBA:n=5;NFL:n=12),其中19名运动员为上肢DVT,15名为下肢DVT,15名为PTE,6名为DVT并伴随PTE,患VTE的平均年龄为29.3岁(19~42岁)。在1997年1月~2007年1月的10 年跨度中,Melby 等[11]收集了32 名有血栓的竞技运动员病例,其中包括29名男性和3名女性,年龄在16~26 岁之间。从以上研究可以发现,在VTE 类型中上肢DVT占比更高,与其他运动项目相比,NBA运动员发生VTE 的占比最低。值得注意的是,Casals 只针对PTE进行了统计,而Bishop对所有VTE进行统计,并且研究对象(年龄、职业、国别)、统计报告的口径也不尽相同(一个是发病率,一个是病例数)。
综上所述,过多剧烈重复性运动导致职业运动员更容易患上VTE;男性的发病率要大于女性;20~30 岁这个年龄段似乎是高发期。运动员一旦患上VTE,就可能意味着薪水下降、提前退役,这将给运动员带来巨大的损失。各国并没有针对VTE 病例的官方登记(保密原因),导致我们的研究必须基于已发布的信息,这可能造成低估的病例数。本研究所有关于VTE发生率和治疗的数据均来自于数据库及媒体报道,而不是来自于实际的患者记录,这可能会导致运动员代表性不足。
2 风险因素
肥胖、心力衰竭和吸烟等最常见的VTE 风险因素在运动员中并不多见,这可能导致人们认为这一群体不太容易出现VTE。然而运动员常常暴露于VTE形成的其他风险因素中[12],首先是运动引起的血小板凝集性增加和红细胞增多症;第二是剧烈运动造成心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)和D-二聚体等生物标志物的释放;第三是体育赛事所需的长途旅行和运动伤害手术后固定导致的血瘀;另外,女性运动员还需要使用避孕药改变生理周期,避孕药又是导致高凝的又一风险因素;此外,紧身的运动装备和过度发达的肌肉也会导致血液循环不畅。
2.1 剧烈重复运动
与剧烈运动相关的因素如脱水、内皮微创伤和异常血流,都会激活凝血系统并增加血液凝块的风险[13,14]。Asplund等[15]报道2例PTE摔跤运动员,在出汗后立即发生了体重减轻,1 周内经历了两次快速脱水,体重减轻了12%。另外,急性体育锻炼后血小板凝集性、纤维蛋白溶解能力增加,也会激活凝血功能[16-18]。血小板与凝血功能的改变可以看作是剧烈体育运动中身体的适应性功能,可能是针对运动中将发生的病变和出血的防御机制,以便在发生出血性病变时减少止血所需的时间。然而,最大的高凝性不是在运动过程中发展,而是在运动后30 min(总凝集时间从123 s 的基础值缩短到84 s)[19]。
cTnT 和D-二聚体等生物标志物可以敏感地反映凝血状态,在血栓预测和抗凝疗效评价方面具有较高的应用价值。Gunga 等[20]发现,运动后(密集短期30 s运动,无氧Wingate测试)即刻,血凝蛋白因子和其他血栓标志物含量显著升高,例如血纤维蛋白单体升高15倍,组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,tPA)增加4 倍。同样,Fortescue 等[21]发现,在波士顿马拉松赛的482 名参赛者中,有近68%的运动员体内cTnT含量明显上升。与Gunga和Fortescue等的研究类似,Kupchak等[22]研究发现,剧烈运动后儿茶酚胺、肾上腺素释放,引起血糖、凝血酶、血管剪切应力增加和肌肉损伤,tPA使纤维蛋白溶解并释放出D-二聚体,这类似于临床环境中血栓的形成。另外,在一项荟萃分析中,Sedaghat 等[23]评估了1345 名运动员参与的33 项研究,结果发现在所有研究中,剧烈运动后cTnT 浓度发生较大的变化,51%(95%CI,37%~64%)的参与者的cTnT 值超过了临界值(0.01 ng /mL)。然而,Evensen等[10]研究表明,与进行剧烈运动相比,小强度运动是维持血栓形成和纤维蛋白溶解平衡的最好方法。另外,Koch 等[24]发现血友病患者运动后凝血酶原时间减少,并推荐用运动来控制血友病。
综上所述,运动可独立于凝血酶增强血小板的活化,促进凝血和纤维蛋白溶解,但两者之间的平衡取决于运动类型、运动时间、运动负荷。
2.2 长途旅行
长途旅行是引起VTE的又一风险因素。职业运动员为了比赛频繁更换城市在所难免。Eichner等[25]对患VTE 的职业运动员进行分类记录,结果发现乘坐飞机是VTE 的重要触发因素。同样,Ferrari 等[26]报道,4 h旅行(飞机、火车或汽车)暴露后,运动员患VTE的风险增加4倍。另外,Philbrick等[27]还发现航空旅行6h后促凝血因子明显增加。Parker等[17]进行了类似的研究,发现在比赛前经历长途飞行的马拉松运动员凝血和纤维蛋白溶解平衡发生了变化,航空旅行超过4 h 和耐力跑的组合导致促凝血因子增加,促进血栓形成。总之,长途旅行增加了VTE 的风险。与Ferrari、Philbrick、Parker等学者的研究结果相似,Hull等[28]认为航空旅行使精英运动员更容易出现维柯氏三联征(Virchow’s Triad),导致血液淤滞和血管损伤。以上学者的研究进一步揭示长途旅行增加了VTE的发病风险。
2.3 服用避孕药
口服避孕药(oral contraceptive,OC)的使用在运动人群中很普遍。女运动员使用OC进行节育,以化学诱导闭经或控制因剧烈训练而引起的生理性闭经。研究显示,在开具的OC 中,屈螺酮炔雌醇片(drospirenone)使VTE 形成风险增加6.2 倍,左炔诺孕酮(levonorgestrel)使VTE 形成风险增加3.9 倍[29]。一项荟萃分析证实,OC使用者与非使用者的风险比值比(odds ratio,OR)为3.41(95% CI,2.98~3.92),表明口服OC 可以增加VTE 风险[30]。在一项病例报告中,Tsung 等[31]对一名16岁女性篮球运动员双侧肺栓塞病例进行调查,结果未发现DVT 或PTE 的家族史,唯一的风险因素就是使用OC。另外,一名19岁大学生女子足球运动员出现运动耐力下降和咳嗽,最后被诊断为PTE,调查发现她正在为比赛做准备,约1个月前开始使用OC来治疗子宫内膜异位症[32]。
研究证实,口服雌激素可以增加血栓形成风险,因此,含有雌激素的OC在有血栓形成状态或遗传性血栓形成倾向的女性中是禁止使用的[33]。因此,在开具含雌激素的OC之前,应对具有血栓形成史的女性进行遗传性疾病的检测,包括因子V Leiden,凝血酶原基因突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏和纤维蛋白原异常(纤维蛋白疾病)。
2.4 损伤
运动损伤是困扰职业运动员的重要问题之一,但文献中很少报告运动损伤引起的DVT 病例。尽管如此,损伤仍然是导致血栓形成的危险因素。Echlin等[34]记录了一名足球运动员DVT 患者,其唯一的风险因素是腘窝挫伤(腘静脉容易因下肢过伸而引起内膜损伤)。同样,Gondoputro 等[35]报告了一名42 岁的女性马拉松运动员,她主诉2周左右的劳累性右上肢疼痛,出现这些症状的前1周参加一场马拉松比赛(42 km),在最后5 km时出现严重的小腿肌肉疼痛而终止比赛,并且疼痛持续3 天,门诊计算机断层血管造影发现肱窝肱动脉远端阻塞。此外,在出现上肢症状时,患者主诉右小腿压痛,静脉双功能超声检查显示右下肢胫骨和足底静脉DVT。另外,Paget-Schroetter 综合征(Paget Schroetter syndrome,PSS)属胸廓出口综合征的一种亚型,即原发性锁骨下-腋静脉血栓形成[36]。PSS 与过度运动有关,这种情况常发生在职业运动员重复使用的上肢手臂周围,最常见的是第一肋骨[37]。PSS最常见于举重运动员,但在棒球、游泳和摔跤运动员中也有报道[38]。最后,VTE 是一种已知的肢体手术并发症,考虑到VTE潜在并发症,在所有肢体手术后,准确评估和管理患者的风险至关重要。
2.5 其他因素
由于肌肉发达,一些运动员体质指数(body mass index,BMI)偏高,而肥胖是VTE 的危险因素(肥大的组织压迫血管),并且在急性VTE 事件后可能会恶化[39]。高海拔训练时,为了应对缺氧状态,人体会增加红细胞的产生,从而导致血液粘度升高,因此,高海拔训练也是发生VTE 的危险因素[40]。然而,Bishop 等[8]研究发现运动队的地理位置(东海岸、西海岸、中西部、加拿大)与VTE风险之间没有相关性,这表明团队的地理位置可能不是主要因素。此外,研究已经观察到发病的季节因素,冬季有更高的发生率,推测可能与低温引起的血管收缩以及上呼吸道感染增加有关[41]。
3 诊断与治疗
3.1 诊断
Wells 量表、生物标志物检测、静脉超声检查、CT或磁共振和血管造影都可以诊断VTE,其中,Wells 量表是最经济的方法,而血管造影是诊断的金标准[42]。误诊、漏诊是导致VTE死亡率高的两大因素,因此正确的诊断是早期抗凝治疗的关键。年轻运动员的DVT形成PTE很少见,导致经常被误诊为肺炎,即使患者继续接受治疗,也延误了最佳治疗时机。Sidler 等[43]报告了一名高中篮球运动员DVT 病例,其右侧胸痛、呼吸短促、畏寒和咯血,最后被医生诊断为肺炎,从而错过最佳治疗时间。
对于职业运动员来说,PTE 的体征和症状对于早期诊断至关重要,及时的抗凝治疗可改善预后。研究显示,剧烈运动可引起血液动力学扰动,据估计,每1000 名马拉松运动员中就有25 名在比赛后寻求医疗护理[15]。Mok 等[44]报道,92%的PTE 患者存在呼吸困难,呼吸急促或胸痛,值得注意的是,16%的患者仅观察到运动时的呼吸困难。与Mok的结果类似,Erickson[32]和Ozsu 等[45]观察到呼吸困难是PTE 患者最常见的症状。Campbell 等[46]在一系列研究中发现75%的病例有早期疲劳现象,体检结果包括典型的静脉充血,浅静脉扩张,上肢肿胀、变色,可触及的腋索,以及异常动作的发生。VTE 的体征和症状基于血流动力学补偿机制(血流稳定性和不稳定性的调节),这些通常代表肺气体交换受损和心输出量降低,其临床表现为呼吸困难、胸痛、呼吸急促和心动过速,其他症状如咳嗽、咯血、心悸、喘息,这些都可能是由PTE 造成的,但也有可能是伴随疾病或伤害引起的[47]。
医学评估是诊断VTE 的一项最重要手段,事实上在筛查过程中运动员都不愿报告自己的高凝家族史。综上所述,对于职业运动员来说,为了达到早发现、早治疗的目标,建议与运动员一起工作的医疗保健人员了解VTE的症状和体征,并全面记录病史,以便制定有效的指导方针。
3.2 治疗
对于希望恢复职业生涯的运动员来说,抗凝治疗非常具有挑战性。Bishop等[8]研究结果显示,在职业运动员中31.56%的VTE患者使用抗凝剂(口服或注射)、8.15%的患者进行手术治疗、16.29%的患者采用两者的组合治疗。大多数运动员在经过一段时间的抗凝或手术治疗后能够重返赛场。最初对血栓的治疗包括休息、抗凝、接受静脉注射肝素,后转为使用华法林进行长期口服抗凝治疗,这种治疗的成功率从30%~100%不等,但是仍有高达75%的患者存在残留症状[48]。回顾VTE的治疗历史,维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist,VKA)一直是可用的口服抗凝剂,尽管临床医师在其使用方面具有经验,但在使用过程中存在剂量不可预测、监测频繁、起效和消除时间延迟的缺点,短期内无法暂时中断抗凝治疗[49]。新型口服抗凝剂(new oral anticoagulant,NOAC)的出现改变了运动员的抗凝治疗方式,为间歇性抗凝治疗提供了可能。
值得注意的是,服用NOAC 后血浆药物水平和半衰期都存在很大的个体差异,究竟哪种药物是最安全的,需要通过个体化的药代动力学(pharmacokinetic,PK)和药效学(pharmacodynamic,PD)来实现精确评估。基于个体化的PK 和PD,医生或队医可以准确安排NOAC的药物剂量,以最大限度延长治疗时间,同时确保适当的血浆药物水平,这对于尽早恢复运动至关重要。由表1可知,可选择每天2次的阿哌沙班和达比加群,或每天1次的利伐沙班。没有证据表明每天1次或2 次给药哪种效果更好,每种运动都有独特的训练时间特征,因此选择要因运动员而异。
表1 三种NOAC给药方案和药理学差异情况对比[50-52]
美国胸科医师学会的最新抗血栓栓塞指南--第10 版指南(10th Edition of the Antithrombotic Guideline,AT10)也没有针对运动员做出具体建议,然而AT10依然是治疗运动员血栓栓塞的最佳依据[53]。对于已知血栓形成的患者(无癌症),通常建议使用抗凝药物[54],作为长期抗凝药物,推荐度依次为达比加群、利伐沙班和阿哌沙班或依多沙班[53]。AT10建议下肢远端DVT不需要抗凝,除非有明显症状或近端延伸的风险,与远端DVT 不同,下肢近端DVT 至少需要3 个月的抗凝治疗;当无VTE诱因时,如果存在低至中度的出血风险,则应将抗凝时间延长至3 个月以上。对于上肢DVT,AT10 建议患有低风险PTE 的运动员最初可以在门诊接受治疗,VTE复发的风险很高则建议抗凝治疗,临床恶化的患者应考虑全身溶栓[53]。血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS)是DVT 的并发症,其特征是慢性静脉功能不全[55]。研究显示,抗凝联合药物导管定向溶栓术(catheter directed thrombolysis,CDT)与单独抗凝治疗相比,在6~24 个月期间,组间PTS 发生率无显著差异(溶栓组为47%,单独抗凝组为48%,RR=0.96);然而在10天内溶栓组出现更多的大出血事件(溶栓组为1.7%,单独抗凝组为0.3%,P=0.049)[56]。对于下肢急性DVT 患者,AT10 建议单独使用抗凝治疗而不是CDT。尽管CDT 在DVT 的治疗中存在争议,但是在具体治疗中仍应权衡CDT 在降低PTS 发生率(而不是大出血率)方面的利弊。
综上所述,在不考虑溶栓手术的情况下,运动员进行个性化抗凝治疗需要考虑以下三个方面:
第一、诊断出DVT 的前3 个月内建议采取不间断的抗凝治疗,运动员不应该参加高风险运动项目;将NOAC 作为首先方案,推荐利伐沙班和阿哌沙班[57]。Kearon 等[58]研究表明3 个月的全剂量不间断治疗是理想的治疗方式。另外,Roberts等[59]研究发现,在DVT发展的前3 周左右未完全发生血栓内皮化和血管壁粘连,在此期间栓塞的风险最高。因此,在最初的2~3周不允许进行健身训练,在3 周后允许进行非接触性健身训练,但还不建议参加比赛,以避免重大出血风险。在这一时期不间断的抗凝治疗至关重要。
第二、3 个月后可以采用间歇性抗凝治疗。Berkowitz 等[60]研究了VTE运动员的个体化间歇性抗凝治疗方案,建议使用短效NOAC(如达比加群),并对运动员循环系统中血浆药物半衰期进行测量,以便运动员在接受治疗时可以参加运动。Prandoni 等[61]研究显示,VTE在1年内复发累计发生率为11%,照此计算,在不抗凝的情况下每天的复发率为0.03%(11%/365天)。在急性治疗后,中断抗凝治疗的患者3个月内致命性VTE 复发率为0.4%,复发率为每年每100 例患者0.3例复发[62]。以上数据表明短暂间歇治疗所引起VTE复发的风险相对较低,间歇性抗凝治疗为运动员重返运动提供了可能。
间歇性抗凝治疗需要评估个体化PK/PD 信息(药物水平、药物半衰期、达到“安全”血药水平的时间),以便为单个运动员创建NOAC药物摄入计划。推荐每天直接口服抗凝剂,每天两次(上午9 点和晚上9 点),如果在比赛或训练中遭受创伤,则应在受伤后至少24~48小时内停止抗凝治疗[53]。根据运动员的运动情况调整抗凝时间,最后一次NOAC 摄入应该远离比赛或训练。目前尚无证据表明比赛后恢复抗凝的适当时机,在运动后的2 小时内重新开始用药可能是安全的[12]。此外,如果发生创伤,则需要延迟重新开始抗凝的时间,以避免或尽量减少创伤后出血的风险。
第三、在长途旅行(>6 小时)和损伤后固定之前使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)或NOAC。在大多数情况下,使用标准剂量是安全的,但是对于个别高风险运动项目仍需要进行PK/PD 测试,根据实际情况调整抗凝的剂量和时间。医疗人员应根据患者的实际情况,提出该运动员在服用抗凝药过程中是否需要监测、何时需要停止运动。
4 重返运动
运动员一旦经历VTE,由于需要长期的抗凝治疗,他们通常会被告知不能参加运动。无法参加比赛可能会终止运动员的职业生涯,并可能带来严重的社会、心理和经济后果。任何运动项目都不是完全没有风险的,当存在合理的治疗选择时,患者可以适当权衡利益与风险。基于风险管理的个性化治疗(间歇抗凝治疗:NOAC 为运动员重返运动提供了可能),允许他们从事竞争性运动,但是每个运动员都应清楚地认识到他们决定继续从事高强度体育运动所带来的风险。
风险因运动而异,在任何运动中都可能发生创伤,但是运动分类可以帮助我们对风险进行分层。根据碰撞的频率和严重程度,Broderick 等[63]把血友病患者的运动类型分为三类:第一类是不发生身体接触的运动(如跑步、游泳);第二类是有限身体接触的运动,偶尔和不频繁的接触(如篮球、足球);第三类是不可避免身体接触的运动,大量接触动作(如摔跤、橄榄球)。基于运动的特异性和安全性考虑,VTE 患者重返运动应该注意以下两点:
首先,在DVT 发展的前3 周严禁进行有身体接触的运动,但是可以进行适当的身体活动[59]。目前已有文献表明,与卧床休息相比,立即恢复日常行走不会加剧PTS 或随后的PTE[64-66]。Kahn 等[67]建议只要患者具有足够的心肺功能并且没有PTE 的症状,在抗凝治疗开始后的24 小时就可以恢复轻度的身体活动。Isma等[68]研究发现VTE 患者出院后约5~7 天便开始每天15 min的步行锻炼,在第一个月之后,除了每天正常锻炼之外,还在医疗监督条件下完成了45 min 运动锻炼,在6 个月内没有发现复发性DVT 或PTE 的迹象。VTE的幸存者更容易出现运动耐量和心脏功能受损[65,66],这可能会影响长期生存。然而,进行体育锻炼可以改善胰岛素敏感性、减轻血浆血脂异常、降低血液粘度、促进内皮型一氧化氮的产生,并提高瘦素敏感性以保护心脏和血管[69]。综上,早期适当的身体活动有助于改善患者的预后。
其次,3~6周恢复非接触性运动是安全的。Roberts等[59]认为PTE 运动员在症状消退后才可以逐渐恢复训练,因为过早恢复训练可能导致肿胀和静脉炎症增加,抗凝3 周后恢复训练并在第6 周进展为冲击负荷训练(如跑步)是安全的。Depenbrock 等[64]试图为VTE 的运动员制定恢复训练指南,建议在4 周后恢复无负重身体活动,如5 周后的自行车运动,以及6 周后的跑步运动,这些指南基于血栓形成的动物模型,该动物模型显示在第4 周至第6 周,已发生凝块溶解和血管再通。Depenbrock的建议仅限于在完成抗凝治疗后返回非接触性运动。同样,Lakoski等[65]研究发现,急性VTE后约6周接受抗凝和运动训练是安全的,且没有不良事件发生。可见,在急性事件发生6周后,对于接受抗凝治疗的患者来说,开始运动训练是安全的。
综上所述,通过实施个性化的抗凝风险管理,运动员可以继续进行运动。患者以适当的强度重返训练是合理的,但前提是必须经过特定的医疗检查。
5 总结与建议
运动员作为一类特殊群体,经常暴露于VTE 形成的风险因素中。职业运动员过多的剧烈重复性运动导致他们更容易患上VTE,男性的发病率要大于女性,大量身体接触类运动项目发病风险更高,20~30岁年龄段似乎是高发期。在诊断方面:与普通人的检测方法相同,Wells 量表、生物标志物检测、静脉超声检查、CT或磁共振血管造影都可以诊断VTE,Wells 量表是最经济的方法,而血管造影是诊断的金标准;对于运动员来说,VTE的体征和症状对于早期诊断至关重要,队医对此要有一定的了解;误诊、漏诊是导致VTE死亡率高的两大因素,因此正确的诊断是早期抗凝治疗的关键,而了解VTE 的症状、体征以及全面记录病史至关重要。在治疗方面:NOAC的出现为间歇性抗凝治疗提供了可能。在诊断出DVT的前3个月内采取不间断的抗凝治疗;3 个月后可以采用间歇性抗凝治疗;在长途旅行和术后肢体固定时采取预防式治疗。NOAC 可选择每天两次的阿哌沙班和达比加群,或每天一次的利伐沙班。需要指出的是,间歇性抗凝治疗策略并不适合每位需要长期抗凝的运动员,特别是存在大量身体接触且损伤风险高的运动项目(足球、橄榄球)。一般情况下,在最初的2~3周不建议进行任何形式的运动,在3~6周后可以适度进行非接触性运动,3个月后允许员从事接触性运动。在重返运动方面:任何运动项目都不是没有风险的,当存在合理的治疗选择时,患者可以适当权衡利益与风险。
早期预防是降低VTE 发病率的关键,因此建议所有运动员尽可能减少或避免暴露于血栓形成风险因素下。例如,当运动员重返训练和比赛时,应强调适当补水的重要性;长途旅行时,建议每隔1 h 活动脚踝、双腿,必要时穿压力袜、使用药物预防;在运动风险评估时,除了个人和家族病史,还应询问运动员有关高海拔训练和药物使用信息,包括处方药或非处方药物使用;教练员应鼓励运动员全年报告他们的医疗状况和药物使用变化;女运动员应报告其OC 使用情况,以便为医务人员提供完整的病史。未来的研究需要探索精英运动员VTE 的筛查与预防指南,以便为VTE 带来更好的预后。