关节镜下改良Broström-Mason-Allen术治疗复发性踝关节外侧副韧带损伤疗效观察

2022-10-14柳金浪周游陈明亮徐留海田志鹏许涛段志豪王颉

中国运动医学杂志 2022年8期

柳金浪周游陈明亮徐留海田志鹏许涛段志豪王颉

三峡大学附属仁和医院骨科，三峡大学运动医学研究所，宜昌市运动损伤与修复临床医学研究中心（宜昌443001）

踝关节扭伤是一种常见的运动性损伤，最常见的是内翻导致外侧副韧带损伤。大部分踝关节扭伤在经过保守治疗后会完全愈合，但有部分患者由于韧带关节囊恢复不良会出现反复扭伤，严重的甚至合并有撕脱骨折和距骨软骨损伤，需要手术治疗[1-4]。关节镜下改良Broström 术手术切口小、创伤小、住院时间短、功能恢复好，在镜下可同时处理关节内病变，已经成为治疗复发性踝关节外侧副韧带损伤的标准术式[5-7]。改良Mason-Allen缝合具有“骑跨”式锁定、较强的组织抓持力和牵拉力、较小的缝线切割力以及操作相对简单的优点，临床上主要被用于肩袖缝合、肩关节盂唇、半月板后根以及跟腱修复，在踝关节韧带修复中应用较少[8-10]。本研究回顾分析了我院30 例采用关节镜下改良Broström-Mason-Allen 术治疗复发性踝关节外侧副韧带损伤的患者资料，旨在探讨该术式治疗复发性踝关节外侧副韧带损伤的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2018年1月至2020年1月收治的复发性踝关节扭伤患者，共30例。其中，男18例，女12例；年龄25.3 ± 8.7（13～53）岁；左侧损伤13例，右侧损伤17例；运动扭伤23例，日常生活扭伤7例。主要症状表现为踝关节反复扭伤、肿胀和疼痛，此次扭伤严重，踝关节功能受限明显。所有患者术前均行踝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、X 线、CT 检查踝关节外侧副韧带损伤的数量和严重程度，受伤情况如下：距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤28例，ATFL合并跟腓韧带损伤2例（均未发现距下关节不稳）。本研究获得三峡大学附属仁和医院伦理委员会批准。患者均签署手术知情同意书。

纳入标准：（1）复发性踝关节不稳，即有明显踝关节扭伤病史且内翻扭伤次数≥2 次；（2）前抽屉试验阳性；（3）MRI结果提示ATFL损伤；（4）ATFL腓骨止点撕脱骨折≤1 cm；（5）距骨软骨损伤面积≤1 mm2；（6）有完整手术资料、随访结果，随访时间≥20个月。

排除标准：（1）体重指数＞30 kg/m2或全身韧带松弛（Beighton 评分＞4 分）；（2）健侧足踝部发生过扭伤；（3）合并踝关节周围骨折或血管、神经、肌腱损伤；（4）既往踝关节有手术病史；（5）有精神疾病病史；（6）临床资料不全者。

1.2 手术方法

所有手术均由同一位高年资的关节镜医师主刀完成。手术采用仰卧位，常规使用椎管内麻醉。术前在麻醉状态下进行前抽屉试验，再次检查踝关节稳定性，在皮肤上标记前内侧（anteromedial，AM）和前外侧（anterolateral，AL）入路、绘制手术安全区，并标记出伸肌下支持带和重要的神经、肌腱体表投影以及四个缝合点A～D（图1a）。A点：伸肌下支持带中上1/3处；B点：伸肌下支持带中下1/3 处；C 点：A、B 点连线中点远端5 mm；D点：距腓前韧带腓骨侧足印区中心。在气压止血带（60 kPa）控制下开始手术，常规使用2.7 mm 踝关节镜头，AM入路作为观察通道，AL为工作通道。常规清理充血水肿及增生的滑膜，保证视野清晰，若发现有游离体和软骨碎片可先取出；若胫骨远端前缘和距骨颈存在骨赘，则利用磨钻去除；探钩探查距骨负重区软骨情况，根据术中情况予以清理、修整，对于损伤面积≤10 mm2者行距骨微骨折术。然后，对踝关节外侧沟和前外侧沟增生的滑膜组织以及炎性组织进行清理，在腓骨尖探查了解ATFL 损伤情况，使用刨刀对ATFL止点进行清理并新鲜化，使用射频电刀在腓骨远端上方约10 mm 处（无名结节）标记置入锚钉位置。从AL入路放置空心外套筒，通过导向器在标记处钻孔，置入3.0 mm 双线复合可吸收锚钉（Arthrex，Inc.，Naples，FL34108，USA）（图2a）。锚钉放置完毕后可以看到一共有2 根线，4 个线头。使用Micro SutureLasso（Arthrex，Inc.，USA）从A 点将其中一个线头依次穿过ATCL、关节囊、伸肌下支持带、皮下组织和皮肤，完成第1根线头的穿引。用同样的方法将锚钉同一根线的另一根尾线从B 点穿出，完成第1 根锚钉尾线的缝合。然后，将第2根锚钉尾线的一个线头用同样的方法从C点穿出，最后将第2 根锚钉尾线另外的一个线头从腓骨远端D 点连同腓骨骨膜瓣穿出皮肤（图2b、2c）。过线完毕后，在AB 连线中点使用11 号刀片做2～3 mm 切口，再用探勾将缝线分别从切口处勾出（图2d）。用蚊式血管钳钝性分离皮下组织，以降低损伤皮下神经和造成皮肤凹陷的风险。此时，助手将踝置于轻度外翻、背伸中立位，术者收紧缝线，先将A和B打结，再将C和D 打结。再次用关节镜检查外踝区域，确认前外侧沟没有组织嵌顿（图2e）。用3-0 缝合线缝合皮肤后可见3 个0.5 mm 的切口。手术医师再次对患者进行前抽屉试验，检查踝关节稳定性。包扎伤口后使用踝关节保护靴进行踝关节固定。

图1 术前体表标志与关节镜下改良Broström-Mason-Allen术示意图

图2 关节镜下改良Broström-Mason-Allen术式

1.3 术后康复

患者在麻醉醒后即可开始活动足趾，并进行直腿抬高训练及股四头肌等长收缩训练。术后第2天开始佩戴踝关节支具部分负重行走。1 周后开始完全负重行走，术后1 个月可以不使用支具，但需要佩戴护踝，同时，患者开始使用足踝阻力带进行主动和被动运动范围训练，并进行各个方向的阻力带练习（跖屈、背伸、内翻、外翻），进行本体感觉及步态训练。术后10～12 周的日常生活中可不必佩戴护踝，但跑步健身时需佩戴。术后3个月开始重返运动。

1.4 观察指标

（1）采用疼痛视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）于术前及术后1周、3月、末次随访时对患者进行评价，了解踝关节疼痛情况，0～10 分，分值越低，疼痛感越轻；（2）采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分于术前及术后2月、6月、1年、末次随访时对患者进行评价，了解踝关节功能恢复情况，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜50 分为差；（3）末次随访使用关节韧带数字体查仪（Ligs，上海逸动医学科技有限公司，DPE-LKA，中国）设置力量150 N 测量患者双侧踝关节前抽屉实验位移，了解韧带恢复情况；（4）并发症：患者切口感染，切口延迟愈合，神经、血管损伤，锚钉松动等。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。对术前及术后VAS 评分、AOFAS 功能评分以及末次随访使用Ligs测量患者两侧踝关节前抽屉试验位移比较采用配对样本t检验。术后并发症率用构成比表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本研究30 例患者切口一期愈合，未见感染、植入反应、肌腱损伤、神经或血管损伤等并发症。30例患者随访时间20～36个月，平均24.3个月。患者VAS评分在术后1 周、3 月及末次随访时均低于术前，且差异具有统计学意义（P＜0.001）（表1）。患者AOFAS 评分在术后2月、6月、12月及末次随访时均高于术前，且差异具有统计学意义（P＜0.001）（表2）。患者末次随访时踝关节前抽屉实验健侧位移11.34 ± 1.35 mm，患侧位移11.36 ± 1.18 mm，差异无统计学意义（t=-0.08，P＞0.05）（表3）。典型患者术前术后影像学结果见图3。

表1 患者术前及术后VAS评分比较（分）

表2 患者术前及术后AOFAS评分比较（分）

表3 患者末次随访两侧前抽屉实验位移比较

图3 患者术前术后影像学检查

3 讨论

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，主要好发于中青年人群[11]。一般踝关节扭伤经过正规保守治疗后会完全愈合，但有多达30%的患者会存在慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI），踝关节反复扭伤，有些严重扭伤患者可出现撕脱骨折、距骨软骨损伤，以及踝关节和膝关节功能的明显下降，部分患者极易产生消极情绪[3-4，12]。手术方式主要分为修复类和重建类，韧带重建类手术主要被用于治疗存在严重超重的患者、对运动功能要求极高的患者、韧带断端严重挛缩无法直接修复的患者以及修补手术失败的补救[13]。在修复类手术中，改良Broström手术方式操作简单，疗效优良，并发症较少，是公认的治疗慢性踝关节外侧不稳定（chronic lateral ankle instability，CLAI）的金标准术式[5]。改良Broström术主要由三部分构成，包括修复外侧副韧带、收紧关节囊、加强伸肌支持带。

随着关节镜和带线锚钉等微创外科的发展，镜下手术不仅创伤小，而且在关节镜下能处理关节内其他病变，如踝关节撞击、关节游离体、软骨损伤等，经踝关节镜辅助修复ATFL 的改良Broström 术得到了广泛的应用[5-7]。有研究表明，关节镜下改良Broström 术与开放改良Broström 术的固定强度和功能效果相当[14-15]。并且，采用关节镜下改良Broström 术治疗CLAI 具有更多优点[16-17]：第一，手术切口小，能够全面评估踝关节内及ATFL 的情况，进行精准化处理；第二，保护了ATFL上的营养血管，有利于术后的韧带恢复和腱骨愈合；第三，保护了踝关节囊上的本体感受器，利于患者术后本体感觉功能的恢复；第四，解剖修复ATFL，对踝关节及距下关节活动度影响小，同时将伸肌下支持带加强缝合于腓骨骨膜上，使关节更稳定、住院时间更短、功能恢复更好。

目前，对于关节镜下改良Broström 术治疗复发性踝关节外侧副韧带损伤的缝合方式没有统一标准，手术医生在术中大多根据自身喜好选择缝合方式，临床上主要有水平褥式缝合、折叠式缝合、自由缘缝合等。Zhou 等[18]对67 例（关节镜组31 例，开放组36 例）CLAI患者治疗均采用水平褥式缝合，随访至少2年，结果显示开放手术和关节镜下改良Broström术均产生了良好的手术疗效，关节镜下修复手术时间更短。Yeo等[19]采用前瞻性分析比较关节镜组（25 例）和开放组（25 例）行改良Broström术治疗CLAI，分别采用折叠缝合，经过12个月随访，两组的患者AOFAS、VAS和Karlsson评分均有显著改善。Feng 等[20]使用关节镜下改良Broström术治疗68 例CLAI 患者，比较水平褥式缝合组（31 例）和自由缘缝合组（37 例）的临床疗效，结果显示自由边缘缝合可以确保更好的功能效果和更短的恢复时间。

本研究采用的Mason-Allen 缝合最初被用于手外科肌腱缝合，经改良后目前主要用于缝合肩袖、肩关节盂唇、半月板后根以及跟腱修复，在踝关节应用较少，其优点主要是“骑跨”式锁定、具有较强的组织抓持力和牵拉力、较小的缝线切割力，操作相对简单。在开放的肩袖修复中，改良Mason-Allen缝合显示出比简单缝合和水平褥式缝合更好的抗拔出强度[8]。另外，Santos等[9]通过对猪模型Bankart 损伤进行简单缝合和改良Mason-Allen 缝合的生物力学研究，发现改良Mason-Allen 缝合可恢复唇部高度，同时，改良Mason-Allen 缝合具有和简单缝合一样的生物力学强度优势。Siripipattanamongkol 等[10]回顾性分析了80例Bankart损伤患者，至少随访2 年，对比研究改良Mason-Allen 缝合和简单缝合治疗肩关节盂唇损伤疗效，结果显示两种盂唇缝合方式均恢复了肩关节的稳定性和活动度，但是改良Mason-Allen 缝合技术获得了更好的功能结果。本研究采用关节镜下改良Broström-Mason-Allen 术缝合踝关节外侧副韧带，VAS 评分由术前7.20 ± 0.85分，改善到末次随访0.73 ± 0.74 分，AOFAS 评分由术前67.10 ± 14.02 分提高到末次随访98.30 ± 4.65 分，此种缝合方式显示出了良好的手术效果，同时本研究在末次随访使用Ligs设置力量150 N进行两侧踝关节前抽屉试验位移对比，结果显示患侧与健侧位移无统计学差异，再次对手术后韧带恢复情况进行了验证。

越来越多的研究显示了关节镜下改良Broström 术治疗CLAI 的优越性，然而，关节镜下修复同样存在一些并发症，特别是神经、肌腱损伤的相关并发症。目前，对于关节镜下治疗CLAI 的手术安全区域研究很少。Acevedo等[21]通过对10具（5对）尸体足踝标本进行解剖并测量周围软组织的距离，确定了关节镜下改良Broström 术“手术安全区”。另外，Flores 等[22]对15 具（15足）尸体足踝标本研究，以浅层解剖标志为基础，测量到危险结构（伸肌下支持带、第三腓骨肌、腓骨短肌、腓浅神经主支或中间支、腓肠神经）的位置和距离，确定了一个25 mm×22 mm 的安全区域。本研究采用了一种创新的手术区域（图1a），在手术开始前绘制手术安全区域，手术操作均在安全区域内完成，手术并发症明显降低，本研究所有患者切口均一期愈合，未发生神经、血管损伤等并发症。

本研究存在一定的局限性，如纳入研究的样本量少，缺少随机对照研究，随访时间较短，缺少生物力学实验支撑。下一步拟增加样本量，选择中长期随访来观察疗效，同时进行踝关节标本生物力学实验来验证缝合强度。