子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素及其风险预测模型构建与验证

赵慧娟，魏伟

子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素及其风险预测模型构建与验证

赵慧娟1，魏伟2

1 菏泽医学专科学校附属医院妇科，山东菏泽 27400；2 菏泽医学专科学校妇产科教研室

分析子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发经尿道前列腺电切术（TURP）综合征的危险因素，据此构建并验证并发TURP综合征风险的列线图预测模型。选择行宫腔镜电切术治疗的子宫肌瘤患者120例，根据术后是否并发TURP综合征分为并发TURP综合征者与未并发TURP综合征者，采用多因素Logistic回归模型分析子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素，据此构建并发TURP综合征风险的列线图预测模型，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估该模型的预测效能，绘制校准曲线并采用Bootstrap法检验该模型的校准度。多因素Logistic回归分析显示，手术时间、膨宫压力、膨宫液吸收量、输卵管直径、血糖、中心静脉压均为子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的独立危险因素（均<0.05）。以上述危险因素作为预测指标，构建子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征风险的列线图预测模型。ROC曲线分析显示，该模型预测子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的曲线下面积为0.855（95%：0.779～0.912），其预测灵敏度和特异度分别为75.00%、86.00%。运用Bootstrap法对该模型进行验证，其一致性指数为0.835，校正曲线与标准曲线贴合度较好，模型校准度良好。手术时间、膨宫压力、膨宫液吸收量、输卵管直径、血糖、中心静脉压均为子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素，据此构建了并发TURP综合征风险的列线图预测模型，经验证其预测效能较好。

子宫肌瘤；经尿道前列腺电切术综合征；宫腔镜电切术；列线图预测模型

子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤之一，多见于30～50岁妇女，发病率高达20%［1］。宫腔镜电切术是目前临床治疗子宫肌瘤的主要方法，相对于传统经腹切除肌瘤或子宫，其安全性高、术后恢复快。但宫腔镜电切术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，灌流液大量吸收引起体液超负荷和（或）稀释性低钠血症而引起一系列临床症状，因其发生机制和临床表现与经尿道前列腺电切术（TURP）综合征类似，故亦称TURP综合征［2］。TURP综合征是宫腔镜电切术后常见的并发症之一，可导致患者血压升高、心率缓慢、呕吐、精神错乱等，严重影响患者生活质量［3-4］。因此，评估子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素，从而指导临床早期防治，对改善患者预后具有重要意义。列线图可个体化预测某事件的发生风险，具有较好的临床适用性。有研究报道，子宫肌瘤患者高强度聚焦超声治疗效果的列线图预测模型在临床应用中发挥着重要作用［5］。基于此，本研究分析了子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素，据此构建并验证并发TURP综合征风险的列线图预测模型。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2018年12月—2021年12月本院收治的子宫肌瘤患者120例。子宫肌瘤诊断依据《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［6］。纳入标准：①符合子宫肌瘤诊断标准；②接受宫腔镜电切术治疗；③临床病历完整。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器严重功能不全者；②存在宫颈瘢痕，不能充分扩张者；③子宫屈度过大者；④合并生殖系统感染者；⑤合并浆膜下子宫肌瘤者；⑥有宫腔镜电切术史者；⑦妊娠期或哺乳期妇女。患者年龄25～60（38.56 ± 7.24）岁，BMI 19.32～27.76（23.23 ± 1.03）kg/m2，FIGO分型：0型61例、Ⅰ型32例、Ⅱ型25例。本研究经菏泽医学专科学校附属医院伦理委员会审核批准（审批文号：201806-004）。所有研究对象或其家属知情同意并签署书面知情同意书。

1.2手术方法未绝经患者月经干净后3～7 d，绝经患者入院后1～3 d，接受宫腔镜电切术。术前采用米索前列醇或间苯三酚对宫颈预处理。入手术室后，取膀胱截石位，采用硬膜外麻醉。膨宫液选用生理盐水或5%葡萄糖，膨宫压力设置70～100 mmHg，膨宫液流速200～300 mL/min。置入宫腔镜，观察子宫肌瘤位置、形态、大小、类型等，按子宫肌瘤类型使用电切环由远及近顺行切割，电凝功率40～60 W，电切功率80～100 W。手术和麻醉均由同一团队完成。

1.3TURP综合征判定参照文献［7］判定TURP综合征。120例子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后24 h内并发TURP综合征20例，其中轻度11例、中度6例、重度3例，未并发TURP综合征100例。TURP综合征程度：①轻度：血钠浓度130～<135 mmol/L，患者出现反应迟钝、不思饮食、疲倦等；②中度：血钠浓度120～<130 mmol/L，患者出现上述症状加重，并出现血压下降及恶心、呕吐等；③重度：血钠浓度<120 mmol/L，患者恶心、呕吐加重，并出现肌力下降、神情恍惚、反射消失甚至昏迷休克。

1.4资料收集分析收集所有研究对象临床资料，包括年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史、FIGO分型、子宫肌瘤直径、手术时间、出血量、膨宫压力、膨宫液吸收量、输卵管直径、血糖、中心静脉压等。比较并发TURP综合征者与未并发TURP综合征者临床资料，将有统计学差异的指标纳入多因素Logistic回归模型，分析子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后并发TURP综合征的影响因素。

1.5列线图预测模型构建与验证基于多因素Logistic回归模型分析结果，采用R3.4.3软件包绘制子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征风险的列线图预测模型，使用nomogramEx包计算变量得分，并采用Bootstrap法进行内部验证。

2 结果

2.1子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素分析子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后并发TURP综合征者与未并发TURP综合征者临床资料比较见表1。以并发TURP综合征者与未并发TURP综合征者临床资料比较中<0.10的因素为自变量，以是否并发TURP综合征为因变量，纳入多因素Logistic回归模型。结果显示，手术时间、膨宫压力、膨宫液吸收量、输卵管直径、血糖、中心静脉压均为子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的独立危险因素（均<0.05），见表2。

表1　子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后并发TURP综合征者与未并发TURP综合征者临床资料比较

表2　子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后并发TURP综合征的多因素Logistic回归分析结果

2.2子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征风险的预测模型构建与验证将多因素Logistic回归分析中筛选出的6个独立危险因素作为预测指标，构建了子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征风险的列线图预测模型，见图1。ROC曲线分析显示，该模型预测子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的曲线下面积为0.855（95%：0.779～0.912），其预测灵敏度为75.00%、特异度为86.00%。运用Bootstrap法对该模型进行验证，其C-index值为0.835，校正曲线和标准曲线拟合度较好，模型校准度良好，见图2。

图1　子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征风险的列线图预测模型示意图

图2　列线图预测模型预测子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的校准曲线

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤之一，主要表现为月经异常、腹部包块或压迫症状、下腹疼痛、白带增多等，甚至还会导致不孕、习惯性流产或早产［8］。近年来，随着微创技术不断发展，腹腔镜子宫肌瘤剔除术和宫腔镜子宫肌瘤电切术已在临床上广泛应用，均可有效改善子宫内部环境。而相比之下，宫腔镜子宫肌瘤电切术具有出血量少、术后恢复快等优势，但宫腔镜电切术后易发生TURP综合征，导致患者神经系统和循环系统功能紊乱，降低治疗效果［9］。本研究结果显示，子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后并发TURP综合征20例，发生率为16.67%，表明宫腔镜电切术后TURP综合征的发生率较高。因此，探索子宫肌瘤宫腔镜电切术后TURP综合征的危险因素，从而早期防治，对降低TURP综合征的发生率具有重要意义。

本研究结果发现，并发TURP综合征者手术时间长于未并发TURP综合征者，输卵管直径大于未并发TURP综合征者，膨宫压力、膨宫液吸收量、血糖、中心静脉压均高于未并发TURP综合征者；多因素Logistic回归分析显示，手术时间、膨宫压力、膨宫液吸收量、输卵管直径、血糖、中心静脉压均为子宫肌瘤宫腔镜下电切术后并发TURP综合征的危险因素。白建萍等［10］分析了宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤预后的影响因素，结果发现手术时间为其危险因素。手术时间延长可增加膨宫液与手术创面的接触时间，造成膨宫液经血液循坏途径进入体内，导致体内液体过度负荷，从而提高了TURP综合征的发生率。姚艳婷等［11］研究报道，膨宫压力过高会导致膨宫液渗漏，这是造成术后疼痛的危险因素。一定的膨宫压力可为宫腔镜手术提供充足的操作空间，是保证宫腔镜手术实施的重要前提，但膨宫压力升高会引起子宫破裂，大量膨宫液进入腹腔而被快速吸收，进而导致TURP综合征的发生［12］。既往研究报道，膨宫液吸收量与子宫内膜肌层受手术破坏程度呈正比，且膨宫液吸收量越多，宫腔所受的压力越大，增加了术中血窦开放程度，导致神经系统和循环系统功能障碍，从而导致TURP综合征的发生［13］。输卵管直径可决定膨宫液流速，当宫腔压力达到一定值时，膨宫液将通过输卵管进入腹腔从而被腹膜吸收，当输卵管直径较大时，机体吸收膨宫液增多，进而增加并发TURP综合征的发生风险。有研究报道，血糖较高患者在宫腔镜手术后易并发TURP综合征［14］，表明血糖是宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素。血糖升高可导致大量葡萄糖短时间内进入体内，而胰腺分泌的胰岛素并不能使其快速代谢，从而造成糖代谢紊乱，继而导致宫腔镜电切术后并发TURP综合征。中心静脉压可反映机体循环时血容量变化［15］，中心静脉压升高表明膨宫液已大量经静脉回流至血液循环，增加了机体血容量，导致心脏负荷过重出现水中毒，即发生TURP综合征。

列线图通过图中构建的线条长度来判断预测变量的相对重要性，使预测模型具有可视化的特点，是预测某一事件发生风险的有效工具［16］。本研究基于多因素Logistic回归分析筛选出的6个独立危险因素，构建了子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征风险的列线图预测模型。ROC曲线分析显示，该模型预测子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的曲线下面积为0.855，预测效能较好，运用Bootstrap法进行内部验证，结果显示该模型具有较好的校准度。因此，临床医师可采用该模型预测子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的发生风险，从而调整治疗方案，改善患者预后。

综上所述，手术时间、膨宫压力、膨宫液吸收量、输卵管直径、血糖、中心静脉压均为子宫肌瘤宫腔镜电切术后并发TURP综合征的危险因素，据此构建了并发TURP综合征风险列线图预测模型，经验证其预测效能较好，可用于筛选宫腔镜电切术后并发TURP综合征高风险的子宫肌瘤患者。

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（2022-05-16）

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.021

R737.33

A

1002-266X（2022）28-0087-04