基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系构建研究

葛剑力，耿莎莎，陈昕，朱英倩，孙晓明，江华*

老龄化是二十世纪后期以来我国最为突出的人口变化趋势之一。2016年一项针对我国四省份听力障碍流行现况的调查发现，≥60岁老年人听力损失患病率为64.7%，听力障碍患病率达34.1%。2018年世界卫生组织数据显示，约1/3的≥65岁老年人存在中度及以上的听力损失［1-4］。年龄相关性听力损失是一个缓慢而渐进的过程，未经治疗的听力损失和诸多不良健康事件的发生密切相关，如情绪障碍、失能、阿尔茨海默病等，甚至会增加老年人全因死亡风险，并导致其医疗保健成本和利用率增加［5-8］。年龄相关性听力损失常被认为是自然现象，加之老年人平均收入不高，而相关的治疗设备（如助听器、人工耳蜗）虽已逐步得到认可和推广［9］，但价格仍偏高，上述因素导致年龄相关性听力损失患者积极寻求医疗帮助的意愿较低［8，10］。现有证据表明，年龄相关性听力损失患者从发现听力损失到寻求听力干预平均延迟 8～9 年［11］。

随着我国分级诊疗制度的不断推进，全科医生逐渐成为社区居民健康的首诊人。老年人群是社区健康管理和慢性病管理的重点人群。年龄相关性听力损失作为一种常见慢性病，其定期筛查、早期识别、及时干预和随访管理尚未在基层得到广泛开展并受到全科医生的充分重视［12-13］，且大多数年龄相关性听力损失患者仍首选至综合医院耳鼻喉专科接受诊治和随访。WALLHAGEN等［14］的研究结果显示，多达85%的老年患者报告未从全科医生处得到有关听力损失管理的建议。澳大利亚一项队列研究发现，至全科医生处就诊的年龄相关性听力损失患者中，只有不到半数的人被转诊并接受了进一步治疗［12］。造成这种状况的原因可能包括：全科医生数量较少且日常工作负荷较重、对全科医生开展听力筛查和干预培训的力度不足及全科医生多关注对居民生命健康造成严重威胁的健康问题等［15-16］。目前，国内部分基层医疗卫生机构已尝试开展耳和听力保健模式建设，为辖区内高血压、糖尿病患者及接受健康体检的居民提供耳部疾病筛查、建档、初步治疗或转诊服务［17］，相关工作取得了一定成效。但纵观国内，对于年龄相关性听力损失尚缺乏行之有效、同质化的管理指标体系及完善的转诊模式与制度［18］。考虑到管理指标体系的构建将有助于保障基层年龄相关性听力损失管理工作的规范化开展，并实现考核工作的标准化、同质化，本研究通过构建基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系，旨在为基层全科医生早期识别、规范化管理年龄相关性听力损失患者提供参考，为基层医疗卫生机构耳和听力保健模式的顺利开展奠定基础。

1 对象与方法

1.1 形成基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系初稿 于2021年4月，以“年龄相关性听力损失”“老年性耳聋”“听力筛查”为中文检索词，以“age-related hearing loss”“presbycusis”“hearing screening”为英文检索词，计算机检索万方数据知识服务平台、Web of Science数据库，获取有关年龄相关性听力损失的研究。检索时限均为2000-01-01至2020-12-31。分析年龄相关性听力损失相关文献特征，汇总年龄相关性听力损失筛查方法及其优缺点，整理年龄相关性听力损失筛查和管理要点。于2021年4—6月，对社区卫生服务中心全科医生、相关领域专家进行半结构化深度访谈。访谈样本量以受访者资料重复出现、资料分析不再出现新主题为原则，最终纳入12例社区卫生服务中心全科医生、5例行政管理/公共卫生管理领域专家。在文献回顾及课题组讨论的基础上，形成访谈提纲。针对社区卫生服务中心全科医生的访谈提纲围绕年龄相关性听力损失相关知识、筛查管理重要性等5个主题制定；针对行政管理/公共卫生管理领域专家的访谈提纲围绕年龄相关性听力损失筛查与管理的效益评价、适宜性评价、模式及瓶颈4个主题制定。访谈结束后24 h内将录音转化为文本资料，并对访谈结果进行提炼、归纳与总结。基于文献回顾［12-16，19-20］和半结构化访谈结果，初步形成基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系初稿。

1.2 基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系的专家函询

1.2.1 函询专家遴选 于2021年8—11月，采用目的抽样法，邀请来自上海市高等院校、综合医院、社区卫生服务中心的耳鼻喉专科、全科医学、行政管理、公共卫生管理领域专家共15例作为函询专家。纳入标准：（1）具有本科及以上学历、中级及以上专业技术职称；（2）实践经验丰富，从事相关领域工作≥5年；（3）对年龄相关性听力损失或慢性病管理有深入了解；（4）对于参与本研究有较高积极性，愿意配合完成多轮专家函询。

1.2.2 拟定专家函询问卷 函询问卷内容包括3部分。（1）专家基本情况调查表：调查内容包括姓名、年龄、最高学历、专业技术职称、工作单位、专业领域和专业工作年限等。（2）专家权威程度自我评价表：由专家熟悉程度和判断依据两部分组成。专家的熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；专家判断依据分为4方面，判断依据对其的影响程度分为大、中、小3个等级，分别赋予不同的量化值，即实践经验0.5、0.4、0.3，理论分析0.3、0.2、0.1，对国内外同行的了解0.1、0.1、0.1，主观判断0.1、0.1、0.1。（3）基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系条目：各级指标的重要性/可及性采用Likert 10级评分法，1分表示非常不重要/非常难获得，10分表示非常重要/非常容易获得。每个条目下设有开放式“专家意见栏”，专家可阐述其对评价指标的不同看法及修改意见。函询问卷的Cronbach's α系数为 0.908，KMO 值 =0.817，Bartlett's球形检验χ2=326.603、P＜0.001。

1.2.3 专家函询及指标筛选 2021年8—11月，采用专家函询法进行两轮专家函询，通过电子邮件发放函询表。于2021年8月发放第一轮问卷。问卷收回后，根据专家的意见，计算各项指标的重要性赋值均数、变异系数（CV）和满分比。采用界值法筛选指标，以重要性赋值均数≥8.0分、CV≤0.250、满分比≥30.0%为界值［19-20］。对于不符合标准的指标，根据专家意见进行修改或删除；对于符合标准的指标，针对专家提出的建议，经课题组集体讨论后，决定是否修改。在进行第二轮函询时，将上一轮的函询结果及指标修改意见反馈给专家，同时邀请专家对修改后的指标体系进行重新评分。以所有指标的重要性赋值均数、CV、满分比均符合界值且专家意见趋于统一，作为指标筛选完成的判断依据。两轮问卷均于1周内完成发放和回收，相邻2轮问卷发放的时间间隔为2个月。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0软件进行数据录入，采用SPSS 25.0软件进行统计分析。专家的积极程度（系数）通过有效问卷回收率反映。专家权威程度采用专家权威系数（Cr）表示，Cr为专家判断系数（Ca）和专家熟悉程度系数（Cs）的算数平均值，取值范围为0～1.000，Cr越大说明专家的权威程度越高。专家意见的集中程度采用指标的重要性赋值均数、满分比来进行评价，重要性赋值均数越大，说明该项指标越重要；满分比=给出评分为10分的专家人数/专家总数×100%。专家意见协调程度用CV和Kendall's W系数表示。CV＜0.250表明专家意见具有较好的一致性；Kendall's W系数＞0.300，说明专家意见的协调程度较高，显著性检验的P＜0.05，说明专家意见非偶然趋于一致［21-23］。采用层次分析法确定各级指标权重、检验各级指标逻辑一致性，各层级指标的一致性比率（CR值）＜0.100 0时，说明判断矩阵的一致性可以接受。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 半结构化访谈结果 （1）对基层医疗卫生机构全科医生的访谈结果。7例（58.3%）全科医生对年龄相关性听力损失的定义有基本了解，但对于其发病率不甚了解。对于年龄相关性听力损失的高危因素及其引起的不良后果，没有全科医生能给出完整答案。6例（50.0%）全科医生知晓老年人听力障碍筛查量表、纯音测听，但尚无具体实践经验。全科医生推荐的年龄相关性听力损失干预治疗方法包括佩戴助听器、佩戴人工耳蜗、高压氧治疗和心理治疗等。5例（41.7%）全科医生认为，老年居民对年龄相关性听力损失有认知，会主动就诊或寻求医务人员帮助。6例（50.0%）全科医生在门诊接诊过程中，更多地关注心脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病；4例（33.3%）全科医生表示，如果患者表示自身存在听力问题，会给予其安慰，但不会考虑转诊；5例（41.7%）全科医生支持由社区定期组织实施老年人听力筛查；6例（50.0%）全科医生表示，其需要接受亚专科培训方可开展老年人听力筛查工作，且实施听力筛查可能会耗费大量的时间和精力，其对参与听力筛查的积极性不高，建议将年龄相关性听力损失患者直接转诊至综合医院耳鼻喉专科。总体来说，基层全科医生对年龄相关性听力损失的诊断和治疗有基本了解，并能给出初步建议。大部分全科医生认同定期听力筛查与健康体检、健康档案管理有助于实现年龄相关性听力损失的早期干预，但对于基层定期实施听力筛查，全科医生的认可度和重视度不足，且缺乏参与的积极性和主动性。（2）对行政管理/公共卫生管理领域专家的访谈结果。受访专家均认同老年人听力筛查的必要性及适宜性。首先，许多基层全科医生已接受过规范化培训或转岗培训，具有一定的诊疗能力和知识储备。其次，由基层全科医生对年龄相关性听力损失患者进行筛查和管理，并开展年龄相关性听力损失二级预防工作，在一定程度上可遏制听力损失带来的医疗成本增加，提升患者的临床获益。而推进听力损失管理的关键点，对于老年人在于提高其筛查意愿，对于流程在于简化过程、使管理模式可重复/可持续，对于全科医生在于提高其对听力损失的早期识别与筛查能力。筛查和管理实施的“瓶颈”在于转诊通道不畅、疑诊患者无法得到及时转诊、转诊患者信息无法得到及时反馈、尚未形成闭环管理。突破“瓶颈”并落实关键点可助力全科医生主动积极应对听力筛查与管理工作。

2.2 初步构建基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系 基于文献回顾并结合半结构化访谈结果，初步确立由6个一级指标和15个二级指标组成的基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系。其中6个一级指标分别为：年龄相关性听力损失理论知识、年龄相关性听力损失筛查技能、年龄相关性听力损失转诊能力、耳科疾病的诊治能力、年龄相关性听力损失不良事件管理能力、医患沟通能力。

2.3 专家函询结果

2.3.1 15例函询专家基本情况 15例函询专家中，女8例（53.3%）；平均年龄（49.9±6.3）岁，10例（66.7%）年龄为45～54岁；9例（60.0%）最高学历为硕士研究生；11例（73.3%）专业技术职称为副高级；11例（73.3%）工作单位为医疗卫生机构；6例（40.0%）专业领域为全科医学，5例（33.3%）为耳鼻喉专科；平均专业工作年限为（24.9±5.3）年，11例（73.3%）专业工作年限为20～29年。15例函询专家基本情况见表1。

表1 15例函询专家基本情况Table 1 Basic information of experts attending the two-round e-mail-based Delphi survey

2.3.2 专家积极程度 第一轮发放问卷15份，回收有效问卷15份，有效问卷回收率（专家积极系数）为100.0%。第二轮发放问卷15份，回收有效问卷15份，有效问卷回收率（专家积极系数）为100.0%。

2.3.3 专家权威程度 第一轮专家函询结果显示：Cs=0.827，Ca=0.927，Cr=0.877。第二轮专家函询结果显示：Cs=0.907，Ca=0.933，Cr=0.920。

2.3.4 专家协调程度 第一轮、第二轮专家函询的 Kendall's W系 数 分 别 为 0.428（χ2=89.821，P＜0.001）、0.307（χ2=87.387，P＜0.001）。

2.3.5 指标筛选过程

2.3.5.1 第一轮专家函询结果 一级指标的重要性赋值均数为 9.9～10.0分，CV为 0～0.036，满分比为86.7～100.0%；二级指标的重要性赋值均数为8.8～10.0分，CV为0～0.091，满分比为0～100.0%。3个二级指标满分比＜30.0%，分别为“耳道镜技能掌握”（满分比为6.7%）、“外耳道疾病诊治”（满分比为0）、“中耳炎诊断与治疗”（满分比为0）。7例（46.7%）专家共提出9条修改建议。根据指标筛选标准、专家函询及研究小组讨论结果，对指标进行补充和修改。（1）一级指标“年龄相关性听力损失理论知识”下增设二级指标“不良后果及并发症”；（2）一级指标“年龄相关性听力损失不良事件管理能力”下增设二级指标“其他不良事件的预防指导”“患者家庭成员的照护指导”“老年人群听力随访指导”；（3）一级指标“医患沟通能力”下增设二级指标“改善听力损失对医患沟通造成的影响”；（4）将一级指标“耳科疾病的诊治能力”修改为“耳科常见疾病的诊治能力”；（5）将二级指标“耳道镜技能掌握”修改为“常规耳道镜检查”；（6）将二级指标“外耳道疾病诊治”修改为“外耳道疾病基本判断及诊治”；（7）将二级指标“中耳炎诊断与治疗”修改为“中耳炎基本判断及诊治”。

2.3.5.2 第二轮专家函询结果 一级指标的重要性赋值均数为 9.9～10.0分，CV为 0～0.026，满分比为93.3%～100.0%；二级指标的重要性赋值均数为9.3～10.0分，CV为0～0.068，满分比为33.3%～100.0%。“常规耳道镜检查”“外耳道疾病基本判断及诊治”“中耳炎基本判断及诊治”3个二级指标的重要性赋值均数、CV、满分比分别为：9.5分、0.055、46.7%，9.3分、0.052、33.3%，9.4分、0.054、40.0%，满足纳入标准。第二轮函询中，没有专家提出修改建议。

2.4 确立基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系 经过两轮专家函询，最终构建基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系。该评价指标体系由6个一级指标、20个二级指标构成。6个一级指标分别为年龄相关性听力损失理论知识、年龄相关性听力损失筛查技能、年龄相关性听力损失转诊能力、耳科常见疾病的诊治能力、年龄相关性听力损失不良事件管理能力、医患沟通能力，其权重依次为0.082、0.082、0.082、0.077、0.077、0.077。通过层次分析法计算各层级指标权重及组合权重，各层级指标的CR值分别为0.063 5、0.043 2，均＜0.100 0，说明指标权重设置合理，见表2。

表2 基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系及权重结果Table 2 Indicators and corresponding weights of the General Practitioner Management of Age-related Hearing Loss System

3 讨论

3.1 全科医生在年龄相关性听力损失管理中的定位年龄相关性听力损失初期表现为双耳对称性高频听力下降，部分可伴有耳鸣，可导致言语识别能力下降。在早期，年龄相关性听力损失患者主观感觉言语识别能力能够满足日常交流，但其具有隐匿性，容易被忽视，故也被称之为“不易察觉的残疾”。实施针对老年人听力损失的筛查已被证明可以提高其检出率［24-25］和听力损失补偿治疗（包括佩戴助听器）接受率［26］。荷兰一项听力筛查计划发现，57%的全科门诊就诊患者被筛查出存在听力损失［27］；在奥地利的一项筛查计划中，15%的全科门诊就诊患者出现听力损失，其中23%是新发病例，且全体听力损失患者被转诊至专科接受进一步的听力评估［28］；澳大利亚政府通过医疗保险资助鼓励≥75岁老年人常规接受听力评估，并在其健康检查项目中增加了相关内容［29］。

基层是筛查和管理慢性病的“主阵地”。年龄相关性听力损失管理中，基层全科医生及早发现并转诊高危人群/患者是关键步骤之一。听力筛查方法包括直接询问、问卷调查（如老年人听力障碍量表筛查版）［30］、手指摩擦测试、耳语测试、纯音测听等［31-33］。目前相关检测费用已纳入医保报销的范畴，检测设备也以轻便型及手持型为主。而“全覆盖式”的全科医生规范化/继续教育培训为将年龄相关性听力损失筛查纳入全科医生日常工作范畴提供了理论与技术支撑；基层全科医生队伍建设的逐渐成熟也为年龄相关性听力损失的筛查及管理工作的顺利开展提供了人力保障。全科医生在基层承担着常见病与多发病的预防、医疗、保健、康复和健康教育等一体化服务，年龄相关性听力损失的筛查及管理亦是其应承担的工作责任。但目前，基层医疗卫生机构年龄相关性听力损失管理工作处于相对空白状态。构建基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系，有助于：提高全科医生对该疾病的认知度、识别率，提高患者转诊率，提升健康教育覆盖率，使听力损失筛查及管理工作有制可依、有规可守、有序可循，实现从“综合医院专科医生等候患者”到“基层全科医生主动筛查疑诊患者”的转换，积极落实年龄相关性听力损失的二级预防，推动基层医疗卫生机构慢性病管理“关口”前移。3.2 基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系的可靠性 本研究通过分析汇总国内外相关理论文献、对基层全科医生及领域专家进行深度访谈，充分评估了现有听力筛查模式，以及社区老年人听力损失发生情况、管理需求、管理工作开展现状，初步搭建基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系架构。采用专家函询法对管理指标进行遴选，并利用层次分析法确定各级指标权重、检验各级指标逻辑一致性，实现了将定性研究方法与定量研究方法相结合，有助于提升管理指标体系的可量化性、可检测性、客观性［34］。

专家的选择是专家函询法的关键步骤之一，专家人数的适宜规模为10～15人［35-36］。本研究采用目的抽样法，共选取专家15例，来自耳鼻喉专科、全科医学、行政管理、公共卫生管理四大领域。临床医务工作者占73.3%，专家更能从临床一线的角度对指标体系进行评价；硕士及以上学历者占73.3%，职称为副高级及以上者占86.7%，专家具备一定的学术水准。有效专家函询问卷回收率大于70%，提示专家积极性较高［37］。本研究两轮专家函询有效问卷回收率均为100%，有7例（46.7%）专家提出了修改意见，表明专家对该研究参与度及认可度高。专家权威程度对评价结果的可靠性有重大影响，Cr＞0.700，则提示专家在该领域具有较高的权威［38］。本研究中，两轮专家函询Cr分别为0.877、0.920，提示专家对主题的熟悉度高，函询结果具备较高的权威性。函询问卷的Cronbach's α 系数为0.908，KMO值=0.817，Bartlett's球形检验 χ2=326.603、P＜0.001，提示问卷信效度良好，有助于确保函询结果的可信度和有效性［23］。第二轮专家函询的Kendall's W系数为0.307，说明函询专家的协调程度尚可，符合方法学要求［39］。本研究通过整理、分析专家意见，并结合专家意见对评价指标进行调整和完善，最终形成了具有共识性的管理指标体系。

3.3 基于全科医生的年龄相关性听力损失管理指标体系具有合理性和科学性 6个一级指标覆盖了包括筛查、诊断、治疗、转诊、随访、健康宣教等在内的疾病管理的重要环节，指标内容与全科医生岗位胜任力模型的要素相契合，体现了社区卫生服务持续性、可及性、协调性、综合性的特点。权重排在前3位的一级指标依次为“年龄相关性听力损失理论知识”（权重为0.082）、“年龄相关性听力损失筛查技能”（权重为0.082）、“年龄相关性听力损失转诊能力”（权重为0.082），符合目前基层全科医生对年龄相关性听力损失知晓率低，基层医疗卫生机构年龄相关性听力损失筛查率低、控制率低这一客观实际。第一轮专家函询中，3个二级指标“耳道镜技能掌握”“外耳道疾病诊治”“中耳炎诊断与治疗”的满分比＜30.0%。根据专家意见及研究小组讨论结果，分别将其调整为“常规耳道镜检查”“耳科常见疾病的诊治能力”“外耳道疾病基本判断及诊治”。调整后的指标更能反映全科医生在年龄相关性听力损失及耳相关疾病管理中扮演的“守门人”“把关者”角色。依据第一轮函询结果，共增设5个二级指标，分别为“不良后果及并发症”“其他不良事件的预防指导”“患者家庭成员的照护指导”“老年人群听力随访指导”“改善听力损失对医患沟通造成的影响”，强调了全科医生在疾病预防、康复、随访、家庭支持、心理支持中的重要作用。

3.4 展望 全科医生在年龄相关性听力损失预防控制中发挥的作用是多方面的，包括筛查、诊断与干预、转诊、持续性健康管理与教育。对于有听力损失的老年人，全科医生应加强对其听觉功能的动态评估，鼓励患者正视听力问题，帮助患者克服社会心理障碍，积极向其宣传听力康复理念，做好患者的闭环管理工作，进而提高老年人听力损失知晓率、治疗率、控制率。依托社区卫生服务中心并借助全科医生力量有效组织开展辖区内年龄相关性听力损失筛查工作具有可行性，在临床实践中相关工作仍有待加强完善［40］。下一步应着力提升全科医生开展听力筛查和管理工作的积极性和对相关工作的认可度。一方面，须加快、完善绩效考核评价体系及激励制度建设，可将听力筛查及听力损失管理项目纳入家庭医生签约“个性化服务包”，或把听力筛查纳入社区标化工作量范畴。另一方面，须畅通“全科-专科”双向转诊通道，可通过完善城市医联体内分工协作机制，落实医联体内各医疗机构功能定位，健全双向转诊标准，规范双向转诊流程，进而打通医联体内转诊绿色通道。同时对落实双向转诊的耳鼻喉专科医生或基层全科医生按人头给予奖励亦有助于提升全科医生在听力损失管理中的参与度。

社区卫生服务中心耳与听力保健模式建设尚处于起步阶段，工作流程及规范尚未成熟。本研究是对建立听力筛查模式及管理规范的一次探索性尝试，构建的管理指标体系缺乏三级指标，这可能会影响年龄相关性听力损失管理工作的效果。研究者将进一步在社区卫生服务中心验证管理指标体系，同时对三级指标进行完善，以使管理指标体系更加切合初级卫生保健工作实际。

作者贡献：葛剑力负责结论分析、论文撰写；耿莎莎负责研究的可行性分析及研究方案实施；陈昕负责数据收集及整理；朱英倩负责统计学处理；孙晓明负责论文构思、设计与修订；江华负责论文的督导与审核。

本文无利益冲突。