社区慢性颈肩痛人群中医健康管理服务实施效果及其影响因素研究：基于目标成就评量法

邱先桃，任建萍，贺梦妍，任理仙，曹庆春，王锦晶，王文婷

颈肩痛是常见的肌肉骨骼疼痛，作为常见的临床症状之一，可分为特异性疼痛和非特异性疼痛［1］。非特异性疼痛是指由于颈部或颈椎在活动过程中出现颈部软组织损伤或拉伤引起的，以局部肿胀、疼痛、功能受限为主要表现的一类疾病，因病因隐匿、病情反复，常错过最佳治疗时机而演变成慢性颈肩痛［2］，一生平均发病率为48.5%［3］，在全球致残原因中排名第四位［4］。国外主要采用消炎镇痛等治疗方法，国内主要以针灸推拿等传统医学治疗方法为主。慢性颈肩痛作为居民常见病、多发病，在社区卫生服务机构开展预防、保健、健康教育、中医诊疗等服务不仅方便患者就医，还可提高基层医疗资源利用率。基层中医药服务是中医药发展的基础，是维护人民健康的基础保障，提高中医药健康管理服务能力成为基层中医药服务能力建设的重点。然而目前对中医健康管理效果评价研究较少，且没有标准测量工具，大多利用中医证候量表或者疾病特异性量表等进行评价［5-6］。目标成就评量法（goal attainment scaling，GAS）最初是评估社区心理健康计划的方法，其优势在于评价指标由医生与服务对象共同商讨制定，且不局限于任何一种特定疾病，根据服务对象的具体情况设定对应目标，赋予目标权重，制定针对性的干预措施，最后评价每个人目标的实现程度［7-8］。GAS被视为一种卫生服务综合指标评价方法，其真正价值在于评价那些难以确定服务标准的卫生服务措施，因此与社区卫生服务的吻合程度较高［9］。随着慢性颈肩痛发病率的升高且发病年轻化的趋势日益明显，对该人群进行疼痛评估和健康管理成为医疗健康领域的关注热点。鉴于此，本研究基于GAS，从社区中医健康管理的角度，调查杭州地区基层医疗卫生机构慢性颈肩痛人群接受中医健康管理综合干预的效果，同时分析可能影响干预效果的因素，为完善社区慢性颈肩痛人群的健康管理提供参考，同时为社区干预效果评价提供测量工具使用方面的经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年8—9月，采用典型抽样方法抽取杭州市3家社区卫生服务中心，然后采用方便抽样方法在3家社区卫生服务中心抽取共262例符合条件的颈肩痛患者为研究对象。患者纳入标准：（1）年龄40～85岁；（2）符合加拿大2014年成人颈痛治疗循证指南［1］颈肩痛的诊断标准；（3）过去4周未接受过社区中医健康管理服务；（4）能自主表达且自愿参加本研究。排除有严重并发症者，如恶性肿瘤、肝脏疾病等。然后利用随机数字表法按照1∶1的分配比例将262例颈肩痛患者分为两组，对照组和干预组各131例。其中，干预组和对照组均有122例患者完成本次干预调查，两组失访率均为6.9%（9/131）。所有对象均在知情同意的情况下接受调查和干预。本研究经杭州师范大学伦理委员会批准（编号：20190070）。

1.2 干预方法 对照组采用中医针灸干预方法，一周干预1次，为期1个月。干预组在对照组基础上给予相应的中医健康管理综合干预措施。（1）中医体质辨识：给予干预对象中医体质辨识服务，根据患者体质类型发放相应的中医健康手册，内容包括饮食调养、情志调摄、穴位保健、运动保健等。（2）中医健康教育：创建“社区健康小屋”交流站，宣传关于慢性颈肩痛的中医健康知识及传统养生方法。（3）健康管理随访服务：对干预对象进行电话回访，了解患者的饮食、运动、睡眠等情况及慢性颈肩痛易发生的健康问题并提供解决方法。针灸治疗一周开展1次，共4次；中医健康教育和随访服务一周开展2次，共8次，为期1个月。

1.3 评估工具 本研究采用课题组研制的调查问卷进行现场调查。于2020年8—9月进行基线调查，2020年11月进行终末调查。问卷内容包括：（1）一般情况，包括人口学特征、生活行为习惯等。其中饮酒定义为每周至少饮用一次酒精饮料且持续饮酒时间至少半年以上。吸烟定义为每天至少吸一支烟并且持续吸烟时间至少半年。不运动定义为最近一年基本不锻炼或仅偶尔轻微运动，平均每月少于2次。（2）长海痛尺表，用0～10的刻度对疼痛进行评分，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛［10］。（3）基于GAS的社区中医健康管理效果评价问卷。此问卷借鉴慢性疼痛的国际功能分类（ICF）［11］、肩关节功能评分（CMS）［12］、张新宇关于慢性腰腿痛人群社区中医药健康管理效果评价调查问卷［13］，构建慢性颈肩痛人群的社区中医健康管理干预评价指标条目池，主要分为身体功能（8个条目）、活动和参与（19个条目）、环境和支持（4个条目）3个维度，共31个条目。GAS由KIRESUK和SHERMAN于1968年创立，是一种评估患者在干预过程中实现个人目标程度的方法，该方法运用Likert 5级评分法进行评分，取-2、-1、0、1、2作为评分标准［8］。在干预调查前，患者需要从指标池中选择3～5个目标，对每个目标进行基线评分和预期水平评分；在干预结束后，对患者每个目标的实现程度进行终末实际评分。通过GAS计算公式将患者基线分数与预期分数差值、终末分数与预期分数差值、权重代入公式计算，转换成以50为平均数，10为标准差的标准分数［8，14］，如果最终≥50分，表示目标达到或超过预期；如果分数＜50分，表示目标低于预期。GAS得分计算公式为：

其中，Wi代表第i个目标的权重，Xi代表第i个目标的目标获得分数。

1.4 统计学方法 使用EpiData 3.1软件构建数据库，使用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；采用多元线性逐步回归分析干预组颈肩痛患者综合干预效果的影响因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组颈肩痛患者一般情况比较 两组颈肩痛患者性别、年龄、文化程度、个人月收入、婚姻状况、职业类型、医保类型、中医体质类型、自评健康状况、病程、吸烟情况、饮酒情况、基线长海痛尺得分分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；户籍类型、就业情况、运动情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组颈肩痛患者一般情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of general conditions of two groups of patients with neck and shoulder pain

2.2 研究对象目标选择情况和针灸完成情况 所有研究对象选择目标排名前5位者依次为疼痛〔25.6%（244/954）〕、睡眠〔11.0%（105/954）〕、本体感受〔8.2%（78/954）〕、头晕〔7.7%（73/954）〕、获得关于颈肩痛保健知识的机会〔7.4%（71/954）〕。对照组共计41例（33.6%）完成全部针灸，干预组共计76例（62.3%）完成全部针灸，两组比较，差异有统计学意义（χ2=20.116，P＜0.001）。

2.3 两组颈肩痛患者干预前后GAS得分比较 两组颈肩痛患者干预前GAS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后干预组GAS得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。干预后对照组共计44例（36.1%）患者达到或超过预期，干预组共计92例（75.4%）达到或超过预期，两组比较，差异有统计学意义（χ2=38.275，P＜0.001）。

表2 两组颈肩痛患者干预前后GAS得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GAS scores between two groups of patients with chronic neck and shoulder pain before and after intervention

表2 两组颈肩痛患者干预前后GAS得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of GAS scores between two groups of patients with chronic neck and shoulder pain before and after intervention

组别 例数 干预前 干预后对照组 122 12.98±13.17 42.94±7.57干预组 122 11.82±10.71 51.20±7.81 t值 0.754 -8.392 P值 0.451 ＜0.001

2.4 干预组不同基本情况人群GAS得分比较 干预组不同性别、年龄、户籍、个人月收入、职业类型、医保类型、病程、吸烟情况、饮酒情况、运动情况、基线长海痛尺得分患者干预后GAS得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同文化程度、婚姻状况、就业情况、中医体质、自评健康状况的患者GAS得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预组不同基本情况人群GAS得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of the post-intervention GAS score among cases in the intervention group by demographic factors

表3 干预组不同基本情况人群GAS得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of the post-intervention GAS score among cases in the intervention group by demographic factors

注：a表示t值

基本特征 例数 G A S得分 F（t）值 P值 基本特征 例数 G A S得分 F（t）值 P值性别 0.4 3 7 a 0.5 1 0 医保类型 0.1 6 4 0.8 4 9男2 6 5 2.1 0±6.5 6 城镇职工基本医疗保险 7 5 5 1.2 8±8.0 8女9 6 5 0.9 6±8.1 3 城乡居民基本医疗保险 3 3 5 0.6 5±7.7 8年龄（岁） 0.1 3 6 a 0.7 1 3 其他 1 4 5 2.0 4±6.7 0＜7 5 1 0 3 5 1.3 1±8.3 4 中医体质4.0 9 1 0.0 0 2≥7 5 1 9 5 0.5 9±3.9 4 平和 3 3 5 5.7 3±7.6 8户籍 0.0 0 3 a 0.9 5 8 气虚 1 8 4 7.3 1±5.6 9本地户籍 8 3 5 1.2 2±7.3 3 阳虚 2 0 4 8.5 5±8.6 3非本地户籍 3 9 5 1.1 4±8.8 3 阴虚 1 3 5 0.4 6±9.8 9文化程度 3.9 8 8 0.0 1 0 痰湿 2 8 5 0.8 0±6.0 4小学及以下 3 5 5 1.5 5±7.3 2 其他 1 0 5 0.6 2±5.3 7初中 2 7 5 0.4 4±6.3 6 自评健康状况 4.3 5 2 0.0 1 5高中 2 5 5 5.2 6±8.6 0 比较差 1 0 5 0.4 6±5.4 2大专及以上 3 5 4 8.5 4±7.7 7 一般 9 2 5 2.2 5±7.6 8个人月收入（元） 0.3 8 6 0.6 8 0 比较好 2 0 4 6.7 5±8.0 8＜3 0 0 0 2 8 5 0.0 9±8.3 8 病程（年）0.7 6 4 0.4 6 8 3 0 0 0～5 9 9 9 5 8 5 1.6 6±5.9 9 ＜5 9 1 5 1.2 6±8.5 4≥ 6 0 0 0 3 6 5 1.3 1±9.8 4 5～1 0 1 5 4 9.2 5±4.6 8婚姻状况 4.2 5 7 a 0.0 4 1 ＞1 0 1 6 5 2.7 0±5.1 9已婚 1 0 9 5 1.7 0±7.5 7 吸烟情况0.4 9 8 a 0.4 8 2其他（未婚/离异/丧偶） 1 3 4 7.0 3±8.8 5 是 8 5 3.0 9±6.5 1就业情况 3.4 4 6 0.0 3 5 否 1 1 4 5 1.0 7±7.9 0在业 4 6 5 1.1 3±9.0 7 饮酒情况2.0 4 3 a 0.1 5 5离退休 6 9 5 1.9 7±7.5 1 是 1 4 5 3.9 9±7.0 5失业/无业 7 4 4.0 1±5.9 4 否 1 0 8 5 0.8 4±7.8 6职业类型 0.6 4 4 0.6 3 2 运动情况0.1 7 9 a 0.6 7 3机关/企事业单位工作者 1 6 5 3.5 5±9.1 6 是 8 8 5 1.3 9±7.3 8企业/公司人员 5 6 5 1.3 3±7.4 0 否 3 4 5 0.7 2±8.9 2商业/服务人员 1 4 5 1.0 0±8.2 3 基线长海痛尺得分（分） 3.0 4 1 0.0 5 1个体工商户 1 7 4 9.1 2±7.7 4 0～3 3 8 4 9.3 5±8.1 7其他 1 9 5 2.7 2±7.1 8 4～6 7 9 5 1.6 8±7.4 3 7～1 0 5 5 7.7 0±7.8 6

2.5 干预组颈肩痛患者综合干预效果影响因素的多元线性逐步回归分析 以干预组干预后的GAS得分为因变量（赋值：原值进入），将单因素分析中的所有因素纳入作为自变量，进行多元线性逐步回归分析。干预组模型拟合度R2=0.182，调整R2=0.156，模型检验F=6.911，P＜0.001，模型符合回归分析的要求。结果显示，干预组患者的中医体质、自评健康状况、饮酒情况对GAS得分有影响（P＜0.05），其中气虚质、自评健康状况较好、不饮酒对GAS得分具有负向影响，见表4。

表4 干预组颈肩痛患者综合干预GAS得分影响因素的多元线性逐步回归分析Table 4 Stepwise multiple linear regression analysis of the influencing factors of the post-comprehensive intervention GAS score in patients with chronic neck and shoulder pain in the intervention group

3 讨论

慢性颈肩痛是一类常见且高发的骨科疾病，会影响患者的日常生活和生命质量。及时采取规范性的干预措施是缓解疼痛和治疗疾病的关键，目前常见的治疗方法为镇痛消炎的西药干预。但有研究表明长期服用止痛药治标不治本，甚至可能引起不良反应，而中医诊疗方法副作用较小，能有效改善患者中医证候积分、关节活动能力及疼痛［15-17］。

本研究的中医健康管理服务干预效果由GAS得分衡量。结果显示，干预后干预组GAS得分高于对照组；干预组达到预期或超过预期者的比例高于对照组；干预组达到或超过预期者的比例高达75.4%。这说明在传统针灸治疗基础上，采用中医健康管理综合干预措施可有效降低慢性颈肩痛患者疼痛感，改善患者睡眠质量、本体感受功能、举起搬运物品等身体活动功能，这与ZHANG等［13］的研究结果相符。所有调查对象累计选择GAS目标最多的前5位是疼痛感、睡眠、本体感受功能、头晕、获得关于颈肩痛相关保健知识的机会，提示颈肩痛患者对改善身体功能方面的需求较大，并希望获得颈肩痛相关保健知识。对照组干预后仅36.1%达到或超过预期。一方面可能因为慢性颈肩痛具有病情反复、病程长等特点，而单纯针灸治疗只能暂时缓解疼痛；另一方面可能是基层医疗卫生机构的中医类医疗服务占比相对较低，服务能力与患者的就医需求不平衡，影响基层中医服务的实际开展效果［18-19］。综合干预时，医生和患者共同参与制定评价指标，强调个性化和针对性，可更有效地帮助慢性颈肩痛患者实现预期目标。

多元线性逐步回归分析结果显示，干预组患者的中医体质、自评健康状况、饮酒情况对其干预后GAS得分有影响。自评健康状况较差的患者日常生活受限，生活质量较低，对中医健康管理服务的需求较高，因此此类患者的中医健康管理综合干预效果较好。同样，自评健康状况较好的患者可能对中医预防保健服务需求较低，需要改善的健康状况较少，因此干预效果不明显。中医体质辨识是实践中医健康管理的基本方法，其根据患者的实际情况辨证施治，可避免患者病情加重，目前在中医健康管理服务中需求较高［20］。本研究结果显示，气虚质患者体质偏弱，气血运行不畅、经络不通，干预效果较差。基层医疗卫生机构可根据患者病情、病程，提供中医体质辨识、中医经络检测、中医健康教育等个体化的中医服务项目，真正满足不同患者的就医需求。不饮酒对干预组干预后GAS得分有负向影响。可能原因为适量饮酒可以通经活络、祛风散寒，赵珊珊等［21］在其研究中也发现适量饮酒能够调节心理紧张和抑郁情绪，减少患者的慢性疼痛，从而保持更好的机体状态。

本研究的GAS目标设定参考了慢性疼痛国际功能、残疾、健康分类的简要核心指标及肩关节功能评分内容，从身体功能、活动与参与、环境和支持3个方面构建指标条目池，重在评价社区慢性颈肩痛人群中医健康管理干预效果，具有较强的针对性和实用性。但本研究缺少对慢性颈肩痛人群的生活质量、心理因素等方面的调查，不利于给予患者情感支持。而既往研究显示心理护理、情志护理对改善颈肩腰腿痛和颈椎病患者有积极作用［22-23］。

国家已出台相关文件，明确提出要持续推进基层医疗卫生机构中医药健康管理服务高质量发展。基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，具有可及性和便捷性等特点，是发挥中医特色优势的重要“阵地”。新医改背景下，社区慢性病管理逐渐成为医药卫生体制改革的重点内容，而中医健康管理服务越来越受到社区居民的关注。本研究将中医健康管理与基层医疗卫生机构相结合，证实了在基层医疗卫生机构实施以健康管理为基础的中医综合干预措施具有一定的促进作用，且运用GAS评估慢性颈肩痛人群的中医健康管理效果是可行的。提示在基层医疗卫生机构开展综合的中医健康管理服务，对满足居民预防保健等个性化健康需求具有重要意义。

作者贡献：邱先桃、任建萍负责文章的构思与设计、论文的修订，并对文章整体负责；邱先桃、任建萍、贺梦妍、任理仙、曹庆春、王锦晶、王文婷负责研究的实施与可行性分析；邱先桃、贺梦妍、任理仙、曹庆春、王锦晶负责数据收集；邱先桃、贺梦妍、王文婷负责数据整理；邱先桃负责统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写。

本文无利益冲突。