社区跌倒高风险老年人防跌倒项目参与意愿及其影响因素研究

程萌，王健，李志鹏，赵琦，孙晓明

跌倒是我国≥75岁老年人因伤致死的第一位原因［1］，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济和照护负担。国外数据显示，≥65岁社区老年人中每年有28%～35%会发生跌倒［2］。2020年，我国第七次全国人口普查资料显示，全国≥65岁人口占比达13.50%，较2010年第六次普查的8.87%有明显上升［3］。随着我国人口老龄化程度的进一步加深，老年人跌倒风险评估及跌倒高风险老年人的预防跌倒项目开展刻不容缓。英国卫生部早在2001年就制定了老年人国家服务框架（national service framework，NSF）作为国家标准和指导方针［4］，将跌倒的预防、治疗和管理确定为NSF的优先议题之一。我国防跌倒项目虽有零星开展，但内容较为单一，以运动干预为主要内容的综合性防跌倒项目较少见，而针对社区跌倒高风险老年人综合性防跌倒项目参与意愿的调查较为少见。本研究旨在了解跌倒高风险老年人参加综合性防跌倒项目的意愿，探究影响其意愿的因素，以期提升其参与意愿，为综合性防跌倒项目的顺利实施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据经济发展水平和地理位置，分别选取上海市浦东新区塘桥社区（中心城区）、青浦区赵巷社区（远郊）、崇明区港沿社区（远郊）为调查地点，对2018—2019年在3个社区接受健康体检的老年人进行问卷调查。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）在本社区居住≥1年；（3）知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：存在认知功能障碍无法配合调查者。本研究经中山医院伦理委员会审核并批准（审批号：B2017-167R）。

1.2 研究方法 本研究所用问卷由6部分组成：（1）基本情况调查表，包括姓名、居住地区、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、助行器使用情况、睡眠质量自评情况、运动爱好等。（2）跌倒风险初筛量表（Falls Risk for Older People in the Community Screen，FROPCom Screen），包括最近1年跌倒次数、日常生活是否需要帮助、观察行走或转身时是否有失去平衡的表现共3个条目。各条目分别赋值0～3分，总分0～9分。FROP-Com Screen评分 ＞3分为有跌倒风险［5］。（3）修订版社区老年人跌倒风险评估工具（Modified Falls Risk for Older People in the Community Tool，MFROP-Com Tool），包括13个项目共19个条目，包括最近1年跌倒次数和跌倒后损伤程度、所患影响自身平衡能力和灵活性的疾病种数、较长期服用易致跌倒的药物种数、感觉异常（视力异常、听力异常、躯体感觉异常）、大小便的自控能力（大小便能否控制、夜间是否如厕≥3次）、有无影响步行的足部疾病、认知状况、对活动能力的自我评估、日常活动能力（日常生活活动、工具性日常活动）、功能性行为评估、身体活动程度、能否安全行走（自己家中、社区）、居家环境评估。其中视力异常、听力异常、躯体感觉异常、大小便能否控制和有无影响步行的足部疾病6个条目每条目分别计0、1分，其余各条目分别赋值0～3分，总分0～45分。以MFROP-Com Tool总分≥11.5分为跌倒高风险［6］。总Cronbach'sα系数为0.862［6］。（4）自行设计的跌倒情况调查表，包含5道选择题，分别为“您认为导致跌倒的前3位危险因素是什么？”“跌倒危险因素是否可干预？”“您觉得跌倒是可以预防的吗?”“您认为有效预防跌倒的措施有哪些？”“您愿意参加防跌倒项目吗?”将跌倒危险因素中的走路不稳、身体不适、脚无力、鞋子不适合、走路太快、注意力不集中、视力差、拐杖未拄好、情绪不稳定和眩晕/头晕视为可干预危险因素，将地面光滑、地面高低不平、灯光暗、冒险爬高视为环境危险因素。（5）患者健康问卷（PHQ-9），用来评估调查对象的抑郁状态。PHQ-9有9个条目，每个条目赋值0～3分，总分0～27分，得分0～4分为无抑郁、5～9分为轻度抑郁、10～14分为中度抑郁、15～19分为重度抑郁、20～27分为极重度抑郁［7］。（6）广泛性焦虑量表（GAD-7），用来评估调查对象的焦虑状态。GAD-7有7个条目，每个条目赋值0～3分，总分为0～21分，得分0～4分为无焦虑、5～9分为轻度焦虑、10～14分为中度焦虑、15～21分为重度焦虑［7］。

1.3 质量控制 调查前统一培训社区全科医生，采用“面对面”调查方式收集资料。调查前向被调查者介绍即将开展的“以防跌倒运动锻炼为主的综合性防跌倒项目”的概况。采用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用双份录入以保证数据录入质量，对于问卷出错或疑问部分重新电话进行核实。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以频数、百分数描述，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响高风险老年人参加防跌倒项目意愿的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况 本研究使用FROP-Com Screen共对5 426例健康体检老年人进行初筛，其中454例（8.37%）老年人评分＞3分，即具有跌倒风险。进一步使用MFROP-Com Tool对454例具有跌倒风险的老年人进行评价，最终共有318例≥65岁的社区老年人评分≥11.5分，被视为跌倒高风险老年人。318例跌倒高风险老年人中，146例（45.9%）来自浦东新区塘桥社区，75例（23.6%）来自青浦区赵巷社区，97例（30.5%）来自崇明区港沿社区；女215例（67.6%），男103例（32.4%）；年龄65～98岁，平均年龄（78.6±6.8）岁。

2.2 318例跌倒高风险老年人对跌倒的认知 318例跌倒高风险老年人中，62例（19.5%）认为跌倒不可预防。地面光滑〔73例（23.0%）〕、注意力不集中〔64例（20.1%）〕和身体不适〔59例（18.6%）〕是调查对象认为导致跌倒的前3位原因，见表1。

表1 社区跌倒高风险老年人认知中跌倒原因分布Table 1 Causes of falls reported by elderly persons at high risk of falls in the community

2.3 跌倒高风险老年人参加防跌倒项目的意愿及单因素分析 318例跌倒高风险老年人中，214例（67.3%）表示愿意参加防跌倒项目。不同居住地区、文化程度、助行器使用情况、睡眠质量自评情况、慢性病种数、足部疾病情况、运动爱好、近1年跌倒情况、对跌倒是否可预防认知情况的老年人参加防跌倒项目的意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同特征跌倒高风险老年人参加防跌倒项目意愿比较〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis of factors associated with the willingness of elderly persons at high risk of falls in the community to participate in the fall prevention program

2.4 跌倒高风险老年人参加防跌倒项目意愿影响因素的多因素Logistic回归分析 以老年人是否愿意参加预防跌倒项目为因变量（赋值：愿意=1，不愿意=0），将居住地区、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、独居情况、助行器使用情况、睡眠质量自评情况、慢性病种类、视听力疾病、足部疾病、抑郁症状、焦虑症状、运动爱好、近1年跌倒史、跌倒认知、跌倒危险因素认知作为自变量纳入回归模型，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，居住地区、运动爱好、近1年有无跌倒史和跌倒认知是调查对象参加防跌倒项目意愿的影响因素（P＜0.05）。市区老年人参加防跌倒项目的意愿是郊区老年人的7.828倍〔95%CI（2.898，21.149）〕；喜欢运动的老年人参加防跌倒项目的意愿是不喜欢运动老年人的3.474倍〔95%CI（1.703，7.087）〕；近1年发生过跌倒的老年人参加防跌倒项目的意愿是没有发生过跌倒老年人的2.806倍〔95%CI（1.364，5.773）〕；认为跌倒可预防的老年人参加防跌倒项目的意愿是认为跌倒不可预防老年人的4.124倍〔95%CI（1.749，9.726）〕（表3）。

表3 跌倒高风险老年人参加防跌倒项目意愿影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate analysis of factors associated with the willingness of elderly persons at high risk of falls in the community to participate in the fall prevention project

3 讨论

3.1 跌倒高风险老人对跌倒的认知 国内外众多研究表明，跌倒是可防可控的［8］。世界卫生组织、美国、英国等均陆续出台了防跌倒指南［9-11］。本研究结果显示，318例跌倒高危老年人中，256例（80.5%）认为跌倒是可以预防的，和代银等［12］对杨浦区社区老年人的调查结果相仿（76.16%）。然而，19.5%的跌倒高风险老年人认为跌倒不可预防，说明老年人对跌倒的认知存在一定的问题。AJZEN等［13］在1975年提出了理性行为理论，认为认知会影响人们的行为。对跌倒的认知决定了老年人是否会采取一些行为以避免跌倒的发生。如果老年人认为跌倒是衰老的正常后果，认为“老年人永远不能避免跌倒”，此类认知就会促使其不参与防跌倒项目。因此，纠正部分老年人认为跌倒不可预防的错误认知，对于防跌倒项目的顺利实施，起着相当重要的作用。

本研究结果显示，地面光滑、注意力不集中和身体不适是调查对象认为导致跌倒的前3位主要原因，选择率分别为23.0%、20.1%和18.6%。有报道指出，社区里60%以上跌倒是由于环境因素引起的，其主要原因皆为地面光滑［14］。无论户外还是户内环境危险因素，都是可以调整与改善的，控制这些因素在跌倒预防中的作用不容忽视。因此，要尽快消除环境危险因素，如厨房或浴室地上有水渍要及时擦干、改用防滑地砖、改善室内的灯光亮度、安装扶手、去除走道的障碍物等，切实预防跌倒的发生。注意力不集中是老年人跌倒最主要的自身危险因素［12］。这对开展防跌倒工作有提示意义，提示需告知老年人遇到哪些危险情况容易发生跌倒，应该如何应对。同时要提醒老年人，在容易发生跌倒的场合，务必集中注意力，以便及时反应与应对，进而避免跌倒的发生。身体不适与患者的疾病状态相关。骨质疏松、骨关节炎、帕金森病、糖尿病、高血压和脑卒中是跌倒的危险因素［15］。林进龙等［16］的研究表明，中老年人群患慢性病种数与跌倒伤害风险存在剂量-反应关系，且是线性关系。因此，要开展好防跌倒项目，需首先将老年人罹患的多种慢性病在社区层面管理好。需要指出的是，跌倒可由多种危险因素引起，不单单是社区跌倒高风险人群自认为的地面光滑、注意力不集中和身体不适等原因。例如，随着年龄的增长，老年人的骨骼、关节、韧带及肌肉发生退行性改变，可导致老年人平衡功能的受损和肌肉力量的衰退，从而增加跌倒的风险。因此，以提高其肌肉力量和平衡为目的的锻炼，也是防跌倒项目的重要内容之一。又如，不良心理状况也是跌倒的危险因素之一。国内外众多研究表明，无论老年人既往是否发生过跌倒，害怕跌倒的心理在老年人中普遍存在［17-19］。世界卫生组织也在全球报告中提到，老年人常常担心跌倒带来的种种不良后果［9］。此外，老年人常常会有孤独感和抑郁，特别是丧偶或独居的人群。因为对跌倒存在恐惧，故而减少了社会参与，导致防跌倒锻炼项目的参与意愿同样不高。社会参与少反过来又加重了孤独感和抑郁，以及老年人对跌倒的恐惧。对跌倒的恐惧感会导致老年人减少某些日常活动以避免跌倒的发生，而活动的减少会加速肢体肌肉力量和平衡能力的衰退，从而进一步增加跌倒的风险。因此，改善老年人对防跌倒的认知，对于存在跌倒恐惧的老年人做好心理疏导，减少乃至消除其对跌倒的恐惧，是预防跌倒切实可行的手段。

3.2 跌倒高风险老年人参与防跌倒项目的意愿及影响因素 影响老年人参与防跌倒项目的原因较多，存在惰性、对生活质量没有更高的要求、缺乏强有力的支持、情绪障碍或疾病等，都会削弱老年人参与防跌倒项目的意愿与行动［20］。本次调查结果显示，32.7%的跌倒高风险人群表示不愿意参加防跌倒项目。多因素Logistic回归结果显示，居住地区、运动爱好、近1年跌倒史、跌倒认知是调查对象参与防跌倒项目的影响因素。在当今网络信息化较为发达的上海，和市区老年人相比，郊区老年人获取信息的渠道较少，多喜欢看电视、听广播，使用网络者甚少，造成卫生保健知识相对缺乏。再加上郊区居民的文化程度相对低于市区居民，其对健康知识的理解能力相对薄弱，可能没有认识到预防跌倒的重要性，因此，即使是跌倒高风险老年人，参加防跌倒项目的意愿也比较低［21］。提示可以针对郊区老年人加大健康教育的力度，社区卫生服务中心的全科医生或村医可以采用通俗易懂的形式，提高郊区老年人对防跌倒的正确认识，让老年人能积极参与防跌倒项目，以减少跌倒的发生。喜欢运动的老年人相比于不喜欢运动的老年人有更大的意愿参与防跌倒项目。有研究表明，青年时代就热爱运动的人在老年期将继续保持这种运动锻炼的习惯，而长期没有运动习惯的人在老年期也很难开始运动，甚至有一部分老年人认为健身是风险巨大且有害健康的，这可能是平时不喜欢运动锻炼的老年人参与防跌倒项目的意愿低的原因。对于平时不喜欢运动锻炼的跌倒高风险老年人，要让其知晓何种锻炼对于预防跌倒是科学且有帮助的，鼓励其参与防跌倒项目，使其体会到防跌倒锻炼项目带来的肌肉力量和身体平衡能力的改善，从而使其树立对防跌倒项目的信心，持之以恒地坚持防跌倒锻炼。近1年跌倒史是跌倒高风险老人参与防跌倒项目的影响因素。黄丽妹等［22］发现，相较于没有跌倒史的老年人，有过跌倒经历的老年人对于跌倒更有恐惧感，害怕跌倒给自身带来严重的后果，而对于跌倒的恐惧可以激励大部分老年人采取预防措施，以避免再次跌倒的发生。因此，这些老年人防跌倒的意识更强，更愿意参加防跌倒项目。另外，本研究结果显示，认为跌倒不可以预防的老年人对于防跌倒项目带来的益处表示怀疑，因此，这部分老年人对防跌倒项目的参与意愿不大。对于这部分老年人，同样需实施有效的健康教育，纠正其不正确的观念，可让从防跌倒项目中切实受益的老年人现身说法，来激发其参与防跌倒项目的意愿，从而促使防跌倒项目更好地落地。

目前，我国防跌倒项目虽有零星开展，但内容较为单一，以运动干预为主要内容的综合性防跌倒项目较为少见，而针对社区跌倒高风险老年人综合性防跌倒项目参与意愿的调查尚未见系统报道，本研究选题较为新颖。本研究通过对大样本的体检人群进行筛查，最终筛出318例跌倒高风险老年人，筛选工作费时费力，虽然本研究的样本量不大，但同样能为防跌倒项目的有效实施提供依据，有较大的现实意义。但需要注意的是，本研究仅针对体检人群进行了跌倒风险筛查，存在一定的选择偏移，结论外推受限。

综上所述，上海市社区跌倒高风险老年人对于防跌倒的认识有一定局限性；大部分跌倒高风险老年人有参加防跌倒项目的意愿；为了更好地实施以运动干预为主的综合性防跌倒项目，需改善跌倒高风险老年人对防跌倒的认知，提升其参与防跌倒项目的意愿。

作者贡献：孙晓明提出概念；王健负责调查开展、方法学实施、项目管理、论文撰写、资金提供；程萌撰写论文初稿；李志鹏、赵琦负责形式分析。

本文无利益冲突。