基于多学科协作的精益管理对维持性血液透析患者透析质量的影响

陈艺延 丁新国 朱昊娟 洪东花 覃 静

厦门市海沧医院肾内科，福建厦门 361000

临床在治疗严重肾病患者时，如肾衰竭、尿毒症等，以维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）为一种有效治疗手段，在一定程度上能够将患者生存期延长[1-2]。MHD治疗处在终末期阶段的肾病，可补充肾功能作用，然而并不能彻底替代肾脏功能，再加上治疗时间较长，少数患者在治疗期间易出现一些并发症，如营养不良、感染等，不仅影响患者的治疗，还会降低其生存质量与生活质量。故而如何有效开展MHD治疗并改善患者生存质量值得临床深入研究[3]。精益管理是一种以客户需求为中心、消除浪费提高效率为核心、以最经济的投入获取成本及效益显著改善的管理模式，这种以服务为核心，获取最高服务质量为追求、最少成本投入为基本的管理模式，逐步融入临床并得到重视及推广[4]。鉴于此，本研究选取2020年8月至2021年7月厦门市海沧医院（我院）肾内科接受MHD治疗的67例患者，为探讨在患者治疗期间由多学科共同展开精益管理对其透析质量的干预价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肾内科2020年8月至2021年7月收治的67例需进行MHD的患者为研究对象，采用随机抽签法分为观察组（n=33）与对照组（n=34）。观察组患者年龄34～83岁，平均（63.52±8.11）岁，病程0.5～10.7年，平均（3.94±0.78）年，男23例，女10例；对 照 组 患 者 年 龄36～82岁，平 均（64.13±8.09）岁，病 程0.6～11.3年，平 均（3.91±0.76）年，男22例，女12例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[5]①患者年龄≥18岁，持续以MHD治疗时间超过3个月，且每周需以血液透析进行2～3次治疗，每次治疗时间为4.0～4.5 h；②无出血、严重感染、心力衰竭等并发症；③愿意主动参与研究并得到患者或家属的书面知情同意。

1.2.2 排除标准[5]①既往存在精神病史者，无法正常交流沟通；②治疗依从性不高，且不愿意配合者；③在试验周期内准备进行肾移植以及因其他原因放弃血液透析或转院透析患者；④患有严重的肝脏、心脑血管疾病；⑤生活不能自理者。

1.3 方法

1.3.1 对照组根据患者透析的流程管理进行护理，患者到科室后，测量体重、血压，上报给医生，医生将透析前体重、血压登记到透析记录单中，并确定患者每次透析超滤量及抗凝药物使用剂量。护士根据医生设置透析处方进行透析参数设置，严格按照血液透析的护理规范操作，实时监测患者的各项生命体征，进行内瘘、血液透析导管护理。医生根据计划对患者定期进行血常规检查、生化检查、全段甲状旁腺及时检查、透析充分性评估、干体重调整等，必要时请相关科室医生会诊，调整治疗方案。该组患者护理时间为3个月。

1.3.2 观察组在多学科协作方式基础上开展精益管理模式。（1）以我国血液透析充分性临床实践指南为指导标准，成立以科主任为组长，护士长为副组长的精益管理小组，小组成员由多个学科成员组成，由科室主任及护士长牵头，小组成员包含肾内科医师、血液透析专科护士、公共营养师、检验师、康复理疗师、心理咨询师以及信息科工程师等多学科组成的协作小组进行干预。（2）进行统一培训，统一方法，实行责任分工，逐层落实的精益化管理模式，涵盖整个治疗护理过程中。小组组建完成后进行小组理论及技能培训，包括对患者整体情况的治疗及护理过程中需要注意的问题等。全员根据其专业范围精细化分工，专人负责专项，职责分工明确：①科室主任及护士长负责问题汇总、流程改进、成本控制、人员合理安排；②肾内科医师团队负责患者疾病的诊断、治疗、透析处方设定、各检验指标完成率的监管等；③血液透析专科护士负责患者透析全过程的护理；④公共营养师负责血液透析患者的营养管理，定期对血液透析患者进行营养评估，制订个体化饮食处方，提供营养咨询；⑤检验师参与血液透析患者采血流程改进，协助科室做好透析用水质量监测等；⑥康复理疗师进行患者运动能力评估，运动处方设置及康复指导、动静脉内瘘的锻炼指导；⑦心理咨询师负责了解透析患者的心理需求，提供心理咨询及治疗；⑧信息科工程师协助科室建设血液透析信息化系统，进行数据统计与搜集，进行患者信息管理。（3）多学科协作的精益管理：采用BASIC模式进行管理，定期回顾性分析患者各项指标情况，对于整个透析过程中出现的异常情况及时反馈，组长组织各学科成员定期开会讨论，针对患者情况出具最科学方案进行治疗与护理，对不足之处及时弥补。小组根据存在问题，进行分析，对系统存在问题积极进行流程改进，如进行透析用药给药流程、患者检验采血流程、血液透析就诊流程改进等。针对存在的问题，小组合作进行持续质量项目改进，如提高患者透析期间体重控制率、提高患者高血压控制率等，采用6S管理，对血液透析室的库房、透析治疗区进行管理。该组患者护理时间为3个月。

1.4 观察指标及评价标准

①比较护理前后两组各项透析指标，主要包括尿素下降率（URR）、尿素清除指数（Kt/V）、β2-微球蛋白（β2-MG），其中URR、Kt/V水平越高，β2-MG水平越低，表明患者透析充分性越好，分别在护理前、后各收集1次；②患者护理前后透析期间体重增长控制率以及透析前高血压控制率；③比较护理前后血清白蛋白（ALB）与血红蛋白（Hb）指标；④统计并比较两组护理前后生存质量，以世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）[6]评价，主要评价指标为生理、心理、社会关系与环境4个维度，共26个条目，总分100分，得分与生存质量呈正比。

1.5 统计学分析

本研究中所有数据均使用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis进行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后各项透析指标比较

护理前，两组URR、Kt/V、β2-MG水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；护理后，观察组URR、Kt/V指标高于对照组，β2-MG水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组护理前后各项透析指标比较（±s）

表1 两组护理前后各项透析指标比较（±s）

注 URR：尿素下降率；Kt/V：尿素清除指数；β2-MG：β2-微球蛋白

组别 n URR（%） Kt/V β2-MG（mg/L）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组33 65.66±5.49 75.64±9.92 1.24±0.20 1.48±0.12 46.79±4.19 40.22±2.69对照组34 66.75±5.52 68.88±7.12 1.26±0.15 1.28±0.10 46.85±4.33 44.75±3.73 t值 0.810 3.212 0.464 7.420 0.058 5.687 P值 0.421 0.002 0.644 0.000 0.954 0.000

2.2 两组护理前后透析期间体重增长控制率及透析前高血压控制率比较

护理前，两组患者的透析期间体重增长控制率、透析前高血压控制率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；护理后，观察组透析期间体重增长控制率与透析前高血压控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组护理前后透析期间体重增长控制率及透析前高血压控制率比较[n（%）]

2.3 两组护理前后Hb及ALB水平变化比较

护理前，两组Hb、ALB水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；护理后，观察组Hb与ALB水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组护理前后Hb及ALB水平变化比较（g/L，±s）

表3 两组护理前后Hb及ALB水平变化比较（g/L，±s）

注 Hb：血红蛋白；ALB：血清白蛋白

组别 n Hb ALB护理前 护理后 护理前 护理后观察组33 91.96±9.17 109.92±10.33 33.69±6.22 41.69±9.08对照组34 92.88±9.29 96.15±9.27 33.78±6.35 37.33±7.22 t值 0.408 5.746 0.059 2.179 P值 0.685 0.000 0.953 0.033

2.4 两组护理前后生存质量评分比较

护理前，两组生存质量评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；护理后，观察组各项生存质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组护理前后生存质量评分比较（分，±s）

表4 两组护理前后生存质量评分比较（分，±s）

组别 n 生理 心理 社会关系 环境护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组33 60.54±11.33 78.68±11.69 55.68±9.22 72.89±12.58 58.23±10.19 67.16±12.04 73.55±10.36 79.26±11.23对照组34 60.08±10.98 64.44±8.52 56.43±9.86 63.21±11.36 58.76±9.88 61.16±8.06 72.59±9.60 72.23±10.24 t值 0.169 5.711 0.321 3.308 0.216 2.404 0.394 2.279 P值 0.867 0.000 0.749 0.002 0.830 0.019 0.695 0.009

3 讨论

血液透析指的是通过血液透析仪将体内的血液引至体外，借助透析器的对流原理、吸附原理、超滤原理与弥散原理等实施物质交换，将体内代谢的废物清除，促使体内酸碱及电解质处于平衡的状态，将体内过多水分清除并净化血液[7]。精益化管理模式以我国血液透析充分性临床实践指南为指导标准，组建精益管理小组，小组由科室主任及护士长任组长，由肾内科医师、透析专科护士、检验师、营养师、心理咨询师、康复治疗师、信息科工程师组成[8]。在团队组建后进行培训、同质化管理，专人负责专项，根据患者调查情况制订对应的治疗与护理计划，包括内瘘、营养不良、低血压、运动康复训练、心理健康状态等，对整个流程中也十分注重回顾性分析，形成一个闭环的护理过程[9]。

血液透析可以清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，因此可将尿素氮以及尿素清除指数作为血液透析是否彻底的重要指标，但是β2-MG等大分子毒素物质无法有效清除，水平越高越说明清除越不彻底[10-11]。本研究中，两组患者护理前的URR、Kt/V、β2-MG水平差异无统计学意义（P＞ 0.05）；护理后，两组各项指标水平均改善，且观察组显著优于对照组，提示通过有效的护理和关注可以有效提升其透析充分性。观察护理前两组患者的透析期间体重增长控制率、透析前高血压控制率差异无统计学意义（P＞ 0.05），而护理后两组患者透析期间体重增长控制率、透析前高血压控制率均升高。透析期间体重增长率同样是评价透析效果的有效指标，当MHD患者出现透析期间体重增长高于干体重5%的情况，则表明患者易紊乱水负荷分布、出现低或高血压、头疼、食欲降低等情况，从而降低患者体质，影响患者血液透析疗效[12-13]。MHD患者进行血液透析过程中发生血压变异的概率很高，并且会因为血压大幅度波动导致透析不充分、治疗效果差等问题[14]。本研究中患者透析期间体重增长控制率及透析前高血压控制率显著高于对照组（P＜ 0.05）。护理前两组Hb与ALB指标差异无统计学意义，护理后两组指标水平均有所上升，且与对照组相比，观察组指标更高。Hb与ALB是患者营养不良的标志性指标，监测营养不良指标可有效评估MHD患者的治疗效果和预后恢复情况，及时补充营养避免出现营养不良导致的免疫力低下等问题。WOQOL-BREF评分是患者生存质量的综合性体现，本研究中护理前两组比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），护理后观察组生理、心理、社会关系以及环境评分均显著高于对照组（P＜ 0.05），说明有效的护理提升了患者整体的生存质量[15-16]。

综上可知，基于多学科协作的精益管理用于MHD患者不但可提升透析质量，同时可有效提升患者的生存质量，可在临床应用中推广使用。