乳腺癌急性放射性皮炎防治及护理研究进展

李进 杨惠敏 邢桃红 姚颖 张冰妍

1河南科技大学护理学院，洛阳471000；2河南科技大学第一附属医院肿瘤放疗科，洛阳471000；3河南科技大学第一附属医院内镜中心，洛阳471000

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一。数据显示2020年全球乳腺癌新发病例数为226万例，我国新发42万例，且呈上升趋势［1］。放射治疗（简称“放疗”）可有效降低乳腺癌患者（breast cancer patients，BCP）局部-区域复发率［2］。但90%接受放疗的BCP会出现急性放射性皮炎（acute radiation dermatitis，ARD），ARD的症状通常包括红斑、水肿、干燥、色素沉着，最严重的是湿性脱屑、溃疡和皮肤坏死，以上症状会严重影响患者的生活质量，甚至导致放疗中断［3］。因此，放疗期间对胸部ARD症状进行有效管理至关重要，但目前国内外尚未有防治该并发症的金标准。本文就乳腺癌ARD管理现状作以下综述，以期为临床护理工作提供借鉴指导。

ARD的发病机制和评估标准

1、发病机制

ARD是放疗后90 d内出现的皮肤症状，其发展有剂量依赖性。一旦开始接受放疗，电离辐射产生的活性氧和自由基破坏DNA，改变蛋白质、碳水化合物和脂质，导致细胞增殖、迁移能力受损。真皮血管扩张释放组胺物质，使皮肤表现为局部红斑、瘙痒等症状。随着放射剂量的增加，基底细胞通过有丝分裂进行修复损伤，但重复的辐射暴露会造成组织损伤和修复的不平衡，新生角质细胞无法替代所有受损细胞，导致出现干燥脱皮的症状，同时表皮黑素细胞因辐射刺激使皮肤产生色素沉着。当剂量更高时，基底细胞无法修复而成熟上皮细胞持续丢失，毛细血管扩张、迂曲、小血栓形成，最终导致伤口形成，局部组织缺血、坏死、溃疡［4-5］。

2、评估标准

目前临床常用的急性放射性皮炎的评估标准主要包括美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）标准［6］和不良事件通用术语标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0版［7］，见表1。

表1 急性放射性皮炎分级评估标准

支持性护理干预

1、一般皮肤护理

放疗前充分评估放射野皮肤伤口愈合、炎症等情况，指导患者摘掉戒指、手表、假牙等金属制品，以免增加射线的吸收；放疗期间保持放射野皮肤清洁干燥，可用温和的肥皂水和清水局部清洗，避免在皮肤皱褶处用粉类制剂；保持体表标记线完整清晰，可采用双手抱肘置于额头的体位以减少摆位误差，提高放疗精准性；穿宽松棉质衣物，避免碘伏、化妆水、抓挠、冷热敷、阳光直射等各种理化刺激；放射野皮肤干燥、脱皮时，应任其自然脱落，不可暴力撕脱；放疗结束时，放射野皮肤接受射线剂量最高，皮肤受损严重，应继续保护局部皮肤至少1个月［8-10］。

2、营养干预

营养不良会降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响摆位的精准性、增加放疗不良反应、降低放疗耐受性，因此应该对放疗患者进行全程、个体化的营养管理［11］。有研究指出，所有BCP在确诊后应立即进行营养评估，后续评估频率为2周∕次；每日能量摄入分配如下：＜55%碳水化 合 物，＜30%脂肪，1.2～1.5 g∕（kg·d）蛋白质；每天食用5～9份水果（150 g∕份）和蔬菜（75 g∕份）；大蒜和十字花科蔬菜中富含β-胡萝卜素、维生素A、E和C以及类黄酮，已被证明可以改善乳腺癌预后和BCP的整体健康水平［12］。有研究表明，BCP放疗期间食用番茄汁（160 g∕d，共6个月）［13］，摄入谷氨酰胺营养素［14］可有效预防ARD。除了饮食种类，饮食模式也会影响乳腺癌ARD的发生。间歇饮食、生酮饮食等饮食疗法可增强放疗时射线敏感性，加速肿瘤细胞死亡，从而改善患者的情绪、社会功能及睡眠质量，但此类疗法的应用人群数量尚不足，对人体的副作用尚不十分清楚，有待进一步验证［15-16］。

3、功能锻炼

乳腺癌术后患侧上肢血液和淋巴循环受阻，功能受限，而放疗会加重该并发症，所以放疗期间科学有效的功能锻炼必不可少。患者可做前臂伸展及抓握动作，逐步抬高手臂，做爬墙、上举、扩胸等运动促进循环，预防放射野肌肉纤维化［17-18］。日常患肢摆放位应高于心脏水平，如站立时手搭肩膀，卧位时患侧垫枕抬高［19］。还可对患肢进行牵引按摩：揉捏患侧斜方肌、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌，进行肩关节被动伸展运动；牵引时力度以患者不感觉到不适为宜，3次∕d，每次10 min［20］。吴慧英［21］在一般功能锻炼的基础上进行穴位按摩：肩髎（上臂外展时肩峰后下方凹陷处）、中府（胸前平第1肋间，正中线旁开6.0寸）、曲泽（肱二头肌腱尺侧肘窝横纹中）、列缺（腕横纹上1.5寸）、内关（腕横纹上2.0寸）、少商（拇指桡侧甲旁0.1寸）；按揉方法为：少商穴指掐1 min，余穴每穴按揉2～5 min，以局部有透热酸胀感为宜，2次∕d。放疗期间放射野皮肤干燥、弹性差，患侧肢体受限，活动时应量力而行，以腋窝不显性出汗、不感疲劳为宜，避免加重皮肤损伤，加重心理负担。

4、心理干预

接受放疗的BCP尤其是年轻患者焦虑和抑郁程度都很高，这和他们知识缺乏、压力大、扮演的社会角色、面临的疾病复发风险及生殖能力丧失风险等多种因素关［22-24］。为了安抚患者情绪，提高患者生活质量，国内外已开展了一系列干预性研究。Jimenez等［25］将用于学生培训的放疗虚拟系统用于乳腺癌放疗患者的教育，该系统通过展示虚拟的放疗直线加速器和治疗床，患者内部解剖结构和放疗靶体积等一系列灵活的可视化信息，提高了患者知识素养和自我效能，降低了焦虑水平。有研究使放疗技师对患者进行面对面的教育及现场指导以提供信息支持，提高了患者治疗准备度，减轻了心理困扰［26］。由此可见开展放疗团队不同场所、不同时机的健康指导值得进一步规范与研究。另有学者采用调息疗法减少了BCP的情绪困扰，干预时患者在安静的环境中坐在椅子上，腿悬空，脊椎伸直，凝神有节奏地调息，平静大脑，每周6 d早晚练习，每次25～30 min，持续6周，直到放疗结束［27］。除此之外，中医情志疗法［28］、个性化音乐疗法［29］、正念疗法［30］等都在不同程度上降低了BCP的心理痛苦水平，有助于疾病恢复。

针对性防治干预

ARD的针对性防治措施主要包括局部外用药物、敷料以及物理性干预。局部干预不良反应少，对全身影响小，是防治ARD的有效手段。

1、西药

1.1、皮质类固醇乳膏

皮质类固醇乳膏是多国癌症支持治疗协会唯一推荐使用的防治放射性皮炎的药物，它可使局部血管收缩，毛细血管通透性降低，有效减少组胺等炎性介质的释放，减轻局部炎性反应。放射野局部应用皮质类固醇乳膏可有效预防湿性脱屑，减轻瘙痒症状，但相关研究还不够充分，需要更多的研究来测试不同皮质类固醇的比较有效性，并评估它们的潜在不良反应［3］。

1.2、三乙胺醇乳膏

三乙胺醇乳膏是一种具有水包油特性的非甾体类抗炎药，通过改变细胞因子的释放和巨噬细胞的迁移来增加局部血液循环，促进胶原蛋白合成及代谢废物的排出。研究表明，三乙胺醇组Ⅲ级及以上ARD发生率为20.1%，明显低于对照组的37.2%［31］。临床上该药多用于防治Ⅰ～Ⅱ级ARD，且价格较昂贵，应用受限。

1.3、多磺酸粘多糖乳膏

该药可促进内源性透明质酸合成，恢复细胞间质的黏性、渗透性，有抗炎、保湿、加速血肿吸收和促进结缔组织再生等多重作用。有研究将该药联合丁酸氢化可的松软膏治疗Ⅰ～Ⅲ级ARD，结果观察组有效率92.3%，高于单独使用丁酸氢化可的松软膏组的72.7%［32］。

1.4、多塞平乳膏

该药有较强的抗组胺作用，可抑制炎性因子的释放，减轻疼痛及红肿症状。一项双盲随机试验中，48例乳腺癌保乳术后患者在放疗第5周开始时，连续7 d使用多塞平乳膏或安慰剂乳膏，结果显示多塞平组治疗后急性皮炎（Ⅱ级或以上）的发生率明显低于安慰剂治疗（P＜0.001）；该试验将多塞平乳膏第1次应用于乳腺癌ARD的治疗中，并证明了其有效性，但参与试验的样本量较少，监测时间较短，该药的疗效有待于进一步验证［33］。

1.5、类肝素润肤霜

该药可改善局部血液循环，消除肿胀，显著增加角质层的含水量，减少基底层干细胞的死亡以及血管的损伤，从而改善皮肤干燥和脱屑症状。一项研究中，乳腺癌保乳术后患者从开始放疗的7周内，放射野每日外涂类肝素润肤霜，可有效缓解干燥、瘙痒、疼痛等症状，显著提高了皮肤相关性生活质量［34］。

1.6、五水硼酸钠乳胶

国外有研究证实，3%的五水硼酸钠凝胶对乳腺癌ARD的红斑、干性皮炎、湿性脱屑均有效，可有效减轻放射性皮肤损伤，但其药理机制尚不清楚，可能与硼可通过增加或激活谷胱甘肽和谷胱甘肽衍生物来对抗氧自由基，调节各种酶系统，增加某些细胞因子（如肿瘤坏死因子）和酶（如组织蛋白酶D和胶原酶）的水平等有关。目前国内尚未见该凝胶应用于ARD的临床应用研究［35］。

1.7、医用射线防护剂

目前常用的医用射线防护剂有放肤膏和奥克喷2种，但作用机理不同。放肤膏的主要成分是聚乙二醇400、三乙醇胺、硬脂酸、羊毛脂、对羟基苯甲酸甲酯，有溶解坏死组织，更新皮肤自然屏障，补水、抗菌等功效。蓝晓雯等［36］研究发现，放肤膏比三乙醇胺乳膏更能延缓皮肤损伤的发生，对Ⅲ级ARD有较好的治疗效果。奥克喷的主要成分是一种超氧化物歧化酶，能有效清除射线激发组织产生的大量自由基，改善患者ARD的损伤程度，降低放射野疼痛程度［37］。

1.8、生长因子类

该类药与人内源性表皮生长因子高度一致，通过调控细胞生长调节基因促进DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，促进血管形成，加快上皮细胞增殖，缩短创面愈合时间，甚至减少瘢痕形成。Kong和Hong［38］的一项前瞻性单盲随机试验表明：表皮生长因子组Ⅲ级及以上放射性皮炎发生率仅为15%，明显低于对照组的40%。该类药多为喷剂，方便、卫生，但为保证药效，药物放置环境温度最好在2～8℃。

2、中药

目前用于防治乳腺癌ARD的外用中药组方成分复杂，多含有清热解毒的黄连、黄柏、黄芩、黄芪、蒲公英、金银花；行气止痛、活血散瘀的红花；凉血消肿的大黄；化腐生肌的紫草、地榆；养血活血的当归；止痛止痒消炎抗菌的冰片等［39］。

2.1、中药膏剂

湿润烧伤膏（黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳）具有活血化瘀、通经舒络等功效，同时可为局部组织提供脂肪酸、维生素、氨基酸等营养物质，在控制瘙痒和疼痛方面较三乙醇胺乳膏疗效更佳［40-41］，联合龙血竭使用时更有利于放射野皮肤的修复［42］。京万红软膏（地榆、当归、红花、冰片、黄连、金银花）可加速创面血运和促进愈合，显著延迟了皮肤损伤出现的时间，更具有杀菌止痒的效果［43］。凉血解毒膏（紫草、大黄、地榆、大青叶、蒲公英）有泻火解毒、消肿止痛、敛疮生肌的功效，可降低乳腺癌ARD发生率，减轻皮肤损伤程度［44］。

2.2、中药油剂

中药溃疡油（黄芪、紫草、红花、当归、大黄）可有效降低ARD分级，其疗效与西药大致相同，但在减轻局部疼痛方面效果不佳［39］。紫草油（紫草、冰片、地榆、黄芩、黄柏、忍冬藤和白芷）［45］、加味四妙勇安油（金银花、玄参、当归、生甘草、生黄芪、连翘、蒲公英、紫草、冰片）［46］能有效治疗ARD，与三乙醇胺乳膏相比，在促进创面愈合方面较更有优势。

3、敷料

3.1、软聚硅酮泡沫敷料

该药是一种透气、透明、防菌、防水的超薄软硅胶敷料，有小幅度的组织自填充效果，能与皮肤贴合紧密［47］。有研究将该敷料无张力适形粘贴于放射野，敷料潮湿或破损时给予更换，结果显示软聚硅酮薄膜敷料组Ⅲ级及以上ARD发生率仅为8.1%明显低于医用防护凃剂（33.3%）［48］。另有研究表明，该敷料在无渗液的伤口使用最佳。虽然该敷料被证实有效，但在应用过程中容易脱离，更换频繁，增加患者消费，有一定局限性［49］。

3.2、赛肤润液体敷料

其配方成分是必需脂肪酸过氧化甘油酯，主要包括亚油酸、亚麻酸、维生素E等。该敷料可使放射野皮肤表面形成脂质保护膜，保护、隔离皮肤创面，改善皮肤缺血缺氧状态，促进皮肤组织修复［50］。

3.3、银离子敷料

银离子具有抑菌、杀菌的功效，且细菌不会对银离子产生耐药性。胸部放射野皮肤外用磺胺嘧啶银可有效降低中、重度ARD的发生率［51］。谯凌［52］在研究中将活性银离子敷料和赛肤润联合应用于放射性伤口，减轻了患者疼痛、促进了创面愈合。

3.4、胶原抗菌功能性敷料

该敷料主要成分为水凝胶、胶原蛋白、和ε-聚赖氨酸，有补水保湿、消炎抗菌、促进表皮细胞生长、减轻疼痛等作用。马倩倩等［53］研究证实了该敷料以上功效并发现其在改善皮肤瘙痒及烧灼感方面有较好功效。

物理疗法

1、光生物调节疗法

利用光能影响成纤维细胞、上皮细胞、血管增殖和细胞外基质沉积等过程中涉及的多种生长因子的释放，同时促进线粒体酶与溶酶体合成，加速伤口愈合、减轻疼痛。一项包含7个试验的meta分析显示，该疗法可有效预防Ⅲ级放射性皮炎的发生并缓解疼痛，但也提出了该疗法有效性的证据级别不高，有待进一步验证的观点［54］。

2、高压氧疗

该疗法可以快速改善放射性损伤组织的含氧量，增加细胞能量，抑制酸性物质产生，促进毛细血管生成，加快创面修复。有研究将高压氧用于BCP急性湿性放射性皮炎的治疗，结果显示1个疗程后皮肤完全愈合，且继续放疗未再出现明显皮肤损伤，治疗效果明显优于局部应用表皮生长因子。但因设备及经济因素限制，该疗法在临床应用多有局限。

小 结

ARD是放射治疗最常见的不良反应之一，乳腺癌患者由于局部皮肤褶皱多，照射靶区离皮肤近等因素更容易发生ARD。乳腺癌是一种全身性疾病，给予多维度的整理护理管理可显著提高BCP生活质量，确保放疗顺利进行。目前国内外学者在一般性预防、营养及心理干预、功能锻炼、药物应用等多方面都提出并验证了很多防治乳腺癌ARD的有效举措，但至今未形成标准的临床规范。希望将来能加快有关乳腺癌ARD的研究进程，制定管理金标准，减轻乳腺癌放疗患者的痛苦。