软式气管镜引导下室间隔封堵器治疗复杂支气管胸膜瘘一例

刘志煜，张 力，倪 然，刘素玲，杨 洋，上官佳红，沈德良，张金盈

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州 450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州 450052 3)郑州大学第一附属医院呼吸内科 郑州 450052 4)郑州大学第一附属医院胸外科 郑州 450052

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistulas,BPF)又称支气管残端瘘，是胸外科手术治疗后可出现的严重并发症[1]，指支气管残端和胸膜腔之间出现异常通道，气道内的气体及炎性分泌物持续外漏，或胸腔内的感染性液体进入气道或肺部，进而出现反复胸腔积液、气胸及脓胸、肺部感染、全身气肿、呼吸衰竭等伴随症状，病死率可达40%～72%[2-3]。当保守治疗效果不理想或合并原发性肺疾病、肿瘤晚期、严重感染等时，常规外科手术方式创伤较大[4]，目前逐渐发展的介入治疗技术为BPF的非外科治疗提供了新的可能[5-6]。作者在软式气管镜引导下采用室间隔封堵器治疗复杂BPF一例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者男性，70岁，以“右下肺术后1个月余，咳嗽加重1周”为主诉入住郑州大学第一附属医院。1个月前因右下肺腺癌于该院行“胸腔镜下根治术”，1周前无明显诱因出现呼吸憋闷、咳嗽加重，伴活动后胸骨后牵拉性不适感，活动耐量下降。既往史：双眼白内障术后4 a，胆囊术后4 a。入院查体：体温35.6 ℃，呼吸19次/min，血压135/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏78次/min。神志清楚。右侧呼吸运动减弱，肋间隙正常，语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音，语音共振减弱，未见明显皮下气肿。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

入院血常规提示中性粒细胞比例稍高，为88.3%(参考范围40%～75%)，淋巴细胞比例低，为10.6%(参考范围20%～50%)。胸部64排CT平扫示：右侧大量气胸，右侧胸膜增厚、粘连，右肺膨胀不全，右侧胸壁皮下少量气体。遂行胸腔闭式引流，置管后可见大量气泡逸出。给予患者间断夹闭引流管、低流量吸氧及消炎化痰等支持治疗，患者诉呼吸憋闷逐渐加重，查体发现颈部及胸壁皮下气肿，复查胸部CT示颈部、右侧胸壁及腋窝皮下气肿进展。遂行气管镜检查(图1)，左侧主、叶支气管黏膜光滑，管腔通畅；右侧主支气管黏膜光滑，管腔通畅，右下叶可见少量稀薄分泌物，清理后见肺叶切除手术残端，靠右中叶支气管侧可见一长约2 mm左右瘘口，吸气时扩大。抽取气道分泌物送检，未见明显细菌生长或真菌。

A:气管隆突；B:左主支气管；C：右主支气管；D：右肺下叶切除术后残端

1.2 软式气管镜引导下室间隔封堵器封堵BPF的方法患者于支气管镜操作室呈仰卧位，行全身静脉麻醉，使用软式气管镜(型号BF-P260F，日本Olympus公司)引导，气管镜引导导丝至BPF处，导丝通过瘘口，退出气管镜，经引导导丝送入9F输送鞘，退出内芯，沿输送鞘送入8 mm肌部室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)封堵器，固定内芯，回撤输送鞘，气管镜直视下观察封堵器，位置良好，注入生理盐水，观察封堵瘘口位置无气泡溢出。释放封堵器后，再次注入生理盐水，观察封堵瘘口位置无气泡溢出(图2)。手术顺利结束，麻醉及手术共用时50 min。患者生命体征平稳，术后即可下床活动。

A：气管镜引导；B：输送鞘送入封堵器；C：封堵器植入；D：封堵器释放后

术后4 d患者行胸部CT平扫示：气胸较前明显好转，右侧积液较前进展。在左氧氟沙星及头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎、控制BPF感染的同时，行超声引导下右侧胸腔包裹性积液穿刺置管引流术，顺利引流出淡黄色胸水500 mL。术后1周支气管镜下复检右下叶封堵器位置良好，注入20 mL生理盐水后未见气泡溢出，封堵效果良好(图3)。同日复查胸部X射线摄影示：肺部炎症、右下肺气胸及右侧胸腔积液较前好转，顺利撤出胸部引流管后，鼓励患者适当活动，院外继续口服左氧氟沙星。

A：BPF近照；B：BPF远照

2 讨论

目前BPF的气管镜引导下内科封堵技术处于起步应用阶段，多数病例采用硬质支气管镜下放置预制心脏间隔缺口封堵器，包括VSD、房间隔缺损(ASD)封堵器[7-8]。在此病例中，考虑硬镜创伤较大、到达手术残端困难、麻醉时间长，患者年龄大，合并大量气胸和多发皮下气肿，故选择使用软式气管镜(超细电子支气管镜)进行VSD封堵器的植入并获得成功。

外科手术为BPF首选的治疗方式，但手术创伤较大，部分患者无法耐受再次手术[9]。目前常用的封堵支气管瘘口的方法有支气管支架[10]、纤维蛋白黏合剂、Onyx生物胶、心脏VSD/ASD封堵器等[11]。由于患者瘘口的特殊位置，常规支气管预制支架只起到气道中部支撑作用，无法与瘘口紧密贴合，气道末端或特殊部位者术后预后不佳；而黏合剂及生物胶封堵后因缺乏骨性材料，可出现瘘口愈合不良或植入后脱落等情况。VSD封堵器表面裸露的镍钛合金有利于刺激瘘口周围上皮化或肉芽组织包裹形成，促进瘘口愈合，降低封堵器移位的风险[11]。术中BPF直径≥8 mm可选择ASD封堵器，直径<8 mm可选择VSD封堵器，封堵器腰部直径可选择稍大于BPF直径2 mm以上的尺寸，使贴合稳固[7]。张莉等[12]曾报道1例因首次ASD封堵器植入直径(6 mm)较小导致5 d后移位，行二次ASD封堵器(18 mm)更换植入后封堵口完全覆盖的经验。针对该例，经胸外科、心内科、呼吸科、麻醉科等多学科会诊后认为，单纯修补瘘口后再次出现BPF的可能性较大，若行手术治疗则需自中间支气管近端行右肺中叶切除术，此方案对患者损伤较大，遂决定行软式气管镜引导下植入8 mm VSD封堵器治疗。

胡轶等[7]总结了硬质气管镜引导下13例BPF ASD/VSD封堵器介入修复术，术后4周临床完全缓解率可达到92.3%。王湘奇等[8]分析了国内外68例BPF介入手术后发现，仅2例出现封堵器移位、脱落等并发症，未见明显长期并发症。BPF介入术后最早7 d可以出现植入器表面肉芽组织增生，1～6个月完全上皮化[13]。

VSD封堵器经软式气管镜引导用于BPF介入治疗，术式的有效性、安全性目前处于积累经验阶段，但该术式为全身状况较差、瘘口位置复杂、合并严重感染或不能耐受手术的患者提供了宝贵的手术机会。