非高尿酸性腰椎管内痛风石一例

罗德军 牟遐平 何发友 何洪淳 杨博 朱庆茂 张兆尧

痛风是由于嘌呤代谢障碍引起尿酸盐结晶沉积于全身骨、关节、软组织而引起的慢性系统性疾病［1］，全世界的发病率为0.1～0.3%［2］，常以关节的急慢性炎症、痛风结石、泌尿结石等为主要临床表现［3］。随着生活水平的提高，现在我国高尿酸血症患病率呈逐年上升趋势［4］。痛风最常见于手、足、肘关节、踝关节等，主要以痛风结节、痛风石形成为表现。而脊柱形成痛风石罕见，偶有报道，无明确的影像学诊断标准，易与椎间盘突出、椎管狭窄等相混淆，术前诊断有难度［5］，往往术中诊断，经术后病理证实。2022年1月我院骨科收治一例非高尿酸腰椎椎管内痛风石病人，现将其诊治过程报告如下。

临 床 资 料

一、病史

病人，男，67岁，以“反复腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年以上，加重3月余”为主诉就诊。最初，病人无明确诱因出现腰骶部疼痛，行走及劳作后腰部疼痛明显，伴左下肢疼痛及麻木，休息可缓解，呈间歇性跛行，无低热、盗汗，无头晕、头痛，无心慌、胸闷、气紧等不适，病人于当地医院予以口服药物治疗后有所缓解，但近年来反复发作，保守治疗效果欠佳。3个多月前，病人感上述症状明显加重，起床翻身、行走、久坐后疼痛明显，以腰骶部疼痛及左下肢放射痛为主，伴左下肢麻木、感觉减退，间歇性跛行明显加重，入院前病人仅能行走100 余米，休息后可再少许行走，病人为求进一步诊治遂来我院，门诊完善腰椎间盘CT提示“第5腰椎向前近Ⅱ度滑脱”，故门诊以“腰椎滑脱、腰椎管狭窄症”收入我科。病人否认既往高尿酸血症及痛风病史。

二、查体

脊柱外观无明显畸形，骨盆分离挤压试验阴性，双下肢无水肿。腰部伸曲旋转活动明显受限，L4/5、L5/S1棘突及椎旁两侧叩击痛，左下肢沿坐骨神经走向行进区有压痛，左臀部后方、左小腿后外侧及左足背皮肤感觉减退，左下肢直腿抬高试验60°阳性，加强试验阳性，左长伸肌肌力Ⅳ级，右下肢直腿抬高试验阴性，右侧股四头肌、胫前肌、长伸肌肌力Ⅳ级，双下肢“4”字试验阴性，梨状肌张力试验阴性，双侧膝反射及踝反射未引出，病理征阴性，双上肢肌力、肌张力及感觉未见异常。

三、检查

腰椎正侧位及过伸过屈位X线片：脊柱腰段呈退变性侧弯，多个椎体退变骨质增生，L1、L2椎体呈契形改变，L5椎体向前移位，呈Ⅱ度滑脱（图1）。

图1 病人，男，67岁，以“反复腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年以上，加重3月余”入院，行后路L5椎体滑脱切开复位，L4/5、L5/S1椎间盘摘除，椎管扩大减压，Cage植骨融合，L4～S1椎弓根螺钉内固定术。术前腰椎正侧位X线片（a、b）可见腰椎尤其下腰段退变严重，椎体边缘增生硬化，椎间隙狭窄；过伸过屈位X线片（c、d）可见L5椎体明显不稳，Ⅱ度滑脱

腰椎间盘CT：①L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘变性、膨出，相应神经根及硬脊膜囊受压变形；②腰椎退行性变，L5双侧峡部断裂，L5椎体前移Ⅱ度滑脱，局部椎管变窄。L2/3、L5/S1终板相对缘终板硬化征象（图2）。

腰椎MRI：L4～S1椎管狭窄严重，黄韧带肥厚，L4/5、L5/S1椎间盘突出，硬膜囊受压，L4不稳，L5呈Ⅱ度滑脱，L5/S1椎间隙退变严重（图2）。

图2 术前CT及MRI可见腰椎滑脱，局部骨折增生严重，大量骨赘形成，椎管受压明显 a：矢状面CT显示L5椎体明显向前移位，双侧峡部断裂，呈Ⅱ度滑脱，椎间隙退变严重；b、c：腰椎管横断面CT显示椎板内外大量骨赘形成，椎管重度狭窄，关节突周围增生明显；d～f：术前腰椎CT矢状位片示L5双侧峡部断裂，L4不稳，L5呈Ⅱ度滑脱，L5/S1椎间隙退变严重，L4～S1椎管狭窄严重；g～i：术前腰椎MRI矢状位片示L4～S1椎管狭窄严重，硬膜囊受压，L4不稳，L5呈Ⅱ度滑脱，L5/S1椎间隙退变严重；j～l：术前腰椎MRI横断面示L4/5、L5/S1椎间盘退变严重，黄韧带肥厚，椎管狭窄

实验室检查：白细胞计数为4.95×109/L，中性粒细胞比例为66.2%，C-反应蛋白为8.61 mg/L，红细胞沉降率为23 mm/h，血尿酸为351 μmol/L。

四、诊断

入院诊断：①L5腰椎滑脱症（Ⅱ度）+双侧峡部裂；②腰椎间盘突出伴坐骨神经痛；③腰椎管狭窄症；④高血压病，3级。

五、治疗

全身麻醉下行经后路L5椎体滑脱切开复位，L4/5、L5/S1椎间盘摘除，椎管扩大减压，Cage 植骨融合，L4～S1椎弓根螺钉内固定术，痛风结石清理术。术中见：L5/S1椎体后缘有明显台阶改变，L5椎体呈Ⅱ度滑脱，L4/5、L5/S1椎体明显不稳，L5双侧峡部裂，自L4/5棘突间、椎板间、硬脊膜后方见大量白色结晶物形成，呈石灰凝胶状（图3 a），与硬脊膜粘连严重，术中仔细轻柔分离，避免撕裂硬脊膜。两节段黄韧带增生、肥厚，黄韧带厚约1 cm，椎管重度狭窄，硬膜囊受压（图3 b），尤其L5椎体硬膜囊被环状压迫，其上有明显的压迹，硬脊膜及左侧L5神经根严重粘连，L4/5、L5/S1椎间盘膨出，呈半球形，将左侧L5及S1神经根顶向左侧隐窝，尤以左侧L5神经根为甚，左侧L5神经根明显张力高，摘除椎间盘后见左侧神经根肿胀，取出L4/5椎间盘组织约6 g、L5/S1椎间盘组织约5 g，椎间盘均已脱水变形。手术顺利将痛风石切除（图3 c），置入钉棒后L5椎体滑脱复位，L5/S1椎体后缘无明显台阶改变。

图3 术中发现腰椎棘突间、椎管内可见大量的白色赘生物，疑似痛风结石 a：切开可见棘突间隙及椎旁有大量的痛风石赘生物；b：椎管内也可见大量的白色痛风石赘生物，硬脊膜及神经根受压明显；c：术中从棘突间及椎管内外取出的痛风结石；d：术后病理检查，病灶组织为纤维组织增生，部分为退变的纤维软骨，多灶性钙盐沉积，病变符合“痛风结石”改变；e、f：术后复查X 线片，见腰椎滑脱基本复位，cage及螺钉位置均好

六、结果

术后病理科证实该组织为痛风结石（图3 d），术中完全切除，术后病人恢复好（图3 e、f）。

讨 论

痛风是因嘌呤代谢异常引起的全身性多关节疾病，常见于男性及绝经期后女性。该疾病发作时可累及全身各处关节，但初发常以跖趾关节最多见，尤其是第一跖趾关节［6］，其次是足背、足跟、踝、肘关节、膝关节、腕关节等关节，一般下肢比上肢多见，当然也有一些以上肢小关节为首发的病人，如孙林等［7］报道单纯环指肌腱痛风石。而脊柱痛风的发病率极低，迄今脊柱痛风国内外报道约130余例［8］，不同的脊椎节段均可发生，如唐超等［9］报道以腰椎椎管狭窄收入院的，王业杨等［10］报道颈腰椎椎管内痛风石。也有研究表明，脊柱痛风好发于腰椎，其次为颈椎［8］。多数病例为脊柱单处痛风石，累及两处及以上不同部位脊椎的病例报道很少［11］。

脊柱痛风由于X线、MRI及CT等影像学表现均不典型，常常无法第一时间诊断，尽管Shang等［12］研究指出双能计算机断层扫描（DECT）相较于超声（US）对痛风的诊断有相当的敏感性和特异性，但临床鉴别仍较困难，因此常与脊柱退变、肿瘤等混淆，Thompson 等［13］就报道将脊柱痛风误诊为转移性脊柱肿瘤的病人。

脊柱痛风特点：病人常以腰腿痛、上肢痛为主诉症状就诊，多数病人术前尿酸均正常，且常否认痛风病史，仅术中发现为痛风结石，因此切除病灶术后病理学检测成为诊断脊柱痛风石的金标准［14-15］。痛风石多数位于椎管内外，也有报道行L5/S1椎间盘摘除，术后取出椎间盘病理证实单钠尿酸盐结晶，最后确诊痛风性椎间盘炎［16］。最近沈兴利等［17］报道一例椎管内巨大痛风结石占位，病人有明确的全身多关节痛风病史20 余年，术前MRI 检查提示L3/4、L4/5椎间盘突出（中央偏右），术中证实该突出为巨大痛风结石，因此影像学检查对脊柱痛风石无特异性，极易漏诊。

本例病人以腰椎滑脱、腰椎管狭窄症收住院，术前尿酸正常、既往无痛风病史，故未诊断，术中才发现棘间、椎管内外的痛风石，术中彻底清除痛风石、椎管减压，术后曾3次复查尿酸均正常，病人术后恢复非常好，术后3个月时，病人双下肢疼痛及麻木感觉完全消失，肌力正常，活动正常，因此脊柱痛风病人一定要早诊断、早治疗，术中彻底切除痛风石，脊髓神经减压，术后联合药物治疗痛风、控制尿酸，一般预后较好。国外Romero等［18］研究颈椎痛风病人后指出脊柱痛风如果早期诊断后，行药物治疗及颈部制动，是完全可以避免后期手术的。国内学者Zou等［19］研究指出对于无脊髓神经受压及痛风急性期病人，脊柱痛风治疗应以降低血尿酸为主，可辅助使用秋水仙碱、非甾体抗炎药等药物。如有神经脊髓受压症状，则应行手术治疗。通过该病例的学习证实痛风尤其脊柱痛风不一定会升高血尿酸，大家一定要高度重视，术前仔细询问病史、研读检查结果、仔细阅片，以防漏诊，后期也需要进一步检测与控制血尿酸水平，防止复发。