单侧双通道内镜下融合术治疗单节段腰椎椎管狭窄症的短期临床疗效

陈栎昀 方煌 王欢

腰椎椎管狭窄症是现阶段老年人群接受手术治疗最常见的疾病之一［1］，70%～85%的病人在其病程中至少经历一次下腰部或下肢疼痛［2］。当病人症状加重或出现明显运动及感觉神经功能障碍时，腰椎椎间融合手术成为临床上广泛认可的治疗方法［3］。目前广泛采用的术式包括后入路腰椎椎间融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF），其能够在最大程度上达到椎管的广泛减压并保证融合节段的稳定性，尤其适用于多节段腰椎椎管狭窄症；但其在术中需要充分显露脊柱后方的解剖结构，造成广泛的软组织剥离和骨质移除，导致病人术后椎旁肌脂肪变性、萎缩、肌肉无力和持续的下腰部疼痛，使得康复周期、术后住院天数和费用也相应增加［4-5］。

随着手术器械和医用内镜技术的不断进步，脊柱微创手术已由传统的“小型开放手术”转变成“经皮内镜手术”［6-7］。在多种内镜手术之中，单侧双通道内镜（UBE）技术因其良好的手术视野及符合正常开放手术的操作逻辑，被广泛应用于腰椎椎管狭窄症的手术治疗；同时应用经皮椎弓根螺钉技术对手术节段进行坚强固定，减少脊柱后柱软组织破坏的同时重建腰椎的稳定性［8］。本文旨在将UBE技术行内镜下腰椎管减压、椎间植骨融合，并联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗单节段腰椎管狭窄症与传统开放手术治疗进行比较，为临床治疗提供更多可选择的方案。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①影像学诊断为单节段腰椎椎管狭窄症；②病人症状和体征与影像学结果相符；③保守治疗无效；④无明显手术禁忌证；⑤顺利完成手术，随访6个月以上且随访资料完整。

排除标准：①多节段腰椎椎管狭窄症；②脊柱畸形、严重失稳；③合并脊柱感染、脊柱肿瘤、严重骨质破坏等；④随访资料不完整或失访病人。

二、一般资料

本研究共纳入2020年1月1日至2021年6月1日于我院住院行手术治疗的47 例单节段腰椎椎管狭窄症病人，其中男21例，女26例。根据选用的手术方案不同分为UBE 镜下融合组和TLIF 组。两组病人性别、年龄、随访时间和手术节段比较，差异均无统计学意义（表1）。所有手术均由同一名术者操作。

表1 UBE镜下融合组与TLIF组病人基本情况

三、手术方法

两组病人手术当日及术后三日静脉滴注抗生素预防感染，术后均采用相同的镇痛模式。

（一）UBE镜下融合组

病人全身麻醉后取俯卧位，“C”型臂X 线机透视定位并标记目标节段（图1 a）。手术区域皮肤常规消毒铺巾，于标记处作与身体长轴平行的约2 cm切口，置入椎弓根螺钉的导丝并固定于手术单上备用（图1 b）。术者站于病人症状侧，经患侧导丝切口插入扩张器建立工作通道，经通道使用镜下电刀分离骨面与软组织建立工作腔隙。使用高速磨钻磨除上位椎体椎板下缘和下位椎体椎板上缘以增大椎板间隙，用神经剥离子和枪钳分离并切除黄韧带，同时切除上位椎体的下关节突和棘突基底部骨质，留取部分自体骨作植骨备用。适当清除硬膜外脂肪组织并彻底止血，用神经剥离子保护神经根及脊髓，可见椎间盘突出及其压迫神经根情况（图1 c），彻底清除椎间盘组织，将留取的骨质混合同种异体骨经由塑料吸引器软管置入椎间隙并适当打压，取合适大小椎间融合器在内镜下置入椎间隙中，适当打压确保其完全置入且位置合适。经导丝置入扩张器并沿导丝置入椎弓根螺钉，选择适当长度钛棒预弯后置入螺钉“U”型槽内，安装螺帽后适当加压并锁死。再次透视确认螺钉及椎间融合器位置良好。充分止血后放置负压引流，逐层关闭切口。

图1 UBE镜下融合组病人术中图片 a：术前定位目标节段上下位椎体椎弓根体表投影位置；b：椎弓根螺钉导丝固定；c：术中镜下可见巨大脱出型椎间盘（星标处）

（二）TLIF组

病人全身麻醉后取俯卧位，“C”型臂X 线机透视定位并标记目标节段。手术区域皮肤常规消毒铺巾，取后正中切口，骨膜下剥离肌肉直至显露棘突、椎板和关节突关节，于目标间隙上下椎体各置入一对螺钉。切除症状侧部分关节突及椎板，留取部分自体骨作植骨备用。切除黄韧带及硬膜外脂肪组织，显露并用神经剥离子保护脊髓和神经根，显露责任椎间隙，彻底清除椎间盘组织，刮除上下软骨终板，将留取的自体骨植入椎间隙并适当打压，置入合适大小的椎间融合器，适当打压确保其完全置入且位置合适。选择合适长度钛棒预弯后连接螺钉，安装螺帽后适当加压并锁死。再次透视见内固定物位置良好，充分止血清理后放置负压引流，逐层缝合关闭切口。

所有接受手术病人均于出院时达到以下标准：①生命体征稳定；②手术切口愈合良好，无压痛及叩击痛，无明显红肿、渗液及感觉异常；③病人佩戴腰围或支具后可独立下地行走，行走过程中无明显腰部及下肢感觉运动功能障碍。

四、评估指标

收集并比较两组病人的手术时间、术中出血量、术后住院时间以及术前、术后1周、术后6个月背部和下肢疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数（ODI）。基于Bridwell椎间融合标准［9］评估末次随访腰椎CT 片手术节段的融合情况，Ⅰ、Ⅱ级为融合成功，Ⅲ、Ⅳ级为非融合。

五、统计学分析

采用SPSS 23.0软件（IBM公司，美国）进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验比较；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病人均获得随访，随访时间为（7.81±1.19）个月。两组的手术时间、术中出血量和术后住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 UBE镜下融合组与TLIF组病人手术相关数据比较

两组术后1 周和术后6 个月的背部及下肢VAS评分和ODI 均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 周时，UBE 镜下融合组的背部VAS评分显著低于TLIF组，其背部VAS评分改善情况亦显著优于TLIF 组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

术后6个月，两组的背部VAS评分、下肢VAS评分及其改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 UBE镜下融合组与TLIF组病人临床疗效比较（±s）

表3 UBE镜下融合组与TLIF组病人临床疗效比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

项目UBE镜下融合组（19例）TLIF组（28例）t值P值背部VAS评分（分）术前术后1周术后6个月下肢VAS评分（分）术前术后1周术后6个月ODI（%）术前术后1周术后6个月背部VAS评分改善（分）术后1周术后6个月下肢VAS评分改善（分）术后1周术后6个月ODI改善（%）术后1周术后6个月6.00±1.63 1.11±0.81*0.74±0.73*6.64±1.57 4.50±1.26*1.39±0.88*-1.356-10.351-2.687 0.182＜0.001 0.285 7.00±1.68 1.74±1.05*1.05±1.18*6.64±1.66 1.93±1.36*1.43±1.07*0.723-0.519-1.136 0.474 0.606 0.262 74.74±10.50 14.16±7.06*8.16±3.47*71.07±11.24 18.93±7.00*14.36±3.97*1.126-2.285-5.552 0.266 0.027＜0.001 4.89±1.60 5.26±1.56 2.14±1.11 5.25±1.80 6.978 0.026＜0.001 0.979 5.26±1.76 5.95±1.87 4.71±1.72 5.21±2.15 1.065 1.208 0.293 0.233 0.038 0.006 60.58±13.97 60.80±11.45 52.14±12.74 56.71±11.63 2.142 2.871

UBE 镜下融合组病人术后影像学资料可见椎间融合器及椎弓根螺钉位置正常，椎管容积扩大并得到充分减压（图2、3）。比较两组病人术后3 个月腰椎MRI 可见TLIF 组椎旁软组织内仍有大面积高信号改变（图4）。根据Bridwell 椎间融合标准：UBE镜下融合组Ⅰ级15 例（78.9%），Ⅱ级4 例（21.1%），TLIF 组Ⅰ级22 例（78.6%），Ⅱ级6 例（21.4%），两组病人手术节段融合率无明显差异。随访期内无翻修病例，暂未发现明显邻近节段退变性变化。

图2 UBE镜下融合组病人手术前后MRI a：术前腰椎MRI可见椎间盘右后方突出压迫脊髓及神经根，椎管明显狭窄；b：术后3个月腰椎MRI可见椎管狭窄明显解除，椎间融合器及内固定螺钉位置良好

图3 UBE 镜下融合组病人术前及术后腰椎正侧位X线片 a：术前腰椎正位X 线片；b：术后腰椎正位X线片；c：术前腰椎侧位X线片；d：术后腰椎侧位X线片

图4 TLIF 组病人术后3 个月复查MRI，可见背部肌肉仍有较多高信号改变

讨 论

作为一种微创手术方式，UBE 联合椎弓根置钉固定在本次研究中展现出了多种优势。首先，相较于传统TLIF手术，该术式在缓解病人早期背部疼痛方面有着明显的优势。其次，在缓解病人腿部症状及ODI改善程度上可在短期内与传统手术达到同样的效果。在手术时间、术中出血量及术后住院时间上两者之间存在明显的差别，从本次研究统计数据来看，UBE 联合椎弓根置钉固定方式在上述几项指标中优于传统手术。

传统单通道内镜技术限制了手术器械的独立移动，而UBE 使用独立的工作通道，使其与传统开放性手术类似，符合术者的操作习惯，术者学习曲线更短［10］。同时应用镜下电凝止血装置及合适压力的生理盐水灌流，能保证手术过程中术野清晰；且因内镜镜头直径仅有5 mm，术中操作时可以更准确、更安全地显露目标节段椎间盘，在保证不损伤硬脊膜和神经根的前提下完成更精细的减压操作。为了维持术后脊柱的稳定性并重建脊柱的生理序列，坚强的内固定是必不可少的。Roy Camille 于1963 年第一次报告椎弓根螺钉的使用，随后Margrel发展了经皮椎弓根螺钉置入技术［11-12］。本研究运用UBE技术完成镜下腰椎管减压及椎间植骨融合，同时联合经皮椎弓根螺钉技术完成腰椎内固定，能明显减少椎旁肌肉和软组织的损伤，此外UBE和椎弓根置钉通过共用工作通道，能节省手术时间。

由已统计的数据分析，两组病人术后1 周和术后6 个月的背部、下肢VAS 评分及ODI 均显著低于术前，说明UBE技术能达到与传统开放手术同样的疗效。而UBE镜下融合组的术后1周背部VAS评分及其改善情况均优于TLIF组，说明UBE镜下融合组病人术后早期疼痛缓解和功能恢复更优。这同Kim等［13］的研究结论相同。术后6 个月两组的背部、下肢VAS 评分及改善情况比较，差异均无统计学意义，提示两种技术均能达到满意的短期疗效。本研究中，两组病人的手术时间、术中出血量和术后住院天数比较，差异有统计学意义，UBE 镜下融合组在各项数据上均优于TLIF组，这可能是因为UBE镜下融合组对腰背部肌肉、韧带等软组织和骨性结构的破坏更少，术后病人腰背部疼痛症状更轻，康复时间更短，更早达到出院标准［11-12］。

需要注意的是采用UBE 技术行内镜下腰椎管减压、椎间植骨融合，并联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗单节段腰椎椎管狭窄症，不适用于先天性椎管发育性狭窄，以及感染或肿瘤等疾病造成的继发性腰椎椎管狭窄，椎管减压或病灶清除不彻底会严重影响临床疗效［14］。同时对于年龄较大、基础状况较差、伴有多种慢性疾病或者过度肥胖的病人来说，该技术需慎重选择。

本研究的不足之处是随访时间较短，样本量较少。同时由于各项评分带有病人主观性，同一术者手术操作的熟练度随时间推移有明显提升，研究结果存在一定的偏倚。随着该术式进一步临床开展，积累更多的临床病例资料及相关数据，可进一步研究该项技术应用在其他病种的可能行。

综上所述，应用UBE技术行内镜下腰椎管减压、椎间植骨融合，并联合经皮椎弓根螺钉内固定术治疗单节段腰椎椎管狭窄症，可以取得与传统开放性手术类似的短期临床疗效，且术后早期病人腰痛程度优于传统开放手术，是理想的、值得推广的手术方式。