关节镜下单隧道带袢肩锁钛板联合Versalok锚钉治疗后交叉韧带下止点撕脱骨折

赵胜豪 李烨 胡勇 汤洁 李子熙

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是维持膝关节后向稳定的重要结构，PCL 下止点撕脱骨折可导致PCL松弛、膝关节后向不稳，其治疗方式包括膝关节石膏或支具固定保守治疗、传统切开复位螺钉内固定手术［1-2］、关节镜辅助下切开固定［3］等。保守治疗需长时间固定膝关节，易发生膝关节僵硬，而传统切开复位创伤大，且易导致关节粘连，膝关节屈伸功能受到不同程度影响。近年来，随着关节镜技术的发展与熟练掌握，全镜下治疗PCL 下止点撕脱骨折的方法出现多样化，据文献报道常用的技术有双隧道缝线桥技术［4］、单隧道高强线捆扎等［5-7］。然而缝线固定容易造成骨折块切割导致固定失效，双隧道或多隧道方法骨损伤较大，因此单骨隧道且稳定的固定方式逐渐被重视。

2018年1月至2020年12月，我们采用全关节镜下经胫骨单隧道复位骨折块、带袢肩锁钛板联合Versalok 锚钉固定治疗PCL 下止点撕脱骨折18 例，通过观察骨折愈合时间、术后疼痛改善情况、膝关节屈伸功能以及膝关节稳定性，以评价临床效果，为临床上治疗PCL 下止点骨折的手术方式选择提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①于我院经关节镜下治疗的PCL 下止点撕脱骨折者；②Meryers-McKeever 分型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；③受伤3 周内的新鲜骨折；④膝关节后抽屉试验阳性；⑤随访资料完整。

排除标准：①Meryers-McKeever Ⅰ型；②受伤超过3 周的陈旧性骨折；③开放性损伤或合并皮肤软组织感染；④合并胫骨平台骨折；⑤伴有侧副韧带断裂；⑥严重骨质疏松病人。

二、一般资料

按照上述标准，纳入18 例，男12 例，女6 例，年龄为（34.5±10.1）岁（24～56岁）。交通事故损伤8例，运动损伤10例。左膝10例，右膝8例。患膝关节疼痛伴活动受限，腘后可见皮肤淤青，查体膝关节肿胀、压痛，屈伸活动因疼痛受限，后抽屉试验及后Lachman试验阳性。伤后3小时至2天入院，受伤后2～5 d施行手术。按照Meryers-McKeever 分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。

本回顾性研究已经通过我院伦理委员会批准（KY2002-006-01）。

三、治疗方法

（一）手术材料

采用EB3F 型带袢肩锁钛板（北京天星公司），尺寸：10 mm×8 mm×1.5 mm；Versalok 锚钉（强生公司，美国），击发前尺寸：27 mm×4.9 mm，击发后尺寸：17 mm×6.3 mm。

（二）手术方法

手术均由同一团队完成，病人于椎管内麻醉后取仰卧位，左大腿根部绑止血带，压力调至300 mmHg，先用常规前内、前外入路，探查膝关节，明确病变。建立双后内入路，进镜头、器械，清理骨折块周围软组织，利用探钩尝试复位。将PCL 重建导向器自前内侧入路经髁间窝通道由PCL 的内下方插入，在关节镜的监视下复位并将导向器关节内出口维持复位按压于骨折块中央部位，于导向器关节外入口自胫骨结节内侧钻入直径为2.0 mm 的克氏针至关节内骨折块中央部穿出，顺克氏针在关节镜监视下钻入4.5 mm空心钻头，退出导向器，将1根PDS线对折后经空心钻引入，利用夹线钳自膝关节后内侧软组织通道夹出备用。使用带袢肩锁钛板，袢线经PDS 引导自膝关节后内侧软组织通道引入骨隧道至胫骨结节内侧隧道口拉出，去除PDS线，关节镜监视下调整钛板覆盖PCL 下止点区中央部表面，于胫骨结节内侧隧道口持续拉紧袢线，将袢线穿入Versalok 锚钉耳翼穿线器，将穿线器从植入器上剥下，装载Versalok 锚钉并垂直打入隧道口远端约1 cm 骨质内，使用Versalok 枪式手柄收紧袢线，关节镜监视下屈伸膝关节检查骨折固定的牢固程度（图1）。术毕，关节腔内留置引流管1 根充分引流，皮肤切口分别予以全层缝合，棉花敷料包扎后使用弹力绷带自足部逆向包扎至大腿中段。

图1 关节镜下置入带袢肩锁钛板

（三）术后康复锻炼

术后次日即开始行踝泵运动及股四头肌肌力训练，并佩戴带腘托改良膝关节支具维持膝关节伸直位固定避免胫骨后沉，术后第3 周开始使用CPM 机进行关节伸屈0°～90°训练，术后6 周达到屈伸活动恢复正常。

病人在术后8周开始膝关节支具保护下全负重行走，术后3 个月恢复手术前生活、工作状态，膝关节支具佩戴不少于3个月。

四、随访与观察指标

术后每2～3周拍X线片观察骨块情况。收集本组病人的手术时间、术后影像学资料，记录骨折愈合时间、膝关节活动度及并发症发生情况，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）、Lysholm 膝关节评分［8］评价膝关节功能，采用（30 磅）KT-2000 测量胫骨相对股骨水平移动距离，以评价膝关节稳定性。

五、统计学处理

采用SPSS 19.0（IBM 公司，美国）进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用频数表示。采用配对t检验对手术前后的数据进行比较分析，P＜0.05时差异有统计学意义。

结 果

18 例病人顺利完成手术，手术时间为（68.4±12.5）min；随访14～16个月，术后X线片示骨折复位固定良好，膝关节稳定性恢复，骨折愈合时间为（15.1±1.2）周，未见内固定物松动、移位、骨折不愈合等并发症，术后未发生感染并发症。

术后1、3个月随访时膝关节屈伸活动度恢复满意。手术前后的膝关节活动度、VAS 评分、Lysholm评分及KT-2000 结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 18例病人术前、术后膝关节活动度、VAS评分、Lysholm评分等指标比较（±s）

表1 18例病人术前、术后膝关节活动度、VAS评分、Lysholm评分等指标比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

评价指标膝关节活动度（°）VAS评分（分）Lysholm评分（分）KT-2000（mm）术前43.78±12.82 6.72±0.96 14.28±11.58 3.18±0.29术后1个月81.67±8.04*3.72±0.83*28.50±4.38*1.04±0.40*术后3个月121.39±10.55*2.11±0.68*65.78±9.07*-术后6个月-0.56±0.62*84.94±3.12*-末次随访--97.50±2.50*1.02±0.27*

典型病例见图2。

图2 病人，男，49 岁，骑车摔伤致左膝PCL 下止点撕脱骨折，左膝关节疼痛、肿胀，屈伸活动受限，胫骨后坠征阳性，后抽屉试验及后Lachman试验阳性 a、b：术前膝关节CT平扫及三维重建提示胫骨平台后缘、PCL下止点处撕脱骨折；c：术前左膝关节MRI 矢状面，T2 像显示PCL 下止点区域高信号，PCL 局部高信号；d：术前左膝关节MRI 矢状面，T1 像显示PCL 下止点区域低信号；e、f：术后14 周膝关节正侧位X线片提示骨折已愈合，内固定物无松动、移位

讨 论

PCL下止点撕脱骨折无明显移位时在普通X线片中难以准确判断，易导致误诊、漏诊，门诊检查应重视体格检查的重要性和必要性，若有相关阳性体征时，应果断进行CT 或MRI 等进一步检查，从而尽早采取合理的处置及治疗方案建议。PCL下止点撕脱骨折按Meyers-McKeever 分型共分四型，Ⅰ型：撕脱骨块轻度移位，在其前缘轻度翘起；Ⅱ型：撕脱骨块移位较大，前1/3～1/2 部自胫骨平台翘起并分离，侧位可见鸟嘴样骨块；Ⅲ型：撕脱骨块完全自胫骨平台分离，骨块移位，但骨块与正常的排列类似；Ⅳ型：骨折块粉碎并有旋转成角。

对于PCL 下止点撕脱骨折的治疗，目前临床上多采用关节镜下手术，经皮肤小切口及软组织通道下完成手术，关节周围软组织的损伤轻微，术后恢复快，最大限度保留了膝关节功能。据国内外文献报道，近年来关节镜下手术方案有双隧道缝线桥技术［4］、关节镜下高强线捆扎［5-7］、双隧道EndoButton双悬吊固定［9］、双隧道下使用可调环装置复位固定［10-12］等，本组研究选择全关节镜下经单隧道使用带袢肩锁钛板联合Versalok锚钉固定治疗PCL下止点撕脱骨折，结果显示临床疗效确切。平均手术时间为1小时余，术后平均3月余骨折均愈合，且未发现内固定物松动、骨折块移位等不良并发症，病人术后疼痛改善明显，均获得满意的膝关节稳定性，骨折愈合后均恢复正常生活和工作。

本研究采用的手术方式优点在于：①微创且安全，不需要切开复位，仅需要几个小切口就可完成手术，建立双后内入路，操作简便，远离腘后重要血管、神经，且镜下视野清晰，有效防止神经血管损伤，术后病人恢复快，可早期进行康复；②骨折固定效果好，四方形肩锁钛板覆盖面积大，避免绑线固定方式对PCL 的切割应力［11］，亦可避免内置螺钉造成骨折块碎裂，适合于Meyers-McKeever Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ型的PCL下止点撕脱骨折的治疗，而对于Meyers-McKeever Ⅳ型中骨块粉碎且合并PCL损伤松弛的病例，PCL重建是理想选择；③仅使用单一骨隧道引导袢线至胫骨结节内侧联合Versalok 锚钉固定，避免多隧道穿线增加骨质的损伤［13］，且缩短了手术时间，Versalok 锚钉的使用使骨折块的加压及固定更加确切、牢固；④关节镜下可同时处理半月板等关节内结构的损伤；⑤不需要二次取钉手术，减少病人的经济负担，提高了病人依从性和满意度。

本研究中采用的带袢肩锁钛板，原本用于肩锁关节脱位的手术治疗，其形状似“蜘蛛”，也可称“蜘蛛板”，其形状为四方形，固定骨折块时中心绑线区域向游离面稍凸起，而四方形的四个角可紧贴骨折块，与绑线固定方式相比，使用肩锁钛板覆盖面较大，避免对PCL 造成切割应力［11］；亦可对Meyers-McKeever Ⅲ型及部分Ⅳ型的PCL 下止点骨折进行牢靠固定；因带袢肩锁钛板的四方形设计，术中或术后即使钛板发生旋转，均不改变对骨折块的覆盖及固定，因此，仅需单一骨道引出袢线至胫骨结节内侧固定，与绑线固定方式需要两个甚至四个骨道引出绑线的固定方式相比，减少了因建立多骨道对正常骨质的损伤。

本研究结果显示效果均优良，无血管神经损伤并发症，不仅达到了切开复位的固定效果，术后康复时间也大大缩短，病人能迅速恢复生活和工作。该方法较直接，手术时间短，创伤微小，康复迅速，有一定的推广意义。当然全关节镜下操作较为复杂，技术要求非常高，学习曲线长，因此必须由具有娴熟关节镜手术技术、经验丰富的医师进行操作，以提升手术临床效果，预防并发症的发生。