皮耐克一期修复伴有骨或肌腱外露的大面积皮肤缺损

施佳 朱海军 卢伟伟

对伴有骨或肌腱外露的大面积皮肤软组织缺损的修复是整形外科和骨科医生共同面临的重大挑战［1-2］。如不能有效修复创面，不仅影响美观，甚至会出现疤痕挛缩并导致严重残疾［3-4］。传统观点认为，伴有骨或肌腱外露的复杂皮肤软组织缺损必须闭合或使用含血管的组织进行覆盖，以促进创面最终愈合［5-7］。皮瓣手术已成为修复严重皮肤缺损的主要治疗方式，但也存在供区损伤、功能恢复和外观不理想以及手术时间长等固有缺点［6，8］，尤其是在严重多发伤的病人中，皮瓣手术常因组织缺损较大或供区有限而无法进行。

皮耐克（Gunze 公司，日本）是一种具有双层结构的真皮替代物，下层胶原蛋白基质可以作为支持表皮细胞生长的支架，上层半透性硅胶膜充当临时表皮［9］，最初设计用于治疗大面积烧伤，现已广泛用于治疗各种复杂原因造成的全层皮肤缺损，成功应用于外科重建手术二十多年［10］。然而，只有少数报告评估了皮耐克一期手术治疗伴有骨或肌腱外露的大型皮肤缺损的疗效［10-13］。

本研究回顾性分析了15 例接受皮耐克一期皮肤修复重建的病例资料，通过观察单独使用皮耐克治疗大面积创面的愈合时间、治疗过程中相关并发症以及最终治疗结果，以探讨皮耐克在骨或肌腱外露的创面重建中的应用，并评估手术的有效性、安全性以及美学效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①伴有四肢及头部骨或肌腱外露的创伤性皮肤软组织缺损；②采用基本的伤口处理方法，一次缝合和皮肤移植不能一期治愈；③病人不能接受复杂的重建手术；④随访时间≥12个月；⑤所有病人以及家属知情同意。

排除标准：①伴有糖尿病；②重度吸烟；③伤口感染者；④长期使用糖皮质激素；⑤依从性差的病人。

二、一般资料

病例来源于华中科技大学同济医学院附属同济医院，收集时间为2017年10月至2020年5月。本研究纳入15 例，男10 例，女5 例，年龄为（45.0±9.6）岁（29～60岁）；头部损伤5例，右臂1例，右手1例，右足3例，左足2例，右小腿2例，左小腿1例。受伤机制：交通事故6例，挤压伤9例；其中骨外露6例，肌腱外露9 例。皮肤缺损面积为（41.6±16.8）cm2（范围：16.8～78.4 cm2）。

该研究获得了华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准，病人均签署书面知情同意书。

三、治疗方法

所有手术均在标准无菌环境下进行。麻醉方式选择区域阻滞或者全身麻醉。清除所有坏死组织，对于损伤的肌腱清创后予以吻合，对于污染以及坏死的骨组织予以清除。伤口用过氧化氢、稀释活力碘和生理盐水冲洗3次，清创，伤口闭合前进行再次冲洗。对于骨外露病人，使用直径1.2 mm克氏针在骨表面制造小孔以诱发点状出血（平均间距为3～5 mm，深度为5～10 mm，以轻微出血为满意）。皮耐克在生理盐水中浸泡15 s，随后按照创面的形状和大小将其修剪至合适形状略大于伤口边缘，以实现无张力闭合，闭合后稍作修剪，皮耐克超过伤口边缘2～3 mm为合适。使用5 mL注射器针头在皮耐克上层制作引流孔（间隔2～3 mm），以便积液引流。

常规包扎伤口，术后每2～3 天检查一次以防感染，根据创面面积和深度，术后约3～4周时通常会形成新的血管化皮肤，此时可见伤口内明显肉芽组织形成，皮耐克外层硅胶膜与内层胶原蛋白层分离，可剥离皮耐克外层硅胶膜。在此期间建议病人制动。3～4周以后可在医生指导下渐渐行功能锻炼。

四、观察指标与疗效评价

记录病人的皮肤缺损大小、住院时间、手术时间、愈合时间和手术并发症。

在随访期间（至少12个月），指导病人对外观的满意度以正常皮肤为参考进行百分制评分。使用温哥华瘢痕量表［13］（Vancouver scar scale，VSS）评估瘢痕，该量表包括四个项目（色泽、血管分布、厚度、柔软度），分数越高，瘢痕越严重（表1）。

表1 温哥华瘢痕量表

五、统计学方法

采用EpiData 3.1软件建立数据库并进行数据双录入，R语言软件进行统计学分析，所有符合正态分布的数据以均值±标准差（）表示。

结 果

15 例病人皮肤损伤的面积为（41.6±16.8）cm2（16.8～78.4 cm2）；皮耐克使用面积为（48.3±16.9）cm2（20.2～82.8 cm2）。手术时间为（37.5±6.7）min（28～55 min），住院时间为（2.7±0.8）d（2～4 d）。治疗期间，1 例病人出现伤口表面感染、3 例病人出现皮下血肿以及伤口轻微溃疡，经过换药等常规处理后均愈合。

随访时间为（24.0±7.0）个月（范围：12～36个月），治愈时间为（42.9±9.6）d（范围：28～57 d）。15例病人术后恢复的外观效果令人满意：新生皮肤平滑，柔韧度可，无明显色素沉着，未与肌腱或骨骼形成粘连；对修复区域的满意度得分为（80.7±5.7）分（范围：70～90 分），VSS 得分为（5.7±1.1）分（范围：4～7 分）。其中9例病人报告感觉功能正常或接近正常，6例病人报告感觉轻微丧失。

典型病例见图1、2。

图1 病人，男，47岁，头部挤压伤，伴有软组织缺损（49 cm2） a、b：创面清创后及覆盖皮耐克人工真皮；c：术后52 d，创面愈合满意；d：随访时，病人对于创面外观满意，功能恢复满意，最终VSS评分为5.0分

讨 论

皮耐克具有手术过程简单，能够覆盖较大的皮肤缺损，无需供区提供皮瓣或游离皮片以及能够实现早期恢复等优点［14］。本研究15例病人中，皮耐克成功地用于覆盖伴有骨或肌腱外露的复杂伤口，并且获得了良好的外观和功能效果。

我们为这些病人选择一期皮耐克重建的主要原因是其可以简化手术，减少甚至无需供区。如果一期行皮耐克修复手术不能使病人的创面完全恢复，也可考虑在皮耐克修复的基础上行二期的小范围植皮手术［15］。肉芽生长良好的创面是人造真皮血管生成的必要条件［16-18］。在我们的病例中，有6 例病人（40%）的皮耐克直接应用于外露的骨骼，并且修复效果满意。尽管有一些研究报道：皮耐克可以触发无血管性伤口真皮基质中的外周新生血管生成［13］，但是，我们还是使用克氏针在外露的骨表面钻孔以诱导点状出血，以提高皮耐克修复这类创面的可靠性和效率。本研究15例病人中，均无需第二次植皮手术，这说明皮耐克为新生皮肤提供了非常好的支撑，并使得新生皮肤柔韧，外观效果令人满意。

图2 病人，女，53岁，右足背挤压伤，伴有软组织缺损（20.4 cm2）和肌腱外露 a、b：创面清创术后覆盖皮耐克人工真皮；c：术后28 d，拆除皮耐克上层硅胶膜，创面愈合满意；d：随访时，病人对于外观满意，功能恢复满意，最终VSS评分为4.0分

但是有些关键问题仍然值得大家思考：①虽然皮耐克的硅胶膜层具有一定的屏障作用和抗感染能力，但由于其治疗周期相对较长，前期创面为未闭合创面，其覆盖创面的感染概率仍然高于传统植皮手术，因此在将其应用于伤口感染者、糖尿病病人、重度吸烟者和长期服用糖皮质激素的病人时，仍需谨慎；②本组病例创面较大，其平均愈合时间为6周左右，高于文献中的4周，愈合时间明显长于传统植皮手术的愈合时间，因此对于创面面积较大的病例，需要外科医生和病人共同权衡以作出最佳治疗选择；③为了防止感染等相关并发症，其手术以及护理要求也较高，首先术中应该彻底清创，其次要充分引流，创面大的病例更要关注引流情况，本组病例中有少部分病人因引流不及时导致血肿以及创面溃疡情况发生，此外保证术后的清洁干燥，规律换药，对术后2 周内的病人要求每日换药，2 周后隔日换药；④皮耐克材料价格较高，适应证不广，限制了其在临床上的使用范围；⑤皮耐克作为替代真皮的过渡性人工材料，最终不会在体内残留，但在使用期间，少部分病人会出现过敏现象，对于过敏体质病人应谨慎使用。

伴有骨或肌腱外露的大面积皮肤缺损的重建仍非常具有挑战性。据我们所知，本研究首次评估了皮耐克对一期重建伴有骨或肌腱外露的大面积全层皮肤和皮下软组织缺损的修复效果。虽然皮瓣移植是一种可靠的重建方法，但其可能造成供区损伤，并可能会在供区引起一系列并发症。在本研究中，皮耐克的应用达到了令人满意的外观和临床效果，并且其无需供区，并发症少，病人满意度高。我们相信，这种人造真皮是重建伴有骨和肌腱外露的大面积全层皮肤和软组织缺损的可靠替代物，且该方法简单、可靠，非常值得在临床相关病例中推广使用。

但本研究病例偏少，后期需要收集更多病例以及更加细化的分组来进一步探讨其临床价值。