足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍疗效与安全性的Meta分析

陈浩然，方霜霜，林新锋

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）是一种继发于手术、创伤及其他全身性病变，以胃肠道黏膜损伤、屏障功能破坏及胃肠动力障碍为主要表现的急性病理改变[1]。研究[2]显示，外科ICU中62%术后患者存在术后胃肠功能障碍。术后胃肠功能障碍严重影响患者的术后康复，导致住院时间延长，住院费用增加，甚至术后病死率升高。

足三里穴位注射在术后恢复胃肠功能方面具有明确的疗效。研究[3]显示，足三里穴位注射可预防术后肠梗阻的发生，对于首次排气时间、肠鸣音恢复时间以及首次排便时间均明显优于单纯常规护理。然而，由于所纳入研究的质量不佳，因未报道不良反应而未能全面评估其安全性。因此，本研究拟全面收集、更新相关文献，采用Meta分析的方法对足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍的疗效及安全性进行评价，以期为中医药治疗术后胃肠功能障碍提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、美国医学在线（PubMed）、荷兰医学文献数据库（Embase）、Web of Science及国际循证医学图书馆（Cochrane Library）等数据库，检索有关足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍的随机对照试验（RCT），检索时间为各数据库建库至2021年12月31日。语种限定为中英文文献。中文检索词包括“足三里”“注射”“穴位注射”“术后”“胃肠功能”；英文检索词包括“Zusanli”“ST36”“Injection”“Acupoint”“Postoperative”“Gastrointestinal”“Postoperative gastrointestinal dysfunction”“Digestion disorder”“Randomized controlled trials（RCTs）”“Clinical trial”。检索采取主题词与自由词相结合的方式。

1.2 纳入标准

（1）研究对象：术后胃肠功能障碍的患者；（2）干预措施：实验组，足三里穴位注射；对照组，常规治疗或肌肉注射。（3）研究类型：随机对照试验；（4）结局指标：肠鸣音恢复时间、排气恢复时间、排便恢复时间及腹胀发生率、恶心呕吐发生率、不良反应发生率。

1.3 排除标准

（1）重复发表的文献；（2）综述、个案报道、实验室研究等文献；（3）实验组除足三里穴位注射外还增加了其他干预措施；（4）资料不全，无可用数据的文献。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据纳入与排除标准独立进行文献的筛选，将满足要求的文献纳入后使用Microsoft Excel提取原始数据，提取信息后交叉核对。若存在意见分歧，则共同讨论解决，或参考第三方意见解决。依据Cochrane协作网偏倚风险评估工具Cochrane Handbook 5.1.0对纳入文献进行风险偏倚评估，主要从随机方法、分配隐藏、盲法（受试者、研究者、结局评价者）、结局报告、选择性报告结果、其他偏倚6个方面对文献进行质量评价。偏倚评价结果分为低偏倚风险、高偏倚风险、偏倚风险不确定。

1.5 统计学处理

采用RevMan 5.3统计软件进行统计分析。对于提取出的二分类变量和连续型变量分别采用相对危险比（RR）和均数差（MD）作为合并效应量，均给出95%置信区间（CI）。同时，在Meta合并中，通过I2统计量对各个研究进行异质性检验，同时结合P值判断异质性的大小。各研究异质性大时（P≤0.1，I2＞50%），通过随机效应模型进行数据分析。各研究异质性可接受时（P＞0.1，I2≤50%），通过固定效应模型进行数据分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略，初步筛选得到相关文献共计140篇，经软件及人工去重后获得文献93篇，阅读文题和摘要初筛后获得文献29篇。根据本研究预先设计的纳入与排除标准对余下文献进行筛选，最终纳入符合标准的文献共24篇。文献检索及筛选流程见图1。

图1 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献检索及筛选流程图Figure 1 Flow chart for literature search and screening of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的24项研究[4-27]均为单中心随机对照研究，全部以中文形式发表，共2 081例患者被纳入最终分析。纳入文献的基本特征见表1。

表1 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD included in the literatures

（续表1）

2.3 偏倚风险评价

根据Cochrane Handbook 5.1.0质量评价标准对纳入的24篇文献进行质量评价和分级。其中，8项研究[5，7，9，11，13，15，26-27]描述了具体的随机方法，均采用了随机数字表法。所有研究均未说明是否采用分配隐藏和盲法。1项[24]研究有不完整数据报告及选择性报告，其余均为不清楚。结果见图2与图3。

图2 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献偏倚风险条形图Figure 2 Bar chart of bias risk of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

图3 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献偏倚风险图Figure 3 Summary of the bar chart of bias risk of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4 Meta分析结果

2.4.1 肠鸣音恢复时间

纳入的24项研究[4-27]中，共有13项[5，7，9，11，14-18，20-21，23，26]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的肠鸣音恢复时间。其中，10项[7，9，11，15-17，20-21，23，26]研究异质性检验为P＜0.000 01，I2=95%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射的肠鸣音恢复时间短于常规护理组，MD=-10.99，95%CI（-13.84，-8.15），P＜0.000 01。其中，3项[5，14，18]研究异质性检验为P＜0.000 01，I2=97%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，足三里穴位注射的肠鸣音恢复时间亦短于肌肉注射组MD=-10.22，95%CI（-18.79，-1.65），P=0.02。结果见图4。

图4 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献肠鸣音恢复时间亚组分析森林图Figure 4 Subgroup analysis of forest plot for recovery time of bowel sounds in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.2 肛门排气时间

纳入的24项研究[4-27]中，共有18项[4-7，9，11，13-18，20-23，26-27]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的肛门排气时间。其中，15项[4，6-7，9，11，13，15-17，20-23，26-27]研究异质性检验为P＜0.000 01，I2=99%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射组的肛门排气时间明显短于常规治疗组MD=-28.72，95%CI（-35.60，-21.83），P＜0.000 01。其中，3项[5，14，18]研究异质性检验为P＜0.000 01，I2=96%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，与肌肉注射组相比，足三里穴位注射亦明显缩短了肛门排气时间MD=-17.41，95%CI（-27.41，-7.41），P=0.000 6。结果见图5。

图5 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献肛门排气时间亚组分析森林图Figure 5 Subgroup analysis of forest plot for anal venting time in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.3 首次排便时间

纳入的24项研究[4-27]中，共有11项[7，11，14，16-18，20-21，23，26-27]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的首次排便时间。纳入研究异质性检验均为P＜0.000 01，I2=94%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射组的首次排便时间明显早于常规治疗组MD=-12.34，95%CI（-16.39，-8.29），P＜0.000 01；亦明显短于肌肉注射组MD=-16.21，95%CI（-31.91，-0.51），P=0.04。结果见图6。

图6 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献肛门排便时间亚组分析森林图Figure 6 Subgroup analysis of the forest plot for anal defecation time in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.4 腹胀发生率

纳入的24项研究[4-27]中，共有5项[5，9，15，18，22]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的腹胀发生率。纳入研究异质性检验均为P=0.16，I2=39%，2组研究间统计学同质性好，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射组的腹胀发生率低于常规治疗组RR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P＜0.000 01。结果见图7。

图7 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献腹胀发生率森林图Figure 7 Forest plot of the incidence of abdominal distension in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.5 呕吐发生率

纳入的24项研究[4-27]中，共有3项[5，18，22]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的呕吐发生率。纳入研究异质性检验均为P=0.27，I2=24%，2组研究间统计学异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射组的呕吐发生率明显低于常规治疗组RR=0.20，95%CI（0.09，0.43），P＜0.000 1。结果见图8。

图8 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献呕吐发生率森林图Figure 8 Forest plot of the incidence of vomiting in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.6 胃液量及胃泌素

纳入的24项研究[4-27]中，共有3项[13-14，25]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的胃液量情况。纳入研究异质性检验均为P＜0.000 01，I2=96%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射组的胃液量少于常规治疗组MD=-535.61，95%CI（-1 080.05，8.84），P=0.05。结果见图9。

图9 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献胃液量森林图Figure 9 Forest plot of gastric fluid volumeof Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

纳入的24项研究[4-27]中，共有2项[14，25]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的胃泌素。纳入研究异质性检验均为P=0.89，I2=0%。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射组与常规治疗组的胃泌素无明显差异，MD=15.01，95%CI（-14.67，44.68），P=0.32。结果见图10。

图10 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献胃泌素森林图Figure 10 Forest plot of the GAS（gastrin）in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.7 总有效率

纳入的24项研究[4-27]中，共有12项[5，7，8，10-12，16，19，21，24-26]研究报道了术后胃肠功能障碍患者的总有效率。纳入研究异质性检验均为P＜0.000 01，I2=78%，2组研究间统计学异质性较大。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，足三里穴位注射组的有效率高于常规治疗组，RR=1.20，95%CI（1.08，1.33），P=0.000 8。结果见图11。

图11 足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍文献总有效率森林图Figure 11 Forest plot of total effective rate of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.8 安全性分析

纳入的24项研究[4-27]中，共有5项[7，10，13，22，27]研究报道了安全性结果，均未见不良反应。

3 讨论

胃肠功能障碍是术后常见且重要的并发症，临床表现为纳差、恶心、腹胀、疲乏等，轻者无需治疗，重者可导致患者住院时间延长，严重影响患者的术后康复，甚至导致多器官功能障碍。胃肠动力的快速康复与手术效果和整体康复密切相关，其发病机制尚不明确，主要是由于各种因素导致肠麻痹和胃肠动力不足。目前，术后胃肠功能障碍的诊治在临床中越来越受到重视[28]。

祖国医学认为，腹部手术后胃肠功能障碍基本病机属气滞血瘀、腑气通降失常，而胃肠以气机通降为顺[29]，足三里为足阳明胃经的下合穴，位于小腿前外侧当犊鼻下3寸距胫骨前嵴一横指，具有调补中气、和胃降逆的作用，被历代医家广泛运用于治疗各科急慢性疾病及胃肠疾患[30]。现代研究表明，足三里穴能够调整胃肠运动及分泌，防止恶心呕吐，治疗腹胀、腹痛、便秘，并具有术后镇痛作用[31-32]。而穴位注射疗法以经络学说为指导，将经络、腧穴、药物效应有机结合起来，具有穴效与药效两大效应，已广泛应用于临床。研究[33-34]表明，足三里穴与穴位注射合用具有增效减副的优势，能够明显地促进胃肠蠕动。

因此，本研究对纳入的24项研究数据进行了Meta分析，以评价足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍的临床疗效和安全性。通过术后的肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间等重要指标反映术后肠道蠕动情况，是否发生腹胀、呕吐反应等直观的临床症状评估是否存在术后胃肠功能障碍的情况。结果显示，与常规治疗及肌肉注射相比，足三里穴位注射可缩短腹部手术后病人肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间，减少腹胀发生率、呕吐发生率等，预防术后胃肠功能障碍的产生。足三里穴位注射，既不加重胃肠道负担，又能行气活血通腑、促进胃肠蠕动，无明显不良反应，安全可靠。

基于Meta分析结果得出，足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍有较好的疗效。但仍存在一些问题：①缺乏规范的疗效评价标准，以及规范的治疗药物和配比；②穴位注射的相关研究证据等级较低，虽然纳入的研究为随机对照研究，但只有8项研究描述了具体的随机方法，均无实施盲法，并且疗效判断较为主观，存在选择偏倚、测量偏倚等；③缺少随访以及对于不良反应的报道较少等。综上所述，仍需使用设计严谨、符合循证医学规范的大样本临床试验来提高证据质量，以佐证足三里穴位注射治疗术后胃肠功能障碍的疗效与安全性。