雷火灸联合中药熏洗在前交叉韧带重建术后早期康复中的效果观察

2022-10-13段怡帆邢月蒙康良琦邓宝贵

广州中医药大学学报 2022年10期

段怡帆，邢月蒙，康良琦，邓宝贵

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）起于胫骨平台髁间区的前内侧，向后延伸至股骨外侧髁。由前内侧束和后外侧束两部分构成[1]。其损伤常由直接或间接暴力引起，机制为脚部稳定时，变形扭转力或侧向压力作用于膝关节，施加在负重肢体后引起的弯曲损伤[2]。据统计，ACL断裂的数量约占总体膝关节损伤疾病的1/4，在16～39岁的患者中，其发病率约为85/10万[3]。近年来，随着我国全民健身热潮的兴起和健康中国战略的实施，以及医学诊断技术的提高，ACL损伤的发病率呈日益上升趋势。其手术治疗方法首选关节镜下前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR），目标为恢复正常ACL解剖结构和膝关节损伤前的活动水平、功能水平及稳定性。研究显示，ACLR会降低患者膝关节本体感觉及稳定性[4]，加重膝关节活动障碍的程度，从而增加膝骨关节炎及重返运动后再次受伤的风险[5]。因此，术后早期膝关节僵硬、疼痛、肿胀的预防以及膝关节功能的恢复，在ACLR术后康复进展中至关重要。本研究拟探究雷火灸联合中药熏洗对ACLR术后早期康复患者膝关节功能的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2021年6月～2022年1月期间广州中医药大学第一附属医院四骨科收治的符合ACL损伤诊断，并在行ACLR术后4~6周返院康复治疗的患者，共99例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为雷火灸组、中药熏洗组（简称熏洗组）及雷火灸联合中药熏洗组（简称联合组），每组各33例。本研究符合医学伦理学要求并已通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准，批件号：JY[2021]051。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照葛宝丰等主编、人民军医出版社出版的《实用骨科学》[6]中ACL损伤的诊断标准。①病因：有膝关节外伤史；②症状：膝关节疼痛肿胀，软弱无力，关节功能障碍；③体征：膝关节抽屉试验、Lachman试验等阳性；④影像学检查：磁共振成像（MRI）检查可见前交叉韧带“连续性中断”或出现“吊桥征”“对吻征”等；⑤关节镜检查：可见ACL松弛或韧带缺失。

1.2.2 中医辨证标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]中有关筋伤（气滞血瘀型）的辨证标准。

1.3 纳入标准①术前明确诊断为ACL损伤，中医证型为气滞血瘀型；②年龄18～60岁；③经膝关节镜行自体腘绳肌取腱ACLR治疗后4～6周返院康复，活动度＜90°，意识清楚，生命体征正常；④膝关节及其周围无皮肤破损及皮肤方面的疾病；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并内外副韧带损伤、后交叉韧带损伤、严重半月板损伤的患者；②患膝既往有其他膝关节手术史，以及膝关节疾病或畸形、退行性改变、血管神经损伤的患者；③术后出现静脉血栓、关节感染等并发症的患者；④患有严重皮肤病，或对雷火灸、通络祛风散成分过敏的患者；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥目前正在参加或在本研究前1个月内参加过其他临床试验的患者；⑦依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 康复治疗3组患者均行膝关节MRI及专科体格检查，以判断ACL恢复情况并据此制定康复方案。康复期间，康复医师依据患者目标角度进行活动度训练，指导患者完成踝泵练习、活动髌骨、股四头肌收缩练习、直腿抬高训练等。

1.5.2 雷火灸组给予雷火灸治疗。将4炷雷火灸（生产厂家：湖南成健医疗科技有限公司；批准文号：湘长械备20170194号；主要成分：麝香、川乌、草乌、沉香、木香、乳香、干姜、茵陈、羌活等）用火枪燃透后放置于长21 cm、宽21 cm、高20～27 cm的膝关节可调节专用灸具内，用大毛巾包裹灸具并覆盖至患膝梁丘、犊鼻、足三里、血海、阴陵泉、阳陵泉、内外膝眼、鹤顶等穴位，每次30 min，每天1次，连续治疗7 d。

1.5.3 中药熏洗组给予中药通络祛风散熏洗治疗。通络祛风散是由广州中医药大学第一附属医院配制，备案号为：粤药制备字Z20190006000；主要成分：法半夏、制川乌、制草乌、制天南星、生附子、两面针、大黄、川芎、川牛膝、当归、鸡血藤等；用法：取通络祛风散200 g，加入50～70℃水2 000 mL后放置于膝关节专用熏洗架熏蒸，包裹胶单，待温度降至38～41℃时给予药液洗浴。每次30 min，每天1次，连续治疗7 d。

1.5.4 联合组给予雷火灸联合中药通络祛风散熏洗治疗。雷火灸用法同雷火灸组，中药熏洗法同中药熏洗组。每天1次，连续治疗7 d。

1.6 观察指标

1.6.1 膝关节活动度测量使用同一双臂量角器测量患膝关节活动度，置患者于仰卧位，量角器的轴心对准患膝股骨外侧髁，固定臂平行于股骨干，移动臂位于腓骨小头与外髁的连线上，测量主动屈伸时的最大角。夹角读数取3次平均值。

1.6.2 膝关节肿胀度评估用同一软尺测量患膝髌骨上缘2 cm、髌骨中点及小腿上段最粗处的周径，三点之和减去健侧同处之和，即为患膝关节的肿胀值。

1.6.3 膝关节疼痛程度评估采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法评估患者运动状态下的患膝关节疼痛程度，即使用一把标有0～10数字的尺子，由患者标出能代表其自身疼痛程度的分值，0分表示“完全无痛”，10分表示“非常剧烈的疼痛”。

1.6.4 膝关节功能评估采用Lysholm膝关节功能评分量表评估患者的膝关节功能。Lysholm量表涵盖膝关节跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲等项目，各项评分的总和为患者最终得分。

1.6.5 安全性评价观察3组患者在治疗过程中烫伤、过敏等不良反应发生情况，评价3种治疗方案的安全性。

1.7 统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用Q-Q图进行正态性检验，除疼痛VAS评分外，3组患者的基线资料均满足正态分布，用均数±标准差（±s）描述，多组独立样本比较采用单因素方差分析或重复测量方差分析；疼痛VAS评分不满足正态分布，用中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，采用广义估计方程（GEE）模型分析，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组内比较采用Friedman检验，多重比较采用Bonferroni校正。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较表1和表2结果显示：3组患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）、受伤原因、患膝情况、Lysholm膝关节功能评分、肿胀值、活动度等基线资料均匀分布在Q-Q图对角线两侧，满足正态分布，组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表2 3组前交叉韧带重建术（ACLR）后患者基线资料（计量资料）比较Table 2 Comparison of baseline data（measurement data）among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s）

组别雷火灸组熏洗组联合组年龄/岁27.76±7.22 29.18±10.90 29.36±8.00 F值0.326 P值0.723 BMI/（kg·m-2）23.67±3.16 23.27±3.26 23.71±3.22 F值0.477 P值0.622 Lysholm评分/分47.82±3.92 48.70±5.10 47.58±8.50 F值0.303 P值0.739肿胀值/cm 4.42±1.18 4.22±1.44 4.30±1.87 F值0.153 P值0.858活动度/°35.30±7.13 35.67±9.87 36.06±8.61 F值0.064 P值0.938

2.2 3组患者治疗后膝关节活动度比较表3结果显示：经重复测量方差分析，3组患者治疗1周后的膝关节活动度均明显提高（P＜0.001），具体来看，即从治疗第2天开始，3组患者膝关节活动度均较前1 d提高，差异均有统计学意义（P＜0.01）；组间比较，联合组患者除治疗第1天外，各观察时点的膝关节活动度均明显高于雷火灸组和熏洗组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 3组前交叉韧带重建术（ACLR）后患者膝关节活动度比较Table 3 Comparison of range of motion of knee joint among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s，°）

统计方法：重复测量方差分析；①P＜0.01，与组内的前1 d比较；②P＜0.01，与联合组同期比较

组别雷火灸组熏洗组联合组组间效应组内效应组间*组内例数/例33 33 33 F值P值第1天35.30±7.13 35.67±9.87 36.06±8.61 0.064 0.938第2天44.73±6.71①②45.70±9.29①②50.88±9.44①4.912 0.009第3天52.15±7.10①②54.88±10.05①②60.45±9.94①7.088 0.001第4天60.21±6.06①②63.36±8.96①②69.94±10.14①11.089＜0.001第5天68.67±6.69①②70.70±8.81①②78.21±9.83①11.434＜0.001第6天77.21±5.63①②77.45±6.57①②85.67±8.41①15.764＜0.001第7天84.85±5.12①②84.88±5.60①②92.97±7.26①19.664＜0.001 F值1 191.345 604.032 758.1 9.236 2 342.893 7.142 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 3组患者治疗后膝关节肿胀度比较表4结果显示：经重复测量方差分析，3组患者治疗1周后的膝关节肿胀度均明显降低（P＜0.001）。具体来看，治疗第2～4天，3组患者的膝关节肿胀度均逐渐升高，第5～7天逐渐降低，与组内的前1 d比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，联合组患者在治疗第5天的膝关节肿胀度明显低于雷火灸组和熏洗组（P＜0.05），其余观察时点3组患者的膝关节肿胀度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 3组前交叉韧带重建术（ACLR）后患者膝关节肿胀度比较Table 4 Comparison of knee joint swelling among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction （±s，cm）

统计方法：重复测量方差分析。①P＜0.05，与组内的前1 d比较；②P＜0.05，与联合组同期比较

组别雷火灸组熏洗组联合组组间效应组内效应组间*组内例数/例33 33 33 F值P值第1天4.42±1.18 4.22±1.44 4.30±1.87 0.153 0.858第2天4.78±1.18①4.66±1.41①4.53±1.91①0.217 0.805第3天5.41±1.17①5.24±1.60①4.53±1.93 2.786 0.067第4天5.66±1.09 5.56±1.70①4.96±2.05①1.708 0.187第5天4.83±1.01①②4.89±1.52①②3.96±1.65①4.459 0.014第6天3.90±0.96①4.29±1.45①3.65±1.55①1.879 0.158第7天3.28±1.00①3.43±1.43①2.84±1.37①1.910 0.154 F值56.009 30.025 22.266 1.605 93.364 2.626 P值＜0.001＜0.001＜0.001 0.206＜0.001 0.206

2.4 3组患者治疗后膝关节疼痛VAS评分比较表5和表6结果显示：3组患者膝关节疼痛VAS评分基线值比较，差异无统计学意义（χ2=0.339，P=0.987＞0.05）。由GEE模型结果可知，以雷火灸组为参照（Ref.），熏洗组的回归系数值为0.069，χ2=0.309，P=0.578＞0.05，说明熏洗组与雷火灸组的膝关节疼痛VAS评分差异无统计学意义。联合组的回归系数值为-0.375，χ2=6.961，P=0.008＜0.05，说明联合组与雷火灸组的膝关节疼痛VAS评分差异有统计学意义，联合组与雷火灸组相比对疼痛VAS评分产生负向影响关系。具体来看，治疗第2～4天，3组患者的膝关节疼痛VAS评分均高于第1天（P＜0.05），而第5～7天逐渐降低，与治疗第4天比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，联合组患者在治疗第4天和第6天的膝关节疼痛VAS评分均明显低于雷火灸组和熏洗组（P＜0.05或P＜0.01），其余观察时点3组患者的膝关节疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 3组前交叉韧带重建术（ACLR）后患者膝关节疼痛VAS评分比较（1）Table 5 Comparison of VAS scores of knee joint pain among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction（1）

表6 3组前交叉韧带重建术（ACLR）后患者膝关节疼痛VAS评分比较（2）Table 6 Comparison of VAS scores of knee joint pain among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction（2）[M（P25，P75），分]

2.5 3组患者治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较表7结果显示：经单因素方差分析，3组患者治疗1周后的Lysholm膝关节功能评分均较治疗前明显提高（P＜0.001），且联合组的Lysholm膝关节功能略高于雷火灸组和熏洗组，雷火灸组又略高于熏洗组，组间治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表7 3组前交叉韧带重建术（ACLR）后患者治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较Table 7 Comparison of Lysholm knee function scores among the 3 groups of patients after anterior cruciate ligament reconstruction before and after treatment（±s，分）

统计方法：单因素方差分析。①P＜0.001，与治疗前比较；②P＜0.05，与联合组比较；③P＜0.05，与熏洗组比较

组别雷火灸组熏洗组联合组F值P值组间效应组内效应组间*组内例数/例33 33 33 lysholm评分治疗前47.82±3.92 48.70±5.10 47.58±8.50 0.303 0.739 F=0.108，P=0.897 F=2 148.640，P＜0.001 F=4.818，P=0.010治疗后69.58±4.12①68.52±6.51①70.94±9.32①1.000 0.372治疗前后差值21.76±3.37②③19.82±4.63②23.36±5.65 4.818 0.010配对t值-37.056-24.572-23.753 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.6 不良反应情况治疗过程中，3组患者均未出现烫伤、过敏等不良反应，表明3种治疗方案均具有较高的安全性。

3 讨论

研究[8]表明，前交叉韧带（ACL）损伤的91%的原因为运动损伤。关节镜下前交叉韧带重建术（ACLR）采用自体腘绳肌取腱较其他取腱方式具有取材便捷、对供区影响小、生物相容性好等优势。但现阶段，ACLR术后康复方案标准仍未统一[9]。近年来，越来越多的学者将快速康复理念应用于ACLR术后，虽对早期负重及膝关节活动度效果较好，但对骨隧道的影响不容忽视。邹启昭等[10]研究表明，ACLR术后4周屈膝在满足膝关节功能恢复的同时更能降低骨隧道的扩大程度，且不同时间节点对ACLR术后功能恢复影响不大。由于自体腘绳肌取腱的ACLR术后缺乏腱骨结构固定，过早的被动活动较其他移植物更易变性扩大骨隧道，不利于膝关节稳定性[11]。因此，本院四骨科对ACLR术后患者采取至少4周膝关节制动，以有助于膝关节远期稳定性[12]。ACLR术后膝关节的疼痛和肿胀会伴随整个康复期[13]，ACLR术后移植物肌腱和骨的良好愈合（简称腱骨愈合）是术后早期康复的关键。动物与人类的体内外研究已证明，术后移植物在骨隧道中经历早期炎症坏死期、血运重建、组织细胞再生期和胶原纤维重塑期[14-15]。ACLR术后4～12周为移植物愈合增殖期，移植物的血运重建从术后第4周开始[16]。血液循环在腱骨愈合中至关重要，血运丰富区的愈合速度更快，可促进细胞间增殖及组织内各种细胞因子和目的基因的表达[17-18]。腱骨愈合的过程中，腱骨界面产生明显的炎性反应，活动度训练刺激关节积液产生，高浓度的胶原酶会造成韧带的松弛[19]。因此，在此阶段，控制膝关节疼痛、肿胀与炎症的发展，促进血液循环，有利于膝关节功能恢复。

《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节。”筋连接骨骼产生运动，筋骨运动又依赖于气血的营养，故《灵枢·本藏》有言：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，“血和则经脉流行，……筋骨劲强，关节清利矣。”ACL损伤属于中医学“筋伤”范畴，而气滞血瘀证是其最常见的病理证候，临床上ACLR术后患者也大多辨证为筋伤（气滞血瘀证）。中医认为，跌打损伤为外力致皮肉筋骨组织受损，进而内伤气血、经络，导致血溢脉外而发生气滞血瘀，从而出现肿痛、营卫不贯等证候。治疗主张活血化瘀，祛瘀生新，宣通气血，舒筋解痉，通利关节。中药熏洗古称“淋渫”“淋洗”“淋浴”等[20]，以祛风通络、活血止痛为法，用于治疗骨伤科疾病，常可取得令人满意的疗效。本研究选用的熏洗中药通络祛风散，为广州中医药大学第一附属医院制剂，方中制川乌、制草乌祛风通痹；法半夏、制天南星、生附子、两面针、大黄活血散瘀；川芎、川牛膝、当归、鸡血藤通络止痛。诸药合用，共奏祛风通痹、活血散瘀、通络止痛之功效[21]。我们在临床中发现，应用中药通络祛风散熏洗治疗ACLR术后患者均有良好疗效。

雷火灸又称雷火神针，是集针、灸、药熏等外治法于一体的明烟明火疗法[22]。唐代蔺道人在现存最早的骨伤科专著《仙授理伤续断秘方》中记载：“凡损，用火灸”，“凡损药必热，便生血气”。清代胡延光在《伤科汇纂》中同样记载：“雷火针法，治闪挫诸骨间痛，而畏刺者”[20]。雷火灸由麝香、川乌、草乌、沉香、木香、乳香、干姜、茵陈、羌活等中药制成，其中麝香、川乌、草乌祛风湿、温经止痛；沉香、木香、乳香活血行气止痛、消肿生肌；干姜、茵陈、羌活散寒、祛湿、利关节[23]。雷火灸燃烧时热力可达240℃，同时产生红外线辐射力、物理因子及药化因子等[24]作用于雷火灸药材中，既加强了药效，又扩大了火热灸法治疗的范围和深度，循经感传至脉络和腧穴，共同达到活血化瘀、温经止痛、调和气血、舒筋消肿的功效。张广清等[25]指出雷火灸具有扩张血管，促进血液循环，减少炎症渗出，加速炎症渗出物吸收等作用。谢海莲等[26]应用雷火灸悬灸于膝关节穴位，能有效预防膝关节韧带重建术者术后关节僵硬的发生。

本研究结果表明，雷火灸、中药熏洗及二者联合治疗均可改善ACLR术后患者膝关节活动度、肿胀度、活动状态下疼痛VAS评分及Lysholm膝关节功能评分，且联合治疗组的改善作用均有优于雷火灸组和中药熏洗组的趋势。其疗效机制主要与以下两方面有关：一方面，雷火灸燃烧时产生近红外光线，其辐射能谱在0.8～5.6 μm之间，可直接渗透至膝关节深层组织达10 mm左右[27]，传导至毛细血管网，从而改善ACLR术后腱骨愈合的血运循环，减轻关节水肿，缓解关节疼痛。另一方面，中药熏洗可利用煎汤热力将药物的有效成分渗透于皮肤细胞、汗腺等而被人体吸收，进而发挥药理作用，同时还可结合经络疏通和局部刺激作用而达到治疗效果。两者结合，使热力能更持久地集中作用于膝关节，从而发挥舒筋活血、消炎镇痛、温经通络、滑利关节、和营生新的功效，进而有助于移植物的腱骨愈合，改善膝关节活动度，对后期患者膝关节功能的恢复及关节稳定性的重建至关重要。

综上所述，膝关节ACLR术后早期康复患者，应用雷火灸联合中药熏洗可缓解ACLR术后膝关节疼痛、肿胀，改善膝关节活动度，促进腱骨愈合和膝关节功能恢复，有利于膝关节稳定性，从而一定程度上降低膝骨关节炎和重返运动后再次受伤的风险，安全可靠，方便可行，值得进一步临床推广应用。