赖氏通元针法治疗缺血性脑卒中吞咽功能障碍的临床观察

李季，代明星，谭荐文，张益丽，周罗林，谭兴举，罗玳红，张瑾，5

[1.绵阳市中心医院/电子科技大学医学院附属绵阳医院，四川 绵阳 621000；2.重庆桢楠中药研究所，重庆 402160；3.广州中医药大学，广东 广州 510006；4.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518122；5.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630]

脑卒中是老年群体临床常见的危险性疾病，具有死亡率高、预后差等特点，严重影响患者的身体健康和生活质量[1]。虽然，近年来脑卒中患者的病死率有所下降，但存活患者常伴有不同程度的环咽肌失弛缓，临床表现为构音障碍、吞咽不能以及饮水呛咳等症状，会进一步增加患者吸入性肺炎、脱水与窒息等的发生率[2]。因此，关注脑卒中患者吞咽功能的恢复情况，对缩短康复疗程、预防各种并发症的发生具有重要的意义。目前，吞咽功能训练、吞咽电刺激及球囊扩张术等方法已广泛应用于临床，但对促进吞咽障碍的恢复均具有一定的局限性[3]。中医将脑卒中后吞咽功能障碍归属于“暗痱”“舌蹇”“喉痹”等范畴。有研究[4]表明，使用中医治疗方案对脑卒中后吞咽功能障碍患者的治疗具有优势。赖氏通元针法取督脉通于脑，任脉引气归元，可调整机体内循环，在多种疾病治疗中疗效确切，可为吞咽障碍的治疗提供一个更佳的选择[5]。本研究以“引气归元，通督养神”的赖氏通元针法联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍，注重任督二脉这一关键环节，以达调节阴阳的目的，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018年至12月至2020年12月绵阳市中心医院病房及门诊收治的160例明确诊断为脑卒中后吞咽功能障碍的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各80例。本研究已获绵阳市中心医院伦理委员会审核批准，并且全部患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中有关缺血性脑卒中的诊断标准拟定，同时符合吞咽筛查方案吞咽功能障碍的诊断标准[7]。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[8]中有关中风病血瘀证、气虚证的诊断标准拟定，诊断标准：口舌歪斜、舌强言蹇、饮水呛咳。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄在18~80岁之间；③吞咽功能障碍病程≤3个月；④神志清楚，无相关器质性疾病史；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①针刺晕针的患者；②合并有咽喉感染的患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④患有严重抑郁症或精神性疾病的患者；⑤非脑梗死所导致吞咽功能障碍的患者；⑥合并有心衰、重症肺炎等其他严重并发症的患者；⑦经评估患有认知功能障碍的患者；⑧留置气管套管或气管切口未愈的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

采用吞咽功能训练，包括调整进食体位和姿势、冷刺激训练、呼吸训练、摄食训练、门德尔松吞咽训练、口部运动训练、咀嚼肌训练、吞咽反射训练等吞咽功能康复训练。每日1次，10 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予赖氏通元针法治疗。具体操作如下：患者取俯卧位，使用75%酒精棉签常规消毒穴位局部皮肤，采用一次性无菌针灸针（无锡医疗用品有限公司生产，规格：0.30 mm×40 mm），穴位选取：百会、印堂、水沟、中脘、下脘、气海、关元、天枢、归来、四关、外金津、外玉液[5]。百会向后平刺，达到帽状腱膜后行捻转补法；印堂向眉间方向平刺，以患者感觉酸胀感为度；水沟向鼻中隔方向斜刺进针，以雀啄轻刺的方式行针使患者眼球湿润为度；外金津、外玉液向百会方向直刺1~1.5寸使之感觉有唾液分泌为度；中脘、下脘、气海、关元、天枢、归来、四关则根据患者胖瘦情况及穴位部位快速进针0.5~1.2寸后，采用捻转补法，得气后留针30 min。隔日治疗1次，共治疗30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]，分别对2组患者治疗前后的中医证候积分进行评定，包括饮水呛咳、吞咽困难、舌强语謇、肢体偏瘫等症状，分别按照无、轻、中、重程度计为0、3、6和9分。积分越高，则表明症状越严重。

1.6.2 洼田饮水试验

参照文献方法[10]进行洼田饮水试验。患者取坐位或半卧位饮30 mL温开水。1级：无呛咳，5 s内1次顺利喝下；2级：5 s以上饮完，无呛咳，≥2次饮完；3级：有呛咳情况下1次饮完；4级：有呛咳，≥2次饮完；5级：呛咳多次且无法饮完。

1.6.3 Rosenbek误吸程度分级

参照文献方法[11]进行Rosenbek误吸程度分级。1级：食物未进入气道；2级：食物进入气道后留在声带以上，被清除出气道；3级：食物留在声带以上，易被清除出气道；4级：食物附着在声带，不易被清除出气道；5级：食物附着在声带，未被清除出气道；6级：食物进入声带以下，可被清除出气道；7级：食物进入声带以下，用力亦不能清除出气道；8级：食物进入声带以下，无用力清除表现。等级越高，代表误吸程度越严重。

1.6.4 进食水情况

治疗后，观察并记录2组患者进食水的情况，包括可进水、可进食流质物、可进食糊状物、可进食固体食物等情况。

1.6.5 生活质量评估

采用中文版吞咽障碍生活质量量表（EDQoL）评分[12]进行评定。该量表共包含4个维度，包括工作/学习维度、经济状况维度、生理/认知维度以及心理维度等，含有25个条目，分值分布为25~125分。分值越高，则表明患者生活质量越差。

1.6.6 血液流变学指标

分别于治疗前和治疗后抽取2组患者的静脉血，采用ZL9000全自动血液流变仪（北京众驰伟业）检测2组患者血液流变学指标，包括全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原等各项指标的变化情况。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]进行疗效评价。显效：患者可正常进食，吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫、饮水呛咳症状基本消失；有效：可进食流食，吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫、饮水呛咳症状明显改善；无效：吞咽困难、舌强语塞和肢体偏瘫、饮水呛咳症状无明显改善。总有效率=（有效例数+显效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组80例患者中，男42例，女38例；年龄45~79岁，平均（56.23±7.93）岁；病程14~45 d，平均（23.35±4.49）d。对照组80例患者中，男40例，女40例；年龄43~78岁，平均（55.87±8.03）岁；病程15~47 d，平均（24.35±3.63）d。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表1结果显示：观察组总有效率为82.50%（66/80），对照组为67.50%（54/80）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组吞咽功能障碍患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分，包括饮水呛咳、吞咽困难、舌强语謇、肢体偏瘫比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善中医证候积分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组吞咽功能障碍患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

表2 2组吞咽功能障碍患者治疗前后中医证候积分比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例80 80 80 80饮水呛咳3.30±0.70 1.91±0.24①②3.28±0.69 1.11±0.36①吞咽困难3.66±0.60 0.90±0.28①②3.68±0.67 1.15±0.39①舌强语謇3.86±0.52 0.89±0.18①②3.88±0.54 1.88±0.26①肢体偏瘫3.20±0.61 1.28±0.23①②3.18±0.60 1.85±0.32①

2.4 2组患者洼田饮水试验比较

表3结果显示：治疗后，观察组洼田饮水试验的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组吞咽功能障碍患者洼田饮水试验比较Table 3 Comparison of water swallow test between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke [例（%）]

2.5 2组患者Rosenbek误吸程度比较

表4结果显示：观察组Rosenbek误吸程度评价的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组吞咽功能障碍患者Rosenbek误吸程度比较Table 4 Comparison of Rosenbek aspiration degree between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke [例（%）]

表7结果显示：治疗前，2组患者血液流变学指标，包括全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表7 2组吞咽功能障碍患者治疗前后血液流变学指标比较Table 7 Comparison of hemorheological indexes between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s）

表7 2组吞咽功能障碍患者治疗前后血液流变学指标比较Table 7 Comparison of hemorheological indexes between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例80 80 80 80全血黏度/（mPa·s-1）5.52±0.86 2.39±0.29①②5.56±0.76 4.43±0.27①血浆黏度/（mPa·s-1）2.04±0.15 1.43±0.21①②2.09±0.18 1.69±0.25①纤维蛋白原/（g·L-1）6.12±0.37 2.29±0.47①②6.15±0.29 3.46±0.60①

2.6 2组患者治疗后进食水情况比较

表5结果显示：观察组可进水患者占比为82.50%（66/80），对照组占比为60.00%（48/80）。观察组可进食流质物患者占比为78.75%（63/80），对照组占比为55.00%（44/80）。观察组可进食糊状物患者占比81.25%（65/80），对照组占比为57.50%（46/80）。观察组可进食固体食物患者占比68.75%（55/80），对照组占比为52.50%（42/80）。

表5 2组缺血性脑卒中吞咽功能障碍患者治疗后进食水情况比较Table 5 Comparison of water intake between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke after treatment[例（%）]

观察组可进水、可进食流质物、可进食糊状物、可进食固体食物患者情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.7 2组患者治疗前后EDQoL量表评分比较

表6结果显示：治疗前，2组患者EDQoL量表评分，包括心理维度、生理/认知维度、经济状况维度、工作/学习维度以及总分相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的EDQoL量表各维度评分及总分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善EDQoL量表各维度评分及总分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组吞咽功能障碍患者治疗前后吞咽障碍生活质量量表（EDQoL）评分比较Table 6 Comparison of eating disorders quality of life（EDQoL）scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

表6 2组吞咽功能障碍患者治疗前后吞咽障碍生活质量量表（EDQoL）评分比较Table 6 Comparison of eating disorders quality of life（EDQoL）scores between two groups of patients with dysphagia in ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例80 80 80 80心理维度18.02±2.86 8.39±3.09①②19.56±3.01 13.63±2.77①生理/认知维度27.54±5.15 13.09±2.70①②28.29±4.69 19.43±5.82①经济状况维度15.32±3.21 8.27±2.38①②16.25±3.04 11.58±4.83①工作/学习维度23.03±4.73 9.56±3.69①②22.56±4.94 14.92±3.82①总分84.82±10.36 36.72±10.32①②85.04±11.36 56.03±11.48①

2.8 2组患者治疗前后血液流变学指标比较

3 讨论

脑卒中后可导致患者脑组织受到不可逆的损伤，引起脸颊、吞咽等肌肉收缩功能的异常、环咽肌顺应性降低和打开不全等，造成吞咽功能障碍[13]。因此，脑卒中后较易出现严重的误吸、呛咳及吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的生活质量，增加患者住院率及病死率[14]。目前，临床治疗吞咽功能障碍的治疗方法较多，如冰刺激、球囊导管扩张术、门德尔松吞咽手法及经皮电刺激手术治疗等，但所取得的临床效果有限[15]。中医学中并没有脑卒中后吞咽功能障碍的名称，但根据患者的临床表现，通常将本病归属于中医学的“中风”“噎膈”“喉痹”等范畴。本病的基本病机为风、热、痰、瘀滞经络脑窍，进而气血不能濡养舌根，引发吞咽功能障碍，本病病位在脑，与舌、咽喉有关[16-17]。

本研究结果表明，观察组患者治疗总有效率高于对照组，且中医证候积分明显低于对照组，提示在吞咽功能训练基础上采用通督养神、引气归元交替针刺治疗患者吞咽功能障碍疗效较好。究其原因，该法起阳气引领阴气，阴气贯通阳气之效应，可明显改善患者的临床症状。研究表明，针刺可通过刺激特定穴位而建立或恢复脑神经反馈途径，起到良好的通督开郁、行气活血、疏通经络及开窍利咽等功效，改善脑组织微循环和血流动力学，促进病灶周围运动神经元与神经末梢之间的恢复[18-19]。根据患者症状、体征及相关临床检查，辨证以虚为本，治疗以扶正补虚为主。运用赖新生通元针法相关理论，通过通督养神，充实阳气，引气归元，补虚扶正从而达到活血醒脑、通关利窍之效[20]。百会穴位于阳位最高处，有振奋诸阳之功效[21]。印堂穴、水沟穴、中脘穴、下脘穴、气海穴、关元穴分别是任督二脉上的穴位，可以通督养神，意在调和阴阳。引阳入阴，引气下，达到疏经络运气血，行通利口舌咽喉等关窍的作用[22]。天枢、归来、四关穴为赖氏通元针法中“引气归元”的常用腧穴，主要以后天水谷之气滋先天之气，主以引气归源，以期恢复阴阳平衡的状态[23]。外金津、外玉液为舌系带两侧的静脉上的经外奇穴。是谓刺之要，气至而有效，局部取穴针刺之可疏调咽部气机、使舌咽部经络气血运行，恢复吞咽反射。督脉百会提挈纲领，前后配穴位，阴阳和合，发挥通利经脉、升清降浊之功效，使气血上达头面，则髓海充盈，脑部清窍元神得养，起到疗失音、利窍络、生津液之功效，故诸症皆去。同时，观察组Rosenbek误吸程度、洼田饮水试验、进食水情况及生活质量等指标均优于对照组。究其原因，可能与针刺具有平息脑部风邪、健脑宁神、清利头目有关，可改善神经通路，促进吞咽肌力恢复，解除患者口舌僵硬麻痹[24]。有效建立吞咽反射，恢复咀嚼、吞咽等功能，进而亦提高患者的生活质量。

随着现代医学对脑卒中康复研究的不断深入，血流动力学的研究逐渐成为热点，灸法行气活血、祛瘀生新作用与现代医学改善患者血流动力学概念相一致。本研究结果显示：治疗后，观察组患者血液流变学指标全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。赖新生通元针法具有利窍络、生津液之功效，推测其可作用于血管，亦可能改善脑部的血流量及血管状态，对血流动力学指标具有一定的影响。

综上所述，采用赖氏通元针法联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍，可明显改善患者的临床症状，提高吞咽功能，且能有效调节脑血流动力学，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。