肾上腺静脉取血在原发性醛固酮增多症分型诊治中的临床效果分析

郑 伟

佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154000

原发性醛固酮增高是一种常见的继发性高血压疾病，其发病率约为7.1%，新确诊的高血压患者占4%以上。肾上腺会自行分泌醛固酮，导致肾素—血管紧张素体系的活力受到一定程度的影响。特发性醛固酮增多症、醛固酮瘤是原发性醛固酮增多症的常见两种分型，疾病会引发肾上腺源性高血压［1-2］。肾上腺皮质激素分泌异常，会引起肾素—血管紧张素系统的调控功能，从而出现肾衰竭、心肌梗死、恶性心律不齐等并发症。大多数原发性醛固酮增高是散发型，而家族性醛固酮增高的患者只占5%～6%。在所有的散发型患者中，大约60%是醛固酮增高，35%是醛固酮瘤，另外还有一些少见的肾上腺皮质增生、异位醛固酮分泌肿瘤、醛固酮类肿瘤等。临床针对两种分型的治疗方法有所差异，通常情况下，对于特发性醛固酮增多症分型患者首选药物治疗方案，而对于醛固酮瘤分型患者则给予手术治疗方案，故其鉴别是临床上的关键，为患者进行诊断对于治疗方案的选择具有重要的价值。因此，要明确原发性醛固酮增高综合征的类型，以便进行针对性的处理。为探究肾上腺静脉取血的应用效果，选取2018年10月—2020年10月佳木斯市中心医院收治的80例原发性醛固酮增多症患者参与本次研究，现将研究结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择佳木斯市中心医院2018年10月—2020年10月接诊的80例原发性醛固酮增多症患者，对患者的资料数据进行整理，所有患者均采用双侧同步非促肾上腺皮质激素刺激采血，并为患者术中测定皮质醇，分析患者的资料和肾上腺静脉采血结果。纳入标准：（1）所有患者都是自愿参加试验并签署了知情协议。（2）此次研究经过医院医学伦理委员会批准。排除标准：（1）精神类疾病。（2）麻醉禁忌证和肾上腺外科的禁忌证。（3）合并癌症。（4）严重肝肾功能异常。（5）临床资料缺失。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 在体检前，应告知所有入选患者禁止服用降压药物，如：β-阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂等。对于有高血压患者，可以服用钙盐来抑制血压。若患者合并低血钾，给患者口服补钾药物，在血钾恢复正常后开展本次实验。

1.2.2 肾上腺静脉采血方法 为患者插管前，指导患者取卧位，1 h后进行采血，采血时间宜在早8点。在数字剪影引导下开展，将导管在患者的左侧和右侧股静脉插入，直至下腔静脉。将少量的造影剂推注后，同时对双侧的肾上腺静脉和下腔静脉进行取血。插管位置正确性根据皮质醇测定结果判定，采血完成指标为插管位置正确，反之重新采血，血清皮质醇使用化学发光法进行检测，血浆醛固酮使用放射免疫法进行检测。

1.2.3 治疗与随访 当肾上腺静脉取血提示患者优势分泌为单侧时，对患者有无手术禁忌进行判定，若患者无手术禁忌，即可对此类患者给予手术治疗，手术方式为腹腔镜下单侧肾上腺及肿瘤切除手术。随访时间为术后3个月。

1.3 观察指标

（1）对原发性醛固酮增多症、醛固酮瘤/单侧性肾上腺皮质增生组（A组）、特发性醛固醇增多症组（B组）患者一般指标情况进行统计和比较，即年龄、性别、高血压病程、低血钾病史等指标。（2）对A组和B组患者术后随访结果中临床指标变化情况进行统计和比较，主要包括：患者血压值变化、尿钾、基础血浆醛固醇、基础血浆肾素活性以及二者比值。（3）对A组和B组患者肾上腺静脉采血结果进行统计和比较，主要包括：皮质醇、醛固醇、选择性指数、醛固醇/皮质醇比值、优势分泌指数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况

将原发性醛固酮增多症患者与A组、B组患者的一般资料进行对比研究，见表1。

表1 两组患者一般资料情况

2.2 两组患者术后随访结果

与特发性醛固醇增多症组相比，醛固酮瘤/单侧性肾上腺皮质增生组的收缩压与舒张压更低，血压和尿钾更低，基础血浆醛固醇更高，基础血浆肾素活性更低，基础醛固酮肾素活性比值更高，见表2。

表2 两组患者术后随访结果（±s）

表2 两组患者术后随访结果（±s）

指标收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）血钾（mmol/L）尿钾（mmol/L）基础血浆醛固醇（pmol/L）基础血浆肾素活性（μg·L-1·h-1）基础醛固酮肾素活性比值原发性醛固酮增多症（n=80）152.63±3.23 93.63±2.65 3.41±0.25 45.85±3.36 435.63±156.56 0.13±0.21 112.63±23.25 A组（n=39）149.63±2.52 91.23±2.05 3.23±0.31 48.63±3.11 507.63±172.33 0.04±0.02 465.63±20.58 B组（n=27）151.63±2.15 93.32±2.11 3.52±0.41 52.63±3.18 358.96±118.82 0.14±0.23 79.69±20.11 t值P值3.361 3 4.023 9 3.271 7 5.090 5 3.884 6 2.709 7 75.602 6 0.001 3 0.000 2 0.001 7 0 0.000 2 0.008 6 0

2.3 两组患者行肾上腺静脉采血的结果

醛固酮瘤/单侧性肾上腺皮质增生组和特发性醛固醇增多症组的皮质醇、醛固醇、选择性指数、醛固醇/皮质醇比值、优势分泌指数相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者行肾上腺静脉采血的结果情况（±s）

表3 两组患者行肾上腺静脉采血的结果情况（±s）

指标A组（n=39）优势分泌侧非优势分泌侧B组（n=27）优势分泌侧非优势分泌侧皮质醇（noml/L）醛固醇（noml/L）选择性指数醛固醇/皮质醇比值优势分泌指数1 193.63±243.65 3 456.69±356.96 5 052.63±625.63 950.46±251.55 4.15±1.63 9.85±2.31 0.05±0.01 0.02±0.01 4.15±0.98 1 387.52±325.02 2 421.53±425.63 1 072.52±431.52 1 125.63±563.22 4.03±2.01 6.31±2.53 0.02±0.01 0.01±0.01 1.35±0.55

3 讨论

肾上腺皮质激素分泌异常，会引起醛固酮的大量释放，从而影响到血管紧张素的调控，引发水钠潴留、高血压、低钾血症等，在菏泽，还会出现肾衰竭、心肌梗死、恶性心律不齐等疾病。原发性醛固酮增高患者中有越来越多的代谢性症状，而且与原发高血压组比较，其发生的心血管疾病和死亡率也较高［3-5］。原发性醛固酮增高症有多种类型，可以采取外科或保守疗法，所以，要明确患者的筛选对象，明确其危险因素，并要掌握其筛选和鉴别的方法［6］。

肾上腺静脉采血被认为是鉴别原发性醛固酮增多症诊断的金标准，其敏感性和特异性超过90%，不受年龄、性别、影像学等因素的影响。在此次研究中，全部病例均接受双侧同步非促肾上腺皮质激素刺激采血检测，以明确其类型。进行生物化学检测、同时要停止服用利尿剂类、受体拮抗剂类、血管紧张素转换酶抑制剂类、血管紧张素II受体阻断剂类、钙离子拮抗剂类等。醛固酮是一种类固醇激素类物质，是一种能够帮助肾素—血管紧张素体系的关键物质［7］。不同类型的原发性醛固酮增高，其处理方法也不尽相同。对于原发性醛固酮增高的早期筛查，以肾上腺CT扫描、血浆醛固酮和肾素活力比为主要检查手段。肾上腺静脉采血法是鉴别原发性醛固酮增高症分型的主要依据，但目前国内大部分医师都觉得此项技术难度大、风险大、结果解读较难，故未能推广用于原发性醛固酮增高综合征的诊断。常规的临床表现如醛固酮、肾素活性、血钾、尿钾等不具有特异性，不能用于鉴别醛固酮增高的鉴别标准。原发性醛固酮增高病有两种类型，一种是一侧优势分泌，一种是双侧非支配分泌。单纯用外科手术是可以治愈原发性醛固酮增高病，而且在治疗后，患者的血压和低血钾都会有明显的好转，而对于双侧性疾病则主要是药物的处理，其预后较差。所以，对其进行分型是诊断和治疗的关键。尽管肾上腺静脉采血具有创伤性检查，价格昂贵，而且需资深介入医师进行手术，但它仍然是鉴别甲醛固酮是否为单侧双侧性最精确的手段。肾上腺静脉采血采用人工干预技术，对肾上腺静脉及肾上动脉以下部位进行血液检测，通过选择指标（SI）来判定是否有采集到足够的血液，而以侧向指标（LI）来判定有无高的醛固酮水平。现阶段，由于技术与治疗费用的因素，针对确定适合采血的患者而言，只有规范采血流程，才可以更好地推进肾上腺静脉取血在原发性醛固酮增多症分型诊治中的使用。选择非促肾上腺皮质激素刺激采血法，可以降低皮质醇水平波动对于结果的影响，肾上腺静脉取血插管为该技术成功的重要影响因素。由于右侧肾上腺静脉的解剖位置较为特殊，故而在进行插管时操作难度进一步提升。现阶段，临床认为在术中使用皮质醇测定，可以更好地提升插管的成功几率。选择性指数切点的选择会对采血成功率造成影响，应用采血结果判定标准可以改善诊断的准确率。但是，该诊断方式对于操作技术要求较高并且有风险，因此，肾上腺静脉采血在诊断原发性醛固酮增多症上并没有广泛应用。

综上所述，原发性醛固酮增多症临床中应用肾上腺静脉取血，能有效为临床分型诊断提供可靠帮助，进而为临床制定合理的治疗方案提供有效数据信息，具有临床推广应用价值。