开腹阑尾切除术后早期应用益生菌对穿孔性阑尾炎患儿术后康复的影响

张馨丹 彭 强

(西南医科大学附属医院小儿外科，四川省泸州市 646000)

急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症之一，由于其临床表现不典型、患儿查体配合度欠佳、家属代诉病史可靠性较低等因素，早期诊断较为困难，穿孔的发生率较高[1-2]。研究显示，有30%～50%的急性阑尾炎患儿在首次就诊时就已经发生了穿孔[3]。对于穿孔性阑尾炎患儿，因其腹腔炎症程度较为严重，炎症范围较广，加上开腹阑尾切除术中麻醉药物的作用，患儿术后肠道功能恢复受到严重影响，容易发生各种胃肠道并发症(如胃肠功能紊乱、粘连性肠梗阻等)，严重者需再次行手术治疗。因此，急性阑尾炎患儿行开腹阑尾切除术后胃肠功能的恢复对减少术后各种并发症的发生具有重要意义。本研究探讨穿孔性阑尾炎患儿在开腹阑尾切除术后早期口服益生菌对术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2019年12月我科收治的50例急性穿孔性阑尾炎患儿作为研究对象。纳入标准：术前诊断为急性化脓性阑尾炎，查体表现提示全腹膜炎，术中证实为阑尾化脓穿孔伴全腹膜炎。排除标准：单纯性阑尾炎患儿；行腹腔镜阑尾切除术治疗的穿孔性阑尾炎患儿；术后因各种原因使用开塞露等辅助排便的患儿；根据术中脓液标本培养及药敏试验结果更换抗生素的患儿；伴有其他严重全身性疾病的患儿；入组前4周有使用益生菌制剂的患儿。按随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组，每组25例。其中观察组男童13例、女童12例，年龄(5.25±1.63)岁，发病至就诊时间为(2.88±1.45)d；对照组男童11例、女童14例，年龄(5.73±1.98)岁，发病至就诊时间为(3.12±1.79)d。两组患儿性别、年龄等一般资料的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有治疗方案均征得患儿家属知情同意，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患儿入院后均急诊行开腹阑尾切除术，术后均禁食并予以补液、二联抗感染[静脉滴注头孢他啶(海南海灵化学制药有限公司，国药准字：H20023524)80 mg/(kg·d)+奥硝唑氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字：H20060634)30 mg/(kg·d)]等常规治疗。在常规治疗的基础上，观察组患儿于术后6 h开始采用温开水冲服益生菌金双歧(内蒙古双歧药业股份有限公司，国药准字：S19980004)，直至出院。用法用量为：3岁以下患儿，1 g/次、3次/d；3～<12岁患儿，1.5 g/次、3次/d；12～14岁患儿，2 g/次、3次/d。在使用抗生素治疗期间，每次服用益生菌金双歧的时间与抗生素使用时间间隔2 h。

1.3 观察指标 (1)两组患儿术后肛门首次排气或排便时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间。抗生素停用指征为复查血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)无异常；伴发热者体温恢复正常3 d以上；无持续腹痛、腹胀等临床表现；查体无腹膜炎表现。(2)炎症指标。分别于术前及术后第3天抽取患儿空腹静脉血6 mL，由我院检验科检测白细胞计数及血清CRP、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿术后肛门首次肛门排气或排便时间、术后抗生素使用时间及术后住院时间的比较 观察组患儿术后首次肛门排气或排便时间、术后住院时间均短于对照组(均P<0.05)，而两组患儿术后抗生素使用时间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿术后首次肛门排气或排便时间、术后抗生素使用时间及术后住院时间的比较(x±s)

2.2 两组患儿手术前后血清炎症指标的比较 两组患儿术前的白细胞计数及血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后第3天，两组患儿的白细胞计数及血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于术前，且观察组患儿的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术前后炎症指标的比较(x±s)

续表2

3 讨 论

由于年龄、就诊时间、个体因素等差异，急性穿孔性阑尾炎患儿的病情严重程度差异较大，为减小误差，本研究所纳入的急性穿孔性阑尾炎患儿均为入院查体表现为明显全腹压痛、反跳痛伴肌紧张，而且根据术中情况均证实为阑尾化脓穿孔伴全腹膜炎的患儿。此类患儿腹膜炎程度重，开腹阑尾切除术后肠功能恢复慢，而术后胃肠功能的早期恢复、早期给予肠内营养对于维持患儿肠黏膜的正常屏障功能、减少术后并发症具有重要意义[4-6]。研究表明，除手术应激、麻醉及疾病本身的特点外，肠道菌群紊乱亦是影响胃肠道手术术后肠功能恢复的重要因素[7]。

益生菌是指能够对宿主健康产生有益作用的活性微生物。益生菌的应用不仅能补充肠道有益菌群，改善由手术应激、抗生素应用等导致的菌群失调，还能成为人体屏障结构的一部分，抑制病原菌，产生营养物质，改善肠道微环境，促进肠蠕动[8]。益生菌已被证实对炎症性肠病、肠易激综合征、腹泻、便秘、肝硬化、中枢神经系统疾病等多种疾病均有良好疗效[9]。目前益生菌尚未在外科围术期中普及应用，但已有研究表明，围术期应用益生菌可以改善患者的肠道菌群失调，促进术后肠功能的恢复，减少术后并发症的发生。Okazaki等[10]研究发现，益生菌短双歧杆菌可以改善胃肠道手术患儿围术期的肠道微生态失调。马辉等[11]研究发现，酪酸梭菌联合抗菌药物能有效缓解急性阑尾炎腹腔镜手术患者的机体炎症状态,促进胃肠功能的恢复,减少术后并发症的发生。还有研究表明，对行胃肠道手术、肝脏手术、胸科手术、泌尿系统手术、软组织良性肿瘤手术或腹腔恶性肿瘤手术治疗的患者给予益生菌制剂干预，可明显降低患者手术部位感染及其他感染性并发症(呼吸道感染、尿路感染和败血症等)的发生率，并且缩短首次排气排便时间、抗生素使用时间和住院时间，减少腹部并发症的发生率，降低住院费用，改善患者生活质量[12]。以上研究均证实益生菌的应用有益于外科手术患者术后肠道功能的恢复，但对于术后何时开始应用益生菌却少有研究。传统观念认为，胃肠道手术患者应在肛门排气后才开始饮水，并逐步过渡到流质饮食。但随着加速康复外科理念的提出与发展，不少学者认为术后早期进食可以改善患者术后肠麻痹状态，加速术后肠道功能的恢复[13]，但术后什么时间开始进食仍未完全达成共识。加速康复外科理念认为，胃肠道手术术后患者进食时间可提前到术后24 h，直肠手术患者进食时间甚至可以提前到术后4～6 h[14-16]。本研究中，我们选择给予患儿于术后6 h开始口服益生菌金双歧，不仅符合加速康复外科理念，还可以早期补充肠道有益菌群，促进肠道功能的恢复。本研究结果显示，观察组患儿术后首次肛门排气或排便时间、术后住院时间均短于对照组(均P<0.05)，说明术后早期口服益生菌有利于急性穿孔性阑尾炎患儿开腹阑尾切除术后胃肠道功能的恢复。

益生菌的作用具有明显的菌株特异性和剂量依赖性[17]。研究表明，双歧杆菌能增加抗炎因子的产生，抑制促炎因子的分泌和表达，从而降低局部及全身的炎症反应[18-20]。CRP是一种非特异性的炎症介质，其不受年龄、性别的影响，是评价机体炎症水平的敏感指标；TNF-α由活化的单核细胞、巨噬细胞产生，对炎症因子起主导作用，可以直接损伤肠黏膜，导致术后产生腹痛、腹泻等症状；IL-6也是反映机体炎症水平的敏感指标。上述指标均可以作为评估急性阑尾炎严重程度及预后的指标[21-23]。本研究结果显示，术后第3天，两组患儿的白细胞计数及血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于术前，且观察组患儿的血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组(均P<0.05)，说明开腹阑尾切除术后早期应用益生菌可明显降低急性穿孔性阑尾炎患儿机体炎症水平。益生菌调节炎症反应可能与以下几个方面有关：首先，益生菌能够与肠道致病菌竞争肠道黏膜的定植位点；其次，益生菌能够促进肠道黏液蛋白的分泌，修复肠道黏膜屏障，从而降低肠道炎症反应；最后，益生菌能够调节炎症因子的表达，减少炎症因子的释放、促进抗炎因子的表达。本研究中，两组患儿术后第3天的白细胞计数及术后抗生素使用时间的差异均无统计学意义(均P>0.05)，考虑与样本量较小有关。本研究的局限性在于样本量较小、观察时间较短，未对两组患儿的远期并发症及胃肠功能进行追踪；本组患儿均行急诊手术，相比其他择期手术患儿，急诊患儿围术期持续应用益生菌的时间较短，且本研究在治疗前后未对两组患儿的肠道菌群进行对比分析，无法评估益生菌对于肠道菌群的具体影响。

综上所述，在开腹阑尾切除术后早期给予益生菌治疗，可以降低急性穿孔性阑尾炎患儿血清炎症因子水平，缩短术后首次排气或排便时间，促进术后肠道功能的恢复，减少术后住院时间。但是对于益生菌的菌种选择、给药时间、给药途径、给药剂量、用药疗程、安全性和有效性等问题，尚需进一步研究。