腹痛病因清单在血管性疾病鉴别诊断中的应用——附三例病例分析

王翠娅，张军娜，臧会铃，吕畅，郭慧，马志超，李建国*

腹痛是急诊科最常见的症状之一，在中国约占急诊总量的20%，病死率达0.5%～5.0%[1]。急性腹痛病因复杂，常涉及内、外、儿、妇产科的疾病[2]。即使是经验丰富的急诊医生，也可能忽略少见、罕见病引起的腹痛，导致误诊及漏诊的发生[3]。研究显示急性腹痛误诊率较高[4]，由腹腔外疾病引起的腹痛误诊率可达34.62%[5]。国内外对于腹痛诊断的探索从未停止，2015年日本出版了《急腹症基本临床实践指南》[6]，荷兰也出版了《急性腹痛患者诊断路径指南》[7]，但未给实际临床工作做出更为有效的指导，也未见临床应用的效果报道。目前尚未有高质量的证据及更有效的方法来指导腹痛的诊断。PAN等[8]运用流程化思维和清单原理设计的腹痛病因清单涵盖局部器官疾病、邻近器官疾病、全身性疾病、功能性疾病、妇科疾病5个重点方向（表1），对急性腹痛的鉴别诊断取得了良好效果。本研究运用腹痛病因清单对3个不典型血管性疾病引起腹痛的病例进行分析，均得到快速诊断，现报道如下。本研究经医院伦理委员会批准（2022065），家属均知情同意。

表1 腹痛病因清单Table 1 Checklist of abdominal pain causes

1 临床资料

1.1 患者1，女，77岁。因“腹痛2 d”于2018-12-03入院。2 d前出现左下腹痛，持续性钝痛，与活动、体位无关，伴恶心，无呕吐，无放射痛，无停止排气排便，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰。于当地医院检查心电图（ECG）提示心房颤动；白细胞计数（WBC）12.67×109/L（参考范围：3.50×109/L～9.50×109/L）、D-二聚体0.83 mg/L FEU（参考范围：0～0.55 mg/L FEU），予止痛、解痉等药物治疗腹痛不缓解而转入本院。既往无高血压等病史。体格检查：体温（T）37.2℃、脉搏（P）123次/min、呼吸（R）16次/min、血压（BP）114/77 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血氧饱和度（SPO2）97.0%（未吸氧，参考范围：95.0%～98.0%），疼痛视觉模拟评分（VAS）（visual analogue scale）评分6分，意识清晰，精神差，皮肤末梢无异常，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部皮肤正常，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双肾叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱叩击痛阴性。

病例分析：首先根据生命体征判断为非危重患者，根据腹痛病因清单，按照局部器官疾病、邻近器官疾病、全身性疾病、功能性疾病、妇科疾病5个方面询问病史、进行体格检查和实验室检查。（1）局部器官疾病：从急性炎症、脏器破裂、空腔脏器阻塞、脏器扭转、腹腔内血管病变和腹壁疾病来考虑鉴别诊断。腹部皮肤正常，无固定点压痛，不支持腹壁疾病，可排除；无发热寒战，腹部查体未见异常，可进一步检查血液分析了解是否存在腹腔内感染，必要时可行腹部CT检查。患者既往心房颤动伴快速心室率，解痉等药物治疗效果不佳，复查D-二聚体排查腹腔内血管病；患者腹痛持续2 d，没有肠坏死的症状和体征，难以用常见的肠系膜动脉栓塞等疾病解释，可能与老年人症状、体征不典型有关，有待观察和进一步检查。（2）邻近器官疾病：患者无呼吸道症状、无胸痛，心肺及脊柱查体未见异常。心肺疾病、脊柱等邻近器官疾病的可能性小。老年人腹痛可常规检查心电图和肌钙蛋白进一步鉴别。（3）全身性疾病：患者无基础疾病及服药史，根据清单提示，行有创检查前需要除外全身性疾病引起腹痛的可能性。需检查血气分析、电解质、肝肾功能、血糖等。（4）功能性疾病：患者急性病容，疼痛VAS评分6分，意识清晰，精神差，可以除外功能性疾病的可能。（5）妇科疾病：77岁女性患者，已经绝经20年，不考虑与生育相关的疾病，妇科疾病如宫颈癌、卵巢癌、蒂扭转等需进一步检查排除。

患者就诊30 min后实验室检查结果：WBC 14.67×109/L，中性粒细胞85.60%（参考范围：40.0%～75.0%），血红蛋白（HGB）130 g/L（参考范围：115～150 g/L），血小板计数（PLT）198×109/L（参考范围：125×109/L～350×109/L），WBC、中性粒细胞升高，提示急性炎症待除外；脏器破裂、空腔脏器扭转梗阻等局部疾病，待影像学检查进一步确认。ECG：心房颤动伴快速心室率，肌钙蛋白（TnT）＜40 ng/L（参考范围0～100 ng/L），不支持心肺疾病等邻近脏器疾病，有待进一步观察。葡萄糖5.94 mmol/L（参考范围：3.90～6.10 mmol/L）；尿常规无异常；D-二聚体 1.12 mg/L FEU；血气分析：pH值7.48（参考范围：7.35～7.45），二氧化碳分压29.20 mm Hg（参考范围：35.00～45.00 mm Hg），氧分压88.70 mm Hg（参考范围：80.00～100.00 mm Hg），SPO297.1%，乳酸2.3 mmol/L（参考范围：1.0～1.7 mmol/L）；总蛋白 66.0 g/L（参考范围：65.0～85.0 g/L），钾4.1 mmol/L（参考范围：3.5～5.3 mmol/L），钠127 mmol/L（参考范围：137～147 mmol/L），氯97 mmol/L（参考范围：99～110 mmol/L），二氧化碳结合力18.7 mmol/L（参考范围：22.0～29.0 mmol/L），肌酐93 μmol/L（参考范围：41～81 μmol/L），凝血酶原时间12.1 s（参考范围：9.8～12.1 s），凝血酶原国际标准化比率1.05（参考范围：0.85～1.30），纤维蛋白原含量3.2 g/L（参考范围：2.0～4.0 g/L）；胰酶测定：淀粉酶72 U/L（参考范围：35～135 U/L）。以上指标均不支持全身性疾病引起腹痛的可能。

按照以上清单分析，腹腔急性炎症、腹腔内血管病变不能除外，脏器扭转、破裂有待进一步排除；患者D-二聚体 1.12 mg/L FEU，且合并心房颤动病史，不能除外威胁生命的血管性疾病可能，故直接行腹部平扫+强化CT检查，同时除外腹腔炎症、脏器扭转、破裂等病变可能。结果显示肾动脉梗死（ARI），历时1.5 h明确病人诊断，收入血管外科住院治疗。

1.2 患者2，男，53岁，主因“腹痛1 h”于2019-02-12入院。入院前1 h无明显诱因出现持续性全腹胀痛，向腰背部放射，卧位时稍加重，与活动无明显关系，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无发热、寒战、黄疸等。既往高血压病史10年，血压最高达190/110 mm Hg，平素口服马来酸左旋氨氯地平，血压在140～160/90～110 mm Hg波动。体格检查：T 36.5℃，P 56次/min，R 19次/min，右侧BP 121/70 mm Hg，左侧BP 124/68 mm Hg，SPO297%（未吸氧），疼痛VAS评分 7分。意识清晰，精神差，急性病容，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率56次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，无周围血管征。腹部皮肤正常，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双肾叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊椎叩击痛阴性。

病例分析：入院后评估为非危重患者，根据腹痛病因清单进行全面问诊及查体，并进行相应的辅助检查。（1）局部器官疾病：腹壁皮肤正常，无固定点压痛，不考虑腹壁疾病。患者无特殊病史和诱因，无发热、寒战，进一步可以结合血液分析及淀粉酶除外急性炎症性疾病；病史和腹部查体不支持脏器破裂、空腔脏器阻塞、脏器扭转等疾病，可进一步查腹部CT除外以上可能。既往高血压病史，腹痛较剧烈，疼痛VAS评分7分，不除外腹腔内血管病变，可查D-二聚体帮助鉴别。（2）邻近器官疾病：患者无呼吸道症状，心肺查体阴性。无脊柱叩击痛，不支持心肺、脊柱等邻近脏器疾病，常规查心电图。（3）全身性疾病：无相关基础疾病史、毒物接触史及服药史，不支持全身性疾病引起腹痛的可能。常规查血气分析、电解质、血糖，除外全身性疾病引起腹痛的可能性，必要时检查肝肾功能。（4）功能性疾病：患者神志清楚，急性病容，疼痛VAS评分7分，不考虑心因性等功能性疾病。（5）妇科疾病：患者男性，排除妇科疾病。

实验室检查结果：WBC 12.63×109/L，中性粒细胞84.6%，HGB 148 g/L，PLT 203 ×109/L；胰酶测定：淀粉酶 51 U/L；综合以上指标不考虑急性炎症性疾病可能；D-二聚体2.16 mg/L FEU，需要警惕腹腔内血管病变引起的腹痛。ECG：窦性心动过缓，TnT＜40 ng/L，不支持心肺等邻近脏器疾病可能。血气分析、电解质、血糖均正常，暂不考虑全身性疾病引起腹痛的可能。脏器破裂、空腔脏器阻塞、脏器扭转需腹部CT除外。通过以上分析，不能除外可能危及患者生命的腹腔脏器血管性病变，直接行腹主动脉CTA，结果提示腹主动脉夹层，加做胸主动脉CTA，显示主动脉弓、降主动脉夹层。确诊主动脉夹层（AD，Stanford B型），收入血管外科住院治疗，从接诊患者到诊断明确用时1.5 h。

1.3 患者3，男，62岁，因“腹痛1 d”于2019-07-17入院。患者入院前1 d于晨起时突发左上腹持续性胀痛，疼痛可忍，不伴阵发性加剧，无放射性，与呼吸及体位无关，无停止排气、排便，无恶心、呕吐、腹泻，无发热、寒战、黄疸，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血。患者1月前行左髋关节置换术。体格检查：T 36.4 ℃，P 89次/min，R 13次/min，BP 100/ 85 mm Hg，SPO295%（未吸氧），疼痛VAS评分5分。意识清晰，急性病容，皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率89次/min，律齐，A2＞P2。腹壁未见皮疹、色素沉着等，腹部皮肤正常，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双肾叩击痛阴性，肠鸣音正常，脊柱叩击痛阴性，双下肢不对称肿胀。

病例分析：入院后初步评估为非危重患者，根据腹痛病因清单进行全面问诊及查体，并进行相应的辅助检查。（1）局部器官疾病：腹壁检查不考虑腹壁疾病。从患者病史、症状、体征暂不考虑急性腹腔炎症、脏器破裂、空腔脏器阻塞及脏器扭转等局部疾病，必要时可查腹部CT予以排除；患者腹部胀痛，疼痛VAS评分5分，疼痛持续不缓解，不除外血管病变可能。但患者腹痛持续1 d，没有肠坏死的症状和体征，难以用常见的肠系膜动脉栓塞等疾病解释，存在老年人症状、体征表现不典型可能，有待观察和进一步检查。（2）邻近器官疾病：患者无呼吸道症状，心肺体检无异常，脊柱叩击痛阴性。但患者髋关节置换术后长期卧床病史，双下肢不对称肿胀，SPO295%（未吸氧），必要时需要除外肺栓塞的可能性，常规检查心电图和血气分析。（3）全身性疾病：患者无相关基础疾病史、毒物接触史及服药史，不支持全身性疾病引起的腹痛。可常规查电解质、血糖。（4）功能性疾病：患者意识清晰，急性病容，疼痛VAS评分5分，暂不考虑心因性等功能性疾病可能。（5）妇科疾病：患者男性，排除妇科疾病可能。

30 min后实验室检查结果：WBC 8.43×109/L，中性粒细胞78.30%，HGB 126 g/L，PLT 168×109/L；淀粉酶48 U/L；D-二聚体0.46 mg/L FEU，TnT＜40 ng/L，正常心电图。查血气分析：pH值 7.35，二氧化碳分压40.20 mm Hg，氧分压86.50 mm Hg，乳酸 1.90 mmol/L；电解质、血糖结果正常，尿常规无异常。暂不考虑全身性疾病引起的腹痛，没有其他引起急性腹痛的证据，唯有腹腔内血管病变及肺栓塞引起腹痛的可能性存在，如果病变持续加重可能危及生命。按照降阶梯的思维原则，立即行肺动脉CTA及腹主动脉CTA，确诊为肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），从接诊患者到明确诊断用时1.75 h。

2 讨论

腹痛病因复杂，起病急、变化快，是急诊室的常见症状[8]。即使是经验丰富的急诊医生也有误诊的可能性[3]。对大多数医生而言，全面掌握腹痛的鉴别诊断难度较大，血管性疾病发病率低，在所有急性腹痛病因的比例仅有0.09%～0.20%，病情危重、进展快，且其临床特征不典型，早期易误诊、漏诊，误诊率及病死率极高，有报道其死亡率可达50%～80%[9]，诊断难度非常大。本研究中3个不典型血管性腹痛病例，依据腹痛病因清单进行筛查，实现了快速诊断。

（1）患者1诊断为急性肾梗死。由于急性肾梗死是一种少见疾病，发病率占急诊患者的0.004%[10]，缺乏特异性的临床表现，实验室检查也没有敏感及特异性指标，极易误诊[11]。腹痛是其常见症状，要在常见腹痛中筛查少见且不典型的肾梗死对任何医生来说难度很大，按照常规诊断思路初步怀疑为腹腔疾病，下一步检查和诊断方向有一定盲目性。按照清单提示，根据病史、体格检查和相关实验室检查，9个方向逐一分析，除外了邻近脏器疾病、全身性疾病、功能性疾病、妇科疾病4个方面病症的可能性。在局部器官疾病中，急性炎症、脏器扭转、破裂等病变可能性较小，“腹腔脏器血管性病变”待排除。再者，患者腹痛2 d，虽然生命体征平稳，但检查提示心房颤动、血象高，止痛、解痉等药物治疗效果不佳，“腹腔脏器血管性病变”在清单之中属于危重疾病，因此直接进行腹部平扫+强化CT，最终明确诊断，避免误诊为急性炎症中的胆囊炎、急性胰腺炎，空腔脏器阻塞中的尿路结石等极易与其混淆的常见病因，并节约了诊断时间。（2）患者2诊断为AD。众所周知，AD属于少见病，年发病率仅（5～30）/1 000 000，但其误诊率可达50%～65%[12]，死亡率极高，未接受治疗的急性AD的死亡率按1%～2%/h的速率增长，1周内病死率可高达60%～70%，与AD患者就诊及治疗延迟[13]有关。此患者没有典型AD的表现，按照传统的诊断模式，接诊医师可能会初步考虑为胰腺炎或胆囊炎等，实施相应的检查。如果未发现阳性结果，则反复更改假设诊断，直到明确患者病因，导致诊断时间延长，甚至延误治疗。应用腹痛病因清单，从5个方面的9个方向逐一进行排除，急性炎症、脏器扭转、脏器破裂、全身性疾病等可能性较小。根据既往有高血压病史，腹痛1 h、腹痛较剧烈、应用止疼药物不缓解，D-二聚体升高，不能除外高危腹腔脏器血管性病变，最后直接进行胸腹主动脉CTA检查，快速准确地诊断为AD，挽救了患者的生命，整个思维过程系统全面。（3）患者3以腹痛就诊的患者所患PE十分少见[14]。入院后查体仅有上腹部压痛，虽然有SPO2轻度下降（95%，未吸氧），但属于参考范围容易被忽视，并且无胸痛、咯血、呼吸困难的PE典型三联征，很难联想到肺栓塞。按照常规诊断思路，初步诊断一般考虑腹部疾病，结合患者1个月前行髋关节置换术，有卧床病史，经验丰富的医生可能直接疑诊肠系膜上动脉栓塞，进行腹部强化CT检查。如果结果阴性，会进一步怀疑是否患有溃疡性结肠炎、克罗恩病等，则需要进行肠道准备，做肠镜检查。部分医生可能会怀疑心肌梗死，但是心电图及心肌酶的检查会否定这一假设诊断，诊断过程将耗费大量的时间。本例患者按照腹痛病因清单的9个方向逐一筛查（详见病例分析），对可能性大小进行分析排序，考虑局部器官疾病方面不能除外腹腔脏器血管性病变，邻近脏器疾病方面不能除外肺栓塞，这两种疾病在清单中均是危重疾病，需要立即处理。直接进行肺动脉CTA及腹主动脉CTA的检查，确诊肺动脉栓塞，整个诊治过程有条不紊，减少了漏诊、误诊的可能。

诊断是一个涵盖诸多环节的复杂认知过程，需要建立系统的思维模式[15]。目前常用的思维模式是假设演绎[16]，即根据病人症状，结合病史、详细的体检和必要的化验检查，先假定某一个病症，再进行进一步确定性检查，将得到的结果与假设疾病特征进行对照，判断假设是否成立，从而得出初步诊断，属于模型对照的诊断模式，决策过程依赖于个人经验，对于常见病有快速诊断的优势，对于复杂疾病或少见病的诊断十分困难。专家可以快速建立从症状到疾病的全面鉴别诊断思路[16]。腹痛病因清单以症状学为导向，借助专家思维模式[8]，从局部器官、邻近器官到全身，再到功能性疾病及妇科疾病，对腹痛原因进行全面梳理，容易记忆，采用简单管理和混沌决策，将复杂临床决策变得简单[17]。PAN等[8]对比了河北省人民医院急诊科2 662例传统组（应用传统的假设演绎方法诊断）患者与2 741例应用腹痛病因清单的流程组患者的诊断准确率、急诊停留时间、转归等，发现应用腹痛病因清单可有效提高急性腹痛的诊断准确率，改善患者预后。腹痛病因清单列表中虽然不能列举所有的疾病，但清单指出的方向可以扩展医生的横向思维。同时，腹痛病因清单提供全面的腹痛原因，在腹痛鉴别诊断中提供思维方向，横向对比分析腹痛原因的五大方面，如果诊断结果不能用“一元论”和逻辑思维解释时，可以反复按照清单列举的方向进一步筛查，直到得出合乎逻辑的结果。

综上所述，本研究遵循降阶梯的思维原则和整体思维理念[18]，首先除外危及生命的疾病，并按照腹痛病因清单的提示，不断反思自己的诊断思路，可以弥补经验主导的诊断模式的不足，加快系统化“慢思维”的过程，保障患者安全。由于腹痛病因的多样性和复杂性，经验不足的医生缺乏对降阶梯思维的深度理解，存在医疗过度的可能性，故本研究的卫生经济学价值有待进一步研究。

作者贡献：王翠娅撰写论文；张军娜、臧会铃查阅文献；吕畅、马志超进行病例的筛选、整理；郭慧进行论文最终版本修订；李建国提出研究思路，是腹痛病因清单的倡导者并对文章负责。

本文无利益冲突。