军事飞行人员变压性眩晕个别评定指南(2022)

全军航空航天医学专业委员会

1 概述

变压性眩晕(alternobaric vertigo，AV)是指在外界压力突然变化、中耳腔内形成相对高压时发生的一种急性发作的短暂眩晕[1-2]，多发生于气压显著变化环境中从事飞行、潜水等特殊职业人群。症状具有持续时间短、一过性发作的特点，仅有少数反复发作患者就诊，故临床报道较少。JONES[3]在1957年对190名飞行员进行调查，结果显示有19名(10.0%)飞行员曾经发生过这种伴随气压变化而产生的前庭反应，他还认为其发生率会随着飞机性能的提高以及飞行高度的增加而呈上升趋势。LUNDGREN等[4]于1966年问卷调查了108名瑞典皇家空军飞行员，结果表明至少有18名(16.7%)飞行员曾在飞行过程中出现过AV。2016年葡萄牙空军报道的资料显示高性能战斗机飞行员AV的发生率达29%[5]。我军的调查资料显示，193名歼击机飞行员中有40名(20.7%)在飞行中明确出现过AV[6]。

AV虽然属于职业性航空病的一种，但病例报道较少，《美国空军特许飞行指南》并未单独将AV作为一种疾病实体进行说明，在外周性眩晕的特许飞行章节中提到，对于上半规管裂等病因确定、诊断明确且前庭功能正常的外周性眩晕者可以考虑特许飞行[7]。我军现行飞行人员体格检查标准体系与美国等外军标准体系有所不同，美军航空医学鉴定结论仅有合格与不合格，对于不合格项中有望恢复飞行者按特许指南进行评定，我军飞行人员体格检查标准中医学鉴定评定条款除飞行合格与不合格外尚有个别评定，即在相同疾病情况下，因飞行人员个体状况、飞行资质和飞行经验的差异，航卫人员可对其做出飞行合格或飞行不合格的不同结论[8-9]。我军现行飞行人员体格检查标准规定，对反复发作的眩晕不合格，但反复发作的AV经治疗症状消失、前庭功能正常者可进行个别评定。2000—2020年空军特色医学中心收治患AV飞行人员共10例，对其进行个别评定，飞行合格6例，均为歼(强)击机飞行员。随着前庭功能检测技术迅猛发展、航空医学进步，以及战机性能提高、作战样式改变、空中战勤和技勤人员队伍的扩大，未来涉及AV的飞行人员诊治、个别评定及医学鉴定的案例会有所增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等系列研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员AV的诊治，重点是为航空医学鉴定中有关个别评定的条款提供具体依据。

2 AV的诊断

2.1 诊断依据

2.1.1 病史 AV均发生于外界压力显著变化环境中，如飞机上升、下降或潜水上浮、下潜时，即使发生在地面，也与咳嗽、做瓦尔萨瓦动作等中耳腔的压力快速变化有关。症状多为一过性，少部分由于存在前庭器和(或)耳蜗的器质性损伤，症状持续时间可能延长。眩晕发作多呈旋转性，少数有颠簸、不稳感，可伴有恶心、呕吐等前庭自主神经症状，持续时间多为数秒至数分钟，无意识丧失，部分患者在气压变化环境中可由瓦尔萨瓦动作诱发，可伴有感音性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感，耳蜗若有器质性损害，听力下降及耳鸣可持续存在。

2.1.2 体格检查 间歇期多无体征，发作时可观察到自发性眼震，床旁甩头试验及摇头试验有利于评估前庭功能。电耳镜检查可明确外耳道及鼓膜形态，音叉检查可粗测有无听力损失及性质，神经系统查体明确有无相关体征。

2.1.3 试验室检查 听力学检查包括纯音测听、声导抗等必查项目，40 Hz相关电位、听性脑干诱发听觉反应、畸变产物耳声发射等选查项目。前庭功能检查包括自发性眼震描记、冷热试验、视频头脉冲试验、前庭诱发肌源性电位等必查项目，主观视觉水平/垂直试验、动态平衡仪等选查项目[10]。

2.1.4 影像学检查 头颅 CT/MRI 检查常用于诊断或排除具有结构改变的中枢或其他周围前庭病变。

2.1.5 航空医学相关检查 个别评定前需完成低压舱检查，模拟高空气压变化环境下能否诱发被检查者眩晕及自发性眼震[2,11]。

2.2 诊断标准

2.2.1 分类诊断 根据是否存在耳蜗和(或)前庭器官的损伤分为功能性和器质性AV。短时间咽鼓管功能障碍导致一过性眩晕发作，在咽鼓管功能恢复正常后眩晕无复发，且前庭功能正常为功能性AV；由不可逆鼓室硬化、咽鼓管狭窄等慢性中耳疾病，以及梅尼埃病、特发性一侧前庭功能异常、内耳发育异常、半规管裂、迷路瘘管等内耳疾病引起的为器质性AV[2]。

2.2.2 分级诊断 按病变的严重程度分为轻度AV和重度AV，气压变化过程中出现眩晕伴水平型或水平略带旋转型眼震，前庭功能和听功能正常为轻度AV；伴有前庭功能异常和(或)感音神经性耳聋为重度AV[2]。诊断流程见图1。

图1 AV诊断流程图

3 AV的治疗

3.1 内科治疗

对咽鼓管功能表现不良者采用赛洛唑啉、羟甲唑啉、1%麻黄素等减充血剂或布地奈德等糖皮质激素点鼻剂滴鼻后行咽鼓管吹张，也可通过加压呼吸面罩经鼻咽部加压疏通咽鼓管；对过敏导致的AV患者可使用抗组胺药，缓解鼻腔和鼻咽部黏膜水肿；对合并细菌感染者适当应用抗菌素；对分泌物较多者加用桉柠蒎肠溶软胶囊等稀化黏液，增强纤毛输送系统清除功能，促进中耳及鼻腔分泌物排出；存在前庭功能和(或)听力下降者，采用倍他司汀、银杏叶提取物等改善内耳血供，营养神经剂以控制眩晕，恢复或提高听力[2,12]。

3.2 前庭康复

对于有明确前庭功能受损者，可进行前庭康复治疗。主要采用前庭外周康复方案，包括摇头固视、交替固视、分离固视、反向固视等前庭眼动反射训练，并辅以前庭脊髓反射训练，其主要机制是通过前庭代偿实现康复[13]。

3.3 外科治疗

对于咽鼓管周围疾病造成咽鼓管功能异常导致的AV[14-17]，以及鼓室硬化、咽鼓管狭窄等中耳疾病，和(或)梅尼埃病、内耳发育异常、半规管裂、迷路瘘管等内耳疾病导致的器质性AV，可考虑手术治疗。

3.4 航空医学治疗要点

在低压舱内模拟航空飞行低气压环境变化，按不同机种、不同人员要求，进行耳气压功能训练[18]。治疗流程见图2。

图2 AV治疗流程图

4 航空医学关注点

4.1 AV及治疗措施对飞行的影响

空中突发AV，症状轻者导致飞行人员操作准确性、注意力、反应力下降；症状严重者可诱发空间定向障碍，导致空中失能，威胁飞行安全。如伴耳鸣、听力下降等症状，会对飞行人员空中通信产生影响。咽鼓管周围疾病、咽鼓管狭窄、半规管裂、迷路瘘管等手术治疗不彻底，会导致飞行中眩晕复发，影响空中操作，危及飞行安全。

在非税收入管理中，应该按照形势发展变化，积极转变非税收入管理理念，树立非税收入是财政收入重要组成部分的新观念，把规范政府非税收入管理与加强税收征管置于同等重要地位。树立全局观念，把非税收入管理改革置于财政改革与经济发展的全局来衡量，摆正政府与市场、政府与企业、整体与局部的关系。树立宏观调控观念，注重完善政府的经济调控、市场监管和公共服务的职能，减少和规范行政审批，通过改革规范非税收入管理，减轻社会负担，优化经济发展环境，从而为建立健全统一、开放、竞争、有序的现代市场体系打下坚实基础。

4.2 航空环境对AV的影响

飞机迅速上升时中耳腔压力相对升高，或下降过程中做瓦尔萨瓦动作时，导致中耳相对高压且双耳压力不对称时可诱发AV。如果患者存在咽鼓管平衡气压功能障碍，则在空中上升或下降过程中更容易诱发AV。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在个别评定及制定随访方案时均应给予关注。

5 AV个别评定的具体要求

患功能性AV的飞行人员经系统、规范治疗，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定的个别评定程序(器质性AV，按原发病进行航空医学鉴定)。

基本条件：①临床症状、体征消失；②单座歼击机飞行员前庭功能正常，其他飞行人员前庭功能正常，或单侧前庭功能受损康复训练后代偿良好；③听功能检测听阈达到所飞机种和人员的要求；④低压舱咽鼓管功能训练后达到所飞机种及人员的要求；⑤前庭功能异常者地面观察时间不短于3个月；⑥高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[19-20]。

鉴定程度：首次个别评定由首诊医疗机构或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上要求者进行个性化评价，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。对形成暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间或后送上级医疗单位。飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。

6 飞行合格后的随访原则

初期随访，即患AV的飞行人员在首次个别评定结论为飞行合格后，部分飞行员需限制飞行观察，空中技勤、战勤人员需一定时间的动态随访，以判定AV治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对AV治疗后的影响；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，部分飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中技勤、战勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

6.1 空中技勤、战勤人员，运输(轰炸)机、运输(搜救)直升机飞行员的随访原则

6.1.1 初期随访 首次飞行合格，6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，进入中期随访。

6.1.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

6.2 武装直升机、双座歼击机飞行员的随访原则

6.2.1 初期随访 首次飞行合格，返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，前庭功能受损者,限双座，每3个月复查，共2次，前庭功能正常者3个月复查1次，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

6.2.2 中期随访 6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。

6.2.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

6.3 单座歼击机飞行员的随访原则

6.3.1 初期随访 首次飞行合格，限双座，3个月返空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

6.3.2 中期随访 6个月返空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。

6.3.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检和大体检要求进行常规随访。

7 AV三级航卫保障单位随访要点

7.1 空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)航卫保障随访要点

AV综合治疗后根据不同机种飞行人员随访要求进行随访，主要包括飞行活动相关病史询问，全面评估前庭功能、听功能及咽鼓管功能，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中AV相关条款和医学鉴定指南提供依据。

7.2 航医室和场站医院(卫生队)航卫保障随访要点

部队航医室：航医对处于飞行观察阶段患AV的飞行人员，按照出院医嘱做好日常观察和记录，尤其是详细询问飞行人员在飞行前后及飞行过程中有无眩晕、耳鸣、耳闷、听力下降及恶心、呕吐等症状。并将相关情况记录于飞行人员体检本，发现异常及时转诊。

场站医院(卫生队)：小体检时，关注AV相关症状。观察患AV飞行人员有无自发性眼震，进行床旁甩头试验及摇头试验评估前庭功能。同时可用电耳镜查看外耳道及鼓膜形态，用音叉粗测听力，发现异常及时转诊。

7.3 疗养机构及体系医院航卫保障随访要点

承担患AV飞行人员首诊的体系医院，参照空军特色医学中心的随访要点开展初期和中期随访，必要时转诊至空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)。回归常态飞行后，疗养机构及体系医院年度大体检时，体检医生需仔细询问患AV飞行人员空中是否有AV相关症状，同时评估前庭功能、听功能，有条件的单位可进行耳气压功能评估，若诊断治疗或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：金占国，欧阳汤鹏

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