氢吗啡酮静脉泵治疗肺腺癌难治性癌痛1 例

1.一般资料

病例：男性，55 岁，因“确诊右肺腺癌，反复胸背部疼痛2 年余”，于2020 年11 月2 日至2022 年3 月规律复诊于我院。病人于2019 年10月无明显诱因出现胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热等症状，在云南省某医院行双肺CT 示右肺上叶尖段占位性病变，考虑右肺上叶尖段周围型肺癌并多发胸膜转移可能，并于2019 年12 月分别行：①右肺上叶尖段检出高度可疑癌细胞，D-Q 染色：支持诊断；②CT 引导下右肺上叶穿刺活检术病理示：结合HE 及免疫组化符合腺癌，组织太少，结合其他检查综合分析。结合病人辅助资料诊断为“右肺腺癌cT4N2M1a IV 期”无手术指征，有化疗适应证。于2019 年12 月始行培美曲塞二钠 + 卡铂 + 卡瑞利珠单抗方案共计6 周期治疗；入我院后复查肺CT示：①右肺上叶腺癌治疗后复查；②左肺上叶分叶结节影，较前片增大，左肺上叶周围型肺癌可能，伴右肺内及胸膜上多发小结节转移可能。结合既往影像资料考虑病情进展，于2020 年11 月始行培美曲塞二钠 + 卡铂 + 贝伐珠单抗方案治疗6 周期，贝伐珠单抗维持治疗5 周期，期间反复出现右上胸背部疼痛，先后予羟考酮、塞来昔布、洛芬待因、加巴喷丁、吗啡镇痛治疗，但疗效欠佳，于2021 年9月1 日入院，要求给予镇痛治疗。

2.入院查体

神志清楚，精神差，营养欠佳，查体合作，NRS 评分8，ECOG 评分 1 分，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏、腹部查体未见异常。

3.疼痛评估

①部位：右侧上胸部、肩背部疼痛；②性质：持续性刺痛；③伴随症状：无；④加重减轻因素：无；⑤既往用药：口服羟考酮缓释片50 mg, q12 h、塞来昔布0.2 g, qd、加巴喷丁0.3 g, tid，盐酸吗啡片爆发痛时追加5～10 mg，镇痛效果欠佳；⑥疼痛时间：8 个月；⑧NRS 评分：最轻3，最重8；⑨阿片耐受：耐受。

4.临床诊断

流通工作是图书馆工作的主要组成部分，目前大部分流通馆员受传统思想意识影响，以人为本工作就是上书、整理书架、借还图书，日复一日年复一年的重复着同样的工作，这种单一枯燥无味而且繁重的劳动，使得流通部馆员情绪烦躁，对工作没有激情，思想麻痹，不思进取，缺乏创新意识，情况严重的时候甚至会对读者脾气暴躁、服务态度恶劣，以至于背离以人为本的服务理念，跟不上图书馆服务的发展趋势。

右肺上叶腺癌cT4N2M1a IV 期；难治性癌性疼痛；左肺上叶周围型肺癌可能（转移可能）。

5.镇痛治疗

近30 年来，我们一直致力于癌痛规范化治疗的推广，坚信癌痛是可以控制的，也是必须控制的。为提升疼痛的治疗业务水平，使病人得到更好地治疗，广大的医务同道不断的丰富临床经验，实践理论指导，该病人的疼痛治疗便是1 例经典的临床治疗案例。此例病人在经肿瘤化疗多周期后，返院需求镇痛治疗，院外自行口服镇痛药物，入院为重度疼痛，NRS 评分8，且存在阿片耐受，判断为难治性癌痛。根据《难治性癌痛专家共识（2017 版）》《癌症疼痛诊疗规范（2018版）》的治疗原则和推荐意见，对该病人制订个体化镇痛方案，考虑阿片类药物的转换或改变给药途径等策略来更好地控制疼痛，减轻不良反应。入院即选择氢吗啡酮PCIA 进行治疗，并联合使用辅助镇痛药物加巴喷丁，病人的疼痛得到及时有效的控制，更加积极配合相关肿瘤治疗，直至出院病人情绪稳定，生活质量明显改善。

6.出院随访

出院后随访，病人镇痛效果满意，生活质量明显提高，NRS 评分2，且无药物不良反应。

专 家 点 评

镇痛原则主要参考《NCCN 成人癌痛指南2019版》《难治性癌痛专家共识》《盐酸氢吗啡酮的临床运用进展》，以及《盐酸氢吗啡酮注射液说明书》，病人既往住院NRS 评分2～3，口服镇痛药物疗效可，随病情进展NRS 评分≥7，爆发痛频繁，考虑病人既往用药种类多、剂量大、院外自行服用镇痛药物且用药不规范，判定为难治性癌痛，根据WHO癌痛三阶梯原则，选择PCA 静脉自控镇痛技术。参考癌性疼痛相关文献，指出“盐酸氢吗啡酮持续静脉注射对于癌性疼痛缓解效果高，联合其他镇痛药物治疗晚期顽固性疼痛效果可靠，且可减少阿片类药物总剂量，安全性高，病人生命质量改善效果好”。PCA 用药选择氢吗啡酮，将病人前24 h 所用羟考酮50 mg, q12 h 及处理2 次爆发痛使用的盐酸吗啡片共计10 mg 转换为氢吗啡酮，其24 h 总量为8 mg 氢吗啡酮，NRS 平均评分5，参照NCCN阿片药物加量原则，加量30%，加量后氢吗啡酮总量为每日10.4 mg。PCA 参数设置如下：背景量为每小时0.43 mg，自控量为每次0.6 mg，锁定15 min，极限量为2.9 mg；24 h 后进行疼痛评估：NRS 评分为4，爆发痛2 次。滴定后得出病人所需氢吗啡酮最佳剂量为每日12.9 mg，调整PCA 参数为：背景量为每小时0.53 mg，自控量为每次0.8 mg，锁定时间15 min，极限量为3.8 mg；24 h 后再评估，NRS 评分为2，爆发痛1 次。病人镇痛效果可。继续该剂量带泵使用，加用其他合并用药：口服加巴喷丁0.3 g，每日3 次。病人镇痛满意，更加积极配合相关肿瘤治疗。直至出院病人情绪稳定，生活质量明显改善。

对于速生桉这类生长周期短的经济树木，目前已经有许多林业用地进行大力的培育与种植，这在某中层面上确实是提高的速生桉树的种植量与木材的产量。但应该注意到，速生桉树的生长习性与所需生长环境对于速生桉树的质量影响，并不是盲目扩大化培育便能够得到品质高且产量高的速生桉树，在速生桉树的林业种植上，还需要进行进一步的规划，对适宜速生桉树生长的种植用地进行整体性的规划，减少盲目种植带来的资源浪费。因此，为了达到林业经济效益的提高，科学的规划林业种植地是首要的条件。

通过绘制ROC曲线模型发现，Netrin-1联合Kim-1预测AKI风险的敏感度、特异度较高，利用COX回归性分析证实，两者均为新生儿窒息后AKI发生的独立危险因素，进一步提示两者与AKI发生密切相关。因此，通过对尿Netrin-1、Kim-1进行检测，能为预测窒息后AKI风险提供可靠性依据。有研究证实，AKI后上述两项指标呈正相关，且随着损伤程度加重，两者相关性越明显[20]，提示AKI患者尿液中Netrin-1、Kim-1表达存在密切关联。

疼痛往往困扰伴随肿瘤病人整个病程，未及时规范的对疼痛进行治疗，病人的身心皆会受到损害。该病例为右肺腺癌病人，主诉反复胸背部疼痛2 年余，既往治疗口服吗啡类药物联用塞来昔布、加巴喷丁进行控制，随着病程进展，病人伤害性疼痛加重、痛觉敏化、爆发痛频繁，阿片耐受，疼痛进展为难治性癌痛。入院首要诉求为及时控制疼痛。该病人入院即采用氢吗啡酮PCIA 进行快速滴定，在1 天时间里控制住疼痛，NRS 评分下降为4，爆发痛发生2 次，随后在滴定出病人所需剂量后，调整参数继续行氢吗啡酮PCIA 治疗，并联用加巴喷丁。后续治疗期间，NRS 评分下降为2，爆发痛也得到有效控制。反观此病例，病人入院后即针对病人情况，采用PCA 技术，进行个体化镇痛治疗，使病人疼痛的治疗及时、有效。但对难治性癌痛的病人需进行全面的再评估。内容主要包括疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，在辅助用药上，这类病人常合并炎性疼痛，可考虑加用糖皮质激素类药物。该病例的治疗在这两方面可吸取经验，以期更好地去治疗其他病人。难治性癌痛病人的诊疗是临床非常棘手的问题之一，所以我们要加大对疼痛的重视，丰富自身的临床经验，更好地去服务临床，帮助病人。