尖牙后移时应用种植支抗与横腭杆支抗的比较

蔡国鑫

（汕头市龙湖人民医院，广东 汕头 515041）

纵观口腔正畸技术的发展，世界口腔医学界一方面不断研发各种低摩擦力矫治系统以降低移动牙齿所需要的矫治力（如自锁托槽、差动直丝托槽、片段弓技术等），另一方面持续探索各种能增强支抗控制的方法。这些方法中，有些直接以患者一部分牙齿作为支抗基础以对抗矫治力，这类方法统称为牙支抗系统，包括横腭杆、Nance腭托、Mershon舌弓等；另一些利用口外装置作为支抗基础来对抗矫治力，这类统称为口外支抗系统，如口外弓、J钩、颈带等。尽管这两种系统在正畸治疗中发挥了巨大作用，但在一些特殊情况下，还是存在不少不足。比如，患者没有足够的支抗牙数量、不愿配合、美观问题等。特别是在拔除前磨牙治疗严重拥挤和前突畸形需要最大支抗时[1-2]，上述两种支抗系统就难以满足医生对支抗的要求。近年来，种植支抗作为绝对支抗被用于正畸临床，成为第三类支抗系统。它利用骨作为支抗单位的种植支抗，比牙支抗的支抗损失更少[1-2]。本研究应用种植支抗和横腭杆配合Damo直丝矫治器分别对减数正畸患者进行治疗，比较两种支抗对患者牙颌面形态的影响，确定种植支抗在关闭间隙—移动尖牙向后时的支抗潜力，以及评估其在矫治Ⅰ类错颌或双颌前突畸形时的支抗丧失量和磨牙前移量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2020年12月于汕头市龙湖人民医院口腔科就诊的30例错颌畸形患者的临床资料进行回顾性研究。纳入标准：（1）安氏Ⅰ类错颌或上颌前突；（2）需拔除上颌双侧第一前磨牙；（3）间隙关闭需要最大支抗；（4）ANB角1°～4°；（5）恒牙列无牙齿缺失；（6）无影响牙槽骨生长或牙齿移动速度的系统性疾病。排除标准：拒绝或无法完成研究。根据患者意愿分成两组，分别使用种植支抗和横腭杆配合Damon Q直丝矫治器（美国奥美科公司）进行治疗。种植支抗组15例，女性13例，男性2例，年龄12～27岁，平均（20.13±4.04）岁。横腭杆支抗组15例患者，女性12例，男性3例，年龄12～27岁；平均（18.07±4.78）岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P值均＞0.05）。所有患者均由同一位临床经验丰富的正畸医生治疗。本研究经汕头市龙湖人民医院伦理委员会审查批准，并在开始治疗前获得患者或监护人的书面知情同意。

1.2 实验设计

种植支抗组：牙弓排齐整平后，在上颌第一和第二磨牙之间的附着龈处植入种植支抗（PTⅣ，浙江普特医疗器械有限公司）。种植支抗植入15 d后，在0.019×0.025英寸（1英寸=0.025 4 m）不锈钢方丝（上海埃蒙迪材料科技股份有限公司）上的尖牙牵引钩与种植支抗之间放置镍钛螺旋拉簧（杭州新亚齿科材料有限公司）。见图1。横腭杆支抗组：牙弓排齐整平后，用藻酸盐制取患者研究模型，在石膏模型上制作横腭杆后放置于上颌双侧第一磨牙之间，在0.019×0.025英寸不锈钢方丝（上海埃蒙迪材料科技股份有限公司）上的尖牙牵引钩与磨牙带环颊面管之间放置镍钛螺旋拉簧（杭州新亚齿科材料有限公司）。见图2。

图1 种植支抗

图2 横腭杆支抗

1.3 头影测量

所有病例治疗前后均拍摄头颅侧位片，使用头影测量分析软件WinCeph 8.0进行测量。参照Ricketts分析法[3]确定头影测量参考平面（图3）。眶耳平面（FH平面）是由机械耳点和眶点连线构成，PTV平面为垂直于FH平面与翼上颌裂后缘相切的平面，腭平面（PP平面）指前鼻棘点(ANS)与后鼻棘点(PNS)的连线。测量项目包括以下内容。（1）U6-PTV距：上颌第一磨牙位置，通过PTV平面和上颌第一磨牙远中切点作FH平面的垂线得两垂足，测量两垂足间的距离。（2）U3-PTV距：上颌尖牙位置，通过PTV平面和上颌尖牙远中切点作FH平面的垂线得两垂足，测量两垂足间的距离。（3）U6-FH角：上颌磨牙倾斜角，上颌第一磨牙长轴与FH平面的交角。（4）U6-PP角：上颌磨牙倾斜角，上颌第一磨牙长轴与PP平面的交角。（5）U3-FH角：上颌尖牙倾斜角，上颌尖牙长轴与FH平面的交角。（6）U3-PP角：上颌尖牙倾斜角，上颌尖牙长轴与PP平面的交角。（7）U6-FH距：上颌磨牙伸长度，上颌第一磨牙近中颊尖到FH平面的垂直距离。（8）U6-PP距：上颌磨牙伸长度，上颌第一磨牙近中颊尖到的垂直距离。（9）U3-FH距：上颌尖牙伸长度，上颌尖牙牙尖到FH平面的垂直距离。（10）U3-PP距：上颌尖牙伸长度，上颌尖牙牙尖到PP平面的垂直距离。（11）ANS-Xi-Pm角：下面高角，前鼻棘-下颌支中心-Pm（颏前缘B点与Pog点由凹至凸的移行交界点）。（12）GoGn-SN角：下颌平面和前颅底平面的交角。（13）FMA角：下颌平面角，为FH平面和下颌平面的交角。

图3 头影测量项目

1.4 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

矢状向变化：治疗后种植体支抗组U6-PTV距无变化，横腭杆支抗组增加（2.3±0.8）mm，即上颌磨牙前移，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后种植体支抗组U3-PTV距减小（12.7±1.4）mm，横腭杆支抗组减小（10.3±1.8）mm，两组尖牙均后移，且种植体支抗组尖牙后移更明显，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。

垂直向变化：治疗后种植体支抗组U6-FH距与U6-PP距均无变化，而横腭杆支抗组分别增加（1.5±1.0）mm与（1.1±0.6）mm，即上颌磨牙伸长，两组差异均有统计学意义（P值均＜0.01）。治疗后种植体支抗组U3-FH距与U3-PP距变化差异无统计学意义（P值均＞0.05）。

角度变化：治疗后种植体支抗组U6-FH角与U6-PP角无变化，横腭杆支抗组分别增加（3.2±1.8）°与（2.3±0.9）°，即上颌磨牙前倾，两组差异有统计学意义（P值均＜0.01）。治疗后种植体支抗组U3-FH角与U3-PP角分别减小（10.5±1.8）°与（10.5±1.7）°，横腭杆支抗组分别减小（12.5±1.8）°与（13.2±1.7）°，两组尖牙均后倾，且横腭杆支抗组尖牙倾斜更明显，两组差异有统计学意义（P值均＜0.05）。治疗后两组面部垂直距离包括ANS-Xi-Pm角、GoGn-SN角和FMA角均增大，两组差异无统计学意义(P值均＞0.05)。

两组患者治疗前后的头影测量数据见表1。

表1 种植支抗组和横腭杆支抗组患者治疗前后头影测量项目比较（n=15，x±s）

3 讨论

随着正畸矫治技术的发展及矫治器的更新迭代，越来越多固定矫治系统投入到正畸临床应用中。但是，不管哪种固定矫治器，无论其托槽设计有多大变化，矫治过程有多少改进，要保证治疗成功，除了需要在治疗前诊断和设计正确之外，在治疗过程中最根本的要点，还是在于对支抗的良好控制。支抗通常由磨牙单元、横腭杆或头帽—口外弓提供。尽管有上述诸多选择，仍然可能发生显著的支抗丧失。种植支抗，被认为是全牙弓后移时增强支抗的一种理想方法，但其是否对尖牙后移产生同样效果，还没有定论[4]。本研究旨在评估和比较尖牙后移时种植支抗和横腭杆支抗对牙齿和骨骼的影响。

Thiruvenkatachari等[5]和Yadav等[6]通过比较在尖牙后移过程中第一磨牙在有和没有种植支抗加强时支抗丧失的量，发现在植入种植支抗的一侧没有支抗丧失。同样，本研究未发现种植支抗组有支抗丧失，但横腭杆支抗组的磨牙平均近中移动2.3 mm。Tian等[4]发现支抗丧失也可能伴随磨牙倾斜和伸长，而磨牙的近中倾移和伸长可能会导致面部垂直距离增加等不良变化，这会加重高角患者的畸形倾向。但使用种植支抗时，正畸力直接作用于种植支抗，并在后移过程中远离磨牙，磨牙不会受到任何可能导致磨牙倾斜和伸长的力的影响，这与本研究的发现一致。Garfinkle等[7]在一项临床对照试验中评估了种植支抗的有效性，在前磨牙拔除病例中为尖牙间隙关闭提供支抗时，发现该系统没有支抗丧失。

尖牙整体移动对于建立Ⅰ类尖牙关系很重要，尖牙的倾斜移动会造成不良影响，通过植入种植支抗可以实现尖牙整体移动，而只发生轻微的倾斜。在生物力学上，整体移动或倾斜的发生取决于阻力中心与力的方向，即力的方向是否经过阻力中心。本研究结果显示，横腭杆支抗组病例的尖牙倾斜量更大。而种植支抗组的病例，只需调整游离牵引钩和种植支抗之间的高度，就可以使所需的牙整体移动得到实现。

Lee等[8]发现与头帽支抗组相比，种植支抗组有效ANB角的变化更大而种植支抗组的磨牙无移动。本研究还检查了两组病例的磨牙近中移动、倾斜和伸长量。通常，在尖牙后移时由第一磨牙和第二前磨牙组成的支抗单元前移量，可占据总拔牙空间的5%～50%[9]。虽然牙支抗结合横腭杆可增强横腭杆的支抗控制，但横腭杆不是一种可靠的最大支抗装置，在尖牙后移时，上颌第一磨牙的原位保持不能提供明显的保护。

综上所述，与传统的支抗系统相比，种植支抗能满足更高的支抗要求和更大程度的前牙内收。传统的支抗系统容易引起磨牙伸长，导致面部垂直高度增加。而横腭杆配合传统的磨牙支抗虽然可以起到增强支抗的作用，但在第一前磨牙拔除治疗中，它并不能提供一个绝对支抗。与横腭杆相比，种植支抗在上颌尖牙后移时提供的支抗更有效。