小于胎龄儿的临床特征及早产小于胎龄儿高危因素分析

王启闯，史俊君，杨斯岚，黄晓玲，林霓阳，房晓祎

（1．中山大学附属第七医院新生儿科，广东 深圳 518107；2．汕头大学医学院第一附属医院新生儿科，广东 汕头 515041）

小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位数以下新生儿，相比适于胎龄儿（appropriate for gestational age infant，AGA）有 较 高 的 死 亡率[1]、围生期并发症发生率[2]以及远期并发症发生率[3-4]，如智力发育落后、代谢综合征、矮身材等。早产儿各器官系统发育不成熟，合并SGA更容易发生各种并发症，影响其远期预后[5]。本研究分析早产SGA发生的围产期高危因素，以便早期识别、早期干预，从而降低其远期并发症风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2007年1月1日—2016年12月31日在汕头大学医学院第一附属医院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）住院的SGA新生儿共1 675例，其中胎龄37～42周为足月SGA，＜37周为早产SGA，＞42周为过期产SGA。SGA诊断标准[6]：出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下。早产儿依据Fenton曲线（2013年6月前依据2003版[7]，之后依据2013版[8]），足月儿参照中国15城市不同胎龄新生儿出生体重[9]（2015年4月之前）或23省、市、自治区新生儿出生体重[10]（2015年4月之后）。SGA分型[6]：（1）匀称型，重量指数＞2.00（胎龄≤37周）或2.20（胎龄＞37周）以及身长头围之比＞1.36；（2）非匀称型，重量指数＜2.00（胎龄≤37周）或2.20（胎龄＞37周）以及身长头围之比＜1.36。重量指数=［出生体重（g）×100/出生身长3（cm3）。

1.2 研究方法

通过电子病历系统收集SGA母亲及新生儿临床资料，分析母亲疾病、SGA一般情况、新生儿患病情况，分析早产儿SGA高危因素。本研究经汕头大学医学院第一附属医院伦理委员会批准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析早产SGA高危因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 母亲情况SGA新生儿母亲年龄15～45岁［28（22，34）岁］；有 流 产 病 史385例（23.0%）；单胎1 385例（82.7%），双胎及多胎290例（17.3%）；顺产877例（52.3%），剖宫产798例（47.6%）；总产次1～7次，其中第1产877例（52.4%），第2产541例（32.3%），第3产173例（10.3%），第4产42例（2.5%），第5产17例（1.0%），第6产5例（0.3%），第7产3例（1.8%），产次不详17例（1.0%）；胎儿附属物情况不详233例（13.9%），正常643例（38.4%），异常799例（47.7%），其 中 胎 膜 早 破382例（22.8%），胎盘异常195例（11.6%），脐带异常174例（10.4%），羊水异常240例（14.3%）。母亲存在围产期高危因素的共556例（33.2%），最常见的5种疾病为妊娠期高血压疾病277例（16.5%）、阴道出血66例（3.9%）、贫血53例（3.2%）、糖尿病45例（2.7%）、绒毛膜羊膜炎44例（2.6%）。

2.1.2 SGA发生率2007年1月1日—2016年12月31日NICU住院新生儿12 822例，其中SGA 1 675例（13.06%）；胎龄27～44周，平均（37.7±3.2）周，足月SGA 1 051例（62.7%），早产SGA 598例（35.7%），过期产SGA 26例（1.6%），足月SGA占 比 最 高。早 产SGA中 胎 龄＜28周1例（0.2%）、28～34周170例（28.4%）、34+1～36+6周427例（71.4%），以晚期早产儿占比最高。男性885例（52.8%），女性790例（47.2%），男女SGA发生率相近，差异无统计学意义（P=0.461）。对有出生体重、头围、身长资料的846例进行分型，其中匀称型559例（66.0%），非匀称型5例（1.0%），无法分型282例（33.0%），匀称型占比最高。

2.1.3 SGA新生儿患病情况SGA新生儿最主要有5种疾病：高胆红素血症1 137例（67.9%）［其中葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症49例（2.9%），血型不和溶血病63例（3.8%）］、感染性疾病711例（42.4%）、缺氧缺血性脑病412例（24.6%）、窒息277例（16.5%）、弥散性血管内凝血78例（4.7%）。患先天畸形219例（13.1%），主要5种畸形为先天性心脏病127例（7.6%）、骨关节畸形33例（2.0%）、泌尿生殖系畸形26例（1.6%）、唇腭裂25例（1.5%）、消化道畸形21例（1.3%）。

2.2 早产SGA高危因素分析

2.2.1 早产SGA单因素分析将SGA新生儿按胎龄分为早产SGA组（胎龄＜37周）、足月及过期产SGA组（胎龄≥37周），两组的分娩方式、母亲年龄、流产次数、产次、单胎及多胎发生率、胎儿附属物异常、围产期患病情况差异均有统计学意义（P值均＜0.05），见表1。

表1 早产SGA与足月及过期产SGA围产期高危因素分析

2.2.2 早产SGA多因素分析纳入统计分析的高危因素有分娩方式、母亲年龄、胎次、流产次数、单胎及多胎发生率、胎儿附属物异常、围产期疾病。经Logistic回归分析显示，流产次数、胎儿数目、胎盘异常、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、阴道出血史是早产SGA发生的高危因素。见表2。

表2 早产SGA高危因素多因素分析

3 讨论

SGA新生儿各器官系统发育不完善，导致其围产期发病率和病死率较AGA新生儿增高，是围产期患儿死亡的重要原因之一[11-12]。SGA在成年后代谢综合征、心血管疾病、身材矮小等疾病的发病率均高于正常出生体重儿[13]。本研究显示10年间该医院住院新生儿中SGA发生率13.1%，以足月儿、匀称型多见。SGA的全球发生率约9.7%[14]，在低、中等收入国家中，SGA出生率约27%，主要是集中在南亚，以足月SGA为主（59%）[15]。我国2005年调研22个省、自治区、直辖市86家医院产科出生的新生儿，SGA发生率为6.61%[16]。我国20世纪80年代制定了SGA诊疗常规试行草案[6]，根据重量指数、身长与头围比将SGA分为匀称型、非匀称型。但随着临床应用的深入，发现该临床分型方法存在弊端[17]。由于重症新生儿身长测量不易获得准确数据，故国外学者仅根据体重与头围的百分比进行分型[18]，体重与头围均在第10百分比以下为匀称型，体重在第10百分位以下、头围在第10百分位以上为非匀称型，该种分型方法简单、易行，值得借鉴。

引起SGA的原因与产科异常情况有密切关系。本研究发现SGA新生儿母亲的产科异常情况以胎膜早破、胎盘异常、脐带异常、羊水异常为多见，与林秋兰等[19]的报道相近。胎盘是胎儿与母体之间进行物质交换的重要器官，对维持胎儿宫内生长发育有重要作用，胎盘发育异常、炎症等将明显影响母体与胎儿之间营养物质的交换，从而导致SGA[20]。前置胎盘、胎盘早剥导致的先兆流产与SGA的发生相关，可使SGA发生的风险增加2.57倍[21]。脐带是母胎之间营养物质交换的重要通道，任何脐带结构或者功能的异常可直接影响胎儿的生长发育。脐带打结、缠绕等也可影响脐带血液循环，造成母胎之间营养物质的转运障碍而引起胎儿生长受限[22]。

关于母亲围产期疾病对SGA新生儿影响，本研究结果显示妊娠期高血压疾病、阴道出血、贫血、糖尿病、绒毛膜羊膜炎是最常见疾病。对不同程度SGA母体临床危险因素研究[23]发现，母体低体重指数、妊娠高血压是中度SGA的高危因素；妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期以及子痫可使SGA的发生率增加[24]。一项对26 254例孕妇进行的回顾性队列研究[21]显示，血压正常孕妇的SGA发生率仅为10.9%，而当伴有妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压时，SGA的发生率分别为15.5%、27.7%、17.7%。孕妇在患有妊娠期高血压疾病时，胎盘血流下降，加之伴有子宫螺旋小动脉内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，影响胎儿对氧及营养物质的摄取，胎儿宫内发育受限。孕早期阴道出血严重者发生SGA的风险增加，这可能与出血部位瘢痕形成导致一定程度的胎盘功能不全所致[25]。孕期贫血可能因母体造血物质不足引起贫血，影响子宫—胎盘血流供应，使胎儿营养物质供给不足而导致SGA的发生。孕母患糖尿病时，体内高血糖环境会增加子代巨大儿或大于胎龄儿的发生风险，合并微血管病变时血管基底膜增厚及管腔狭窄，影响胎盘血供，SGA的发生率增加[26]。胎盘炎症也与SGA的发生密切相关，孕母患绒毛膜羊膜炎时，胎盘产生的炎性因子使胎盘滋养细胞发育不良甚至凋亡，可导致胎儿生长受限[27]。

王庆红等[16]的调查发现，早产SGA发生率13.10%，高于足月SGA发生率6.05%，早产SGA死亡风险高于早产AGA或足月SGA。上海市0～36月龄早产SGA生长发育情况调查[28]发现，早产SGA在矫正胎龄足月时可赶上正常足月儿的体格生长，但在矫正年龄36月龄时均落后于正常足月儿。早产SGA由于存在早产以及SGA两种病理情况，比AGA早产儿或足月SGA更容易出现各系统并发症，故需早期发现围产期高危因素，以便早期预防。

早产SGA相较于足月SGA发生感染性疾病、高胆红素血症、弥散性血管内凝血、窒息的比例高，与母亲的疾病息息相关。本研究发现早产SGA的高危因素包括流产次数多、多胎、胎盘异常、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、阴道出血史。多次流产可导致子宫内膜损伤，多胎导致营养物质不足，胎膜早破、孕期阴道出血病史是早产SGA新生儿容易发生感染性疾病的主要原因，胎盘异常、母亲患妊娠期高血压疾病是早产SGA新生儿容易发生窒息的主要因素。故需早期识别上述高危因素，早期进行预防，有助于降低早产SGA发生率。

综上所述，SGA新生儿以足月、匀称型多见，母亲围产期疾病与SGA新生儿并发症密切相关；流产次数多、多胎、胎盘异常、膜膜早破、妊娠期高血压疾病、孕期阴道出血是发生早产SGA的高危因素，需早期识别，早期干预。