丙泊酚复合依托咪酯对老年无痛胃镜患者诱导期末梢灌注指数的影响

陈瀚燊， 肖微， 汤奕洁， 陈彦青

胃肠镜检查在消化系统疾病的诊断中占据重要地位，在老年人早期胃癌的筛查中具有决定性作用，但仍有部分患者因不适感拒绝进行普通胃肠镜检查。无痛胃肠镜与普通内镜检查相比，在缓解检查者痛苦和提高满意度方面具有明显优势，其麻醉技术已经比较成熟。无痛胃肠镜常用的药物丙泊酚为静脉麻醉药，其作用迅速，但诱导期循环抑制显著，尤其老年患者易受影响。依托咪酯是一种对循环影响较小的非巴比妥类静脉麻醉药，常用于高血压病和老年患者的麻醉诱导，与丙泊酚相比，注射痛的发生率显著降低，但肌颤搐和其他不良反应的发生率较高。如何将两者的优势结合起来运用于老年人无痛胃镜检查具有重要临床意义。末梢灌注指数(perfusion index, PI)作为一种临床应用广泛的监测指标，可以方便而无创地反映末梢组织灌注过程中的相对改变[1-2]。本研究比较分析了丙泊酚和依托咪酯的不同给药方式，旨在探究老年无痛胃镜患者镇静过程中PI及其相关指标的变化情况，以期为老年无痛胃镜检查寻求一种安全、高效的给药方式。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2017年10月—2018年2月消化内镜室接诊的老年患者200例，男性125例(62.5%)，女性75例(37.5%)，年龄中位数68岁(66～70岁)。纳入标准：(1)年龄65～80岁；(2)符合美国麻醉医师协会分级(American Medical Association grading， ASA) Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)有急性心肌梗死、严重或不稳定心绞痛、行过冠状动脉搭桥术、需要药物治疗的室性心律失常等心脏疾病；(2)既往或目前有特发性肺纤维化、间质性肺炎、尘肺、放射性肺炎、机化性肺炎、药物性肺炎，或筛选期CT显示伴有活动性肺炎等肺部疾病；(3)严重肝功能异常、急性重型肝炎、失代偿期肝硬化等肝脏疾病；(4)严重肾功能不全、肾衰竭、急性肾炎、既往接受过肾移植等肾脏疾病；(5)脑梗死、脑炎、脑出血等脑疾病；(6)患有高血压病、糖尿病等慢性基础疾病；(7)术前评估患者处于贫血状态；(8)血常规(血小板、凝血)及生化等各项指标明显异常；(9)具有损害完成方案能力的医疗或精神状况；(10)对大豆油或相似物质过敏；(11)术前指甲涂抹指甲油影响麻醉过程检测；(12)胃镜检查时更换血氧饱和度(saturation of peripheral oxygen， SpO2)监测探头的部位。

本研究是一项随机、前瞻性的病例对照研究，采取随机双盲对照实验。将200例患者随机分成5组，即丙泊酚组(P组)、依托咪酯组(E)、丙泊酚+依托咪酯组(PE组)、依托咪酯+丙泊酚组(EP组)和丙泊酚与依托咪酯混合液组(M组)，每组40例，记录各组患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index， BMI)和ASA评分。

1.2 麻醉方法 所有患者均无术前用药，入室后建立静脉通路，口服利多卡因胶浆，取左侧卧位。予鼻导管吸氧(6 L/min)，并常规监测血压、平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)、SpO2、PI。诱导药物使用1%丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(德国贝朗医疗有限公司)及0.2%依托咪酯乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司)。所有患者在诱导麻醉前均缓慢推注舒芬太尼(枸橼酸舒芬太尼注射液，宜昌人福药业有限责任公司)0.1 μg/kg，3 min后开始静脉诱导，推注速度均为3 s/mL。静脉推注量设定：P组(2 mg/kg)、E组(0.4 mg/kg)、PE组(先予丙泊酚1 mg/kg，1～2 s后推注依托咪酯0.2 mg/kg)、EP组(先予依托咪酯0.2 mg/kg，后推注丙泊酚1 mg/kg)、M组(丙泊酚1 mg/kg与依托咪酯0.2 mg/kg 混合液)。患者睫毛反射消失后开始行胃镜检查，主要观察指标为诱导前后PI，次要观察指标为诱导前后MAP、SpO2以及诱导后肌颤搐例数。若患者出现低血压(MAP较诱导前降低30%)，则给予多巴胺2 mg静脉推注；如患者出现低氧血症(SpO2<90%)则暂停操作，并托起下颌给予面罩通气，待SpO2恢复后继续进行检查。若出现内镜进镜失败等操作问题则退出本实验。

2 结 果

2.1 一般资料比较 200例患者均顺利完成无痛胃肠镜检查。各组患者的一般资料差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 观察指标

2.2.1 PI值 除E组外，其余4组的PI值在诱导后均呈现不同程度下降，与诱导前比较，差别均有统计学意义(P<0.05，表2)；组间两两比较显示，P组与E组、PE组、M组的差别均有统计学意义(P<0.05，图1A)。

表1 患者一般资料比较

2.2.2 MAP 诱导后患者MAP均较术前下降，5组的变化值均符合正态分布，且5组间的差别均有统计学意义(P<0.05，表2)；组间两两比较显示，P组与其余4组的差别均有统计学意义(P<0.05，图1B)。

2.2.3 SpO2诱导后患者SpO2均较术前下降。5组间的差别均有统计学意义(P<0.05，表2)。组间两两比较显示，P组与E组、PE组、EP组的差别均有统计学意义(P<0.05)，但与M组的差别无统计学意义(P>0.05,图1C)。

2.2.4 肌颤搐 肌颤搐患者27例，其中E组15例(37.5%)，P组未出现肌颤搐的病例。各组总体比较差别均有统计学意义(P<0.05，表2)，而P组与E组以及E组与复合用药的3组间的差别均有统计学意义(P<0.05)，而复合用药的3组间差别无统计学意义(P>0.05)。

1 mmHg=133.3 Pa;PI：末梢灌注指数；MAP：平均动脉压；SpO2：血氧饱和度。P组：丙泊酚组；E组：依托咪酯组；PE组：丙泊酚+依托咪酯组；EP组：依托咪酯+丙泊酚组；M组：丙泊酚与依托咪酯混合液组。A：PI均值；B：MAP均值；C：SpO2均值。图1 5组患者PI、MAP、SpO2比较Fig.1 Comparison of PI, MAP, SpO2 between five groups

表2 5组患者PI、MAP、SpO2和肌颤搐比较

3 讨 论

随着生活水平的不断提升，人们对健康的关注度逐渐升高，胃肠镜检查也被更多人所接纳[3-4]。许多患者因普通胃肠镜的强烈刺激而拒绝检查[5]。无痛胃肠镜在提高满意度的同时也减少了患者体动的发生，使检查过程更便捷，既缩短了检查时间，也减少了不良事件的发生率[6]。普通胃肠镜检查可使迷走神经兴奋，尤其是肠道迷走神经，虽然有时会因此减轻腹痛造成的心血管应激[7]，但对老年患者而言，因耐受性较差，且多合并其他基础疾病，可能存在一定的安全隐患。无痛胃肠镜常用的麻醉药物如咪达唑仑和芬太尼等，不仅增加老年人躁动或谵妄的发生率、延长苏醒时间、导致舌后坠或呼吸抑制等，还会引发宿醉感、恶心、呕吐等不适，在临床上需谨慎使用[8]。与传统麻醉用药相比，丙泊酚的副作用较小，常用于门诊等各种需要在镇静下进行诊疗操作的场合。依托咪酯是一种新型的催眠性全麻药品，已被报道用于门诊胃肠镜检查[9]，具有起效快、术后苏醒恢复快、安全性和作用强度较大、麻醉效果确切、对呼吸和循环干扰小等优点，但存在肌颤搐等不良反应。

研究发现，丙泊酚和依托咪酯的混合液在室温下放置不超过6 h，其理化性质不会发生明显改变，证实其理化性质稳定，现配现用下可安全有效地应用于临床麻醉[10-12]。当麻醉药物作用于人体循环后，人体通过收缩外周血管以确保重要脏器供给，故检测外周灌注情况可早期预测重要脏器出现低灌注。目前，常用的外周灌注监测方法主要是血氧饱和度法、动脉血压测定及脉搏波传导速率法等。这些技术虽能准确反映血流动力学状况，但也存在一定缺陷，如费用高、有创伤、不适用于门诊等。已有研究表明，PI可在心排血量减少前发生显著改变，预警功能良好，常用于肢体缺血及麻醉监护等方面的研究[13-15]。

本研究采用PI定量观察各组的末梢灌注变化，以探讨丙泊酚和依托咪酯的不同用药组合方式对循环的影响。PI虽是间接反映循环变化的情况，但方便无创，适合门诊患者。其干扰因素包括末梢温度、体位变化、指甲染色、情绪紧张、使用血管活性药物及术前贫血状态，故排除相应患者。血糖和血压也可能影响PI的准确度，因此同时排除高血压病和糖尿病患者。操作由同一内镜医师进行，镇痛标准统一。研究过程中如需使用血管活性药时，则记录当前最低PI值和生命体征并终止随后的记录。本研究显示，患者术前PI值差别无统计学意义，诱导后P组与E组的下降幅度差别有统计学意义，而混合用药的3组与E组两两比较未见明显差异，即混合用药在避免PI下降方面与依托咪酯单独用药类似。而此结果也与MAP的组间比较结果相符，印证了PI值和循环变化情况的相关性。在SpO2方面，PE组和EP组与P组相比差异明显，与E组相比则差别无统计学意义，说明这两种给药方法均能够改善单独应用丙泊酚所引起的呼吸抑制。复合用药组肌颤搐的发生率低于E组，可认为复合用药较单用依托咪酯具有优越性。3个复合用药组间PI降低幅度差别无统计学意义，而单独与P组相比，PI降低幅度差别有统计学意义(P<0.05)，证实丙泊酚复合依托咪酯的确能改善患者的外周灌注，也表明复合用药方式有利于血流动力学稳定。

本研究亦存在不足之处：一是不同给药速度是否能带来不同的影响有待研究；二是PI数值的干扰因素无法完全排除。

综合以上研究结果，丙泊酚复合依托咪酯与单独用药相比更具优势，且对PI影响较低，可使老年患者循环周期更平稳，可以作为临床上老年患者实施无痛胃镜镇静的用药。