全程个性化信息支持护理在患者ICU后综合征预防中的应用*

邓小春 蒋运兰 马群华 冉亚萍 杨晓莲 李栋霜 李 庆

(1.成都中医药大学护理学院,四川 成都 610075; 2.四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸与内科危重症医学科,四川 成都 610075; 3.成都中医药大学附属医院党办,四川 成都 610075)

ICU后综合征(Post-intensive care syndrome， PICS)是2010年美国危重症学会(Society of critical care medicine，SCCM)在全球危重症会议上针对ICU转出患者出现的一系列复杂的功能障碍，首次提出的概念[1]。其被定义为重症疾病患者转出ICU后，在认知(执行功能障碍、注意力降低、记忆力减退、视空间障碍)、心理(焦虑/自闭、PTSD、抑郁)和生理(肺功能损伤、ICU获得性衰弱、躯体功能降低)方面新出现或加重的一系列功能障碍，并且这些障碍在出院后持续影响患者，持续数月甚至数年；该术语也可应用于家属，即家属ICU后综合征( Post-intensive care syndrome family，PICS-F)。本研究只针对ICU转出患者的ICU后综合征。国外报道的发病率在6%～57%[2]，国内文献报道的未经干预的ICU转出患者的发病率在32.8%～35.6%[3，4]。随着人类社会的老龄化加剧及现代重症监护技术的提高，危重症患者的病死率大幅度降低，ICU转出患者的数量将急剧扩大，受PICS困扰的患者将不断增加，并带来巨大的家庭社会经济负担。据文献[5]报道，危重病的幸存者有大量且持续的生命医疗保健需要，患者每年的医疗费用支出在2万～7万余美元。因此关注此并发症并采取措施预防PICS的发生就变得极为重要，但目前国内对PICS的重视不足，可参考的文献和干预模式也较少。本研究将全程个性化信息支持护理运用于ICU住院期间意识清楚的危重症患者，以期达到预防ICU后综合征的效果，具体研究过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020年1月—2020年6月在四川省某三甲医院呼吸与内科危重症(RICU+MICU)收治的危重症患者为研究对象。根据既往文献及患者收治情况预估样本量为96例，准备相应数量的信封并编号1～96号，从随机数字表中的任意行、任意列开始，依次读取数字作为随机数录于编号下，将随机数从小到大编序号，规定序号1～48号进入试验组，49～96号进入对照组，并将分组结果塞入对应编号的信封中密封，信封外不可见分组结果。符合纳入排除标准的患者入院时随机抽取信封，进入相对应的组。

自制患者一般资料调查表，于患者入院时收集患者的一般资料，包括年龄、性别、急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分等，最终完成本研究的患者共96例，试验组48例，对照组48例，2组患者在年龄、性别、ICU住院天数、文化程度、APACHE-Ⅱ评分、呼吸机使用及镇静镇痛情况方面比较，差异均无统计学意义(P>0.5)，具有可比性。见表1。

表1 2组危重症患者一般资料对比

1.2 入选标准 纳入标准：(1)病情危重需入住ICU≥72 h，年龄≥18岁,经急性抢救期后生命体征较平稳者；(2)意识清楚、有正常的语言表达沟通能力者；(3)自愿参加本研究，签署知情同意书者。排除标准:(1)伴有中枢神经系统疾病、先天性智力障碍、精神障碍等影响认知功能者；(2)因各种原因不配合诊疗者。

1.3 研究方法 对照组采用呼吸与内科危重症常规护理措施，试验组在对照组的基础上增加全程个性化信息支持护理。

1.3.1 信息需求收集 经过研究者评估患者能有效沟通后开始每日1次的一对一访谈，时间选择在每日下午治疗护理的间歇期，时长控制在10 min之内，直至患者转出ICU。访谈的目的是了解患者的信息需求、对待疾病的态度、入住ICU的感受等，如：不良的负性情绪、疾病相关知识、治疗进展等。鼓励患者表达自己的感受及相关需求，能立即回答的问题给予耐心解答；对于不能解答的问题，研究员需与相关的专业人员(如医生、管床护士、护工、医院相关部门等)联系并确定答案后告知患者，在这个过程中，研究员充当“协调者”与“联络员”的角色。

1.3.2 增强沟通 申请专用微信号，仅用于因为年龄、文化水平或治疗因素不能使用电子产品的患者与家属或朋友沟通。微信作为拥有广大的用户群体的免费应用程序，不仅可以发布文本、图片、语音和视频等多种信息，并支持实时对讲、多人群聊、视频通讯等多种功能，能实现患者与外界的实时沟通[6，7]。在征得同意后，获取患者主要照顾者的微信号，在患者有对外联系的需求时，给予视频通话或语音通话，时长控制在10～15 min，满足患者的情感需求。对于能自己使用电子产品的患者，鼓励其与家属和朋友多沟通，主动获取外界信息，主动寻求信息支持。

1.3.3 个性化信息支持 信息支持的手段和内容是多样的，在充分评估患者后，根据患者的信息需求、治疗阶段、年龄、文化层次等有针对性的给予信息，满足患者个性化的信息需求。如：对于理解力强，文化水平较高、渴望较多信息的患者可以通过视频、健康宣教手册等资料，向其较深入和详细地解释；对于文化水平较低、老年、视听力障碍、因治疗限制活动的患者以面对面沟通为主，简明扼要地说明；以身体不适为主诉的患者，协助其取舒适卧位、指导翻身技巧、床上早期功能锻炼、转移注意力等；以负性情绪为主要表现的患者，以心理支持、共情、增加外界的交流沟通、放松技术等为主。

1.3.4PICS相关知识宣教 患者病情稳定，计划转出ICU时，在常规宣教的基础上增加PICS的相关知识宣教。告知患者PICS的相关症状及表现，并告知患者这些症状可能会长期存在，增加患者的心理预见性及接受度，鼓励坚持身体的功能锻炼及康复计划、积极寻求社会支持、融入家庭及社会、保证睡眠及营养、对心理上的负性情绪积极面对，必要时寻求专业人员的帮助。

1.4 评价指标 (1)于患者出院时收集患者的ICU住院天数、呼吸机的使用及镇静镇痛等资料。

(2)目前尚无特定的专门针对PICS的评估工具，临床上以认知方面、心理方面、生理方面相应症状的评估量表为主[8]，本研究筛选信效度较高，以往文献中普遍使用的成熟公开量表作为评价工具。研究员于患者转出ICU后7 d使用相应量表面对面评估患者的认知、心理、生理功能，了解患者PICS的发生率；使用简易智能精神状态量表(Mini-mental state examination，MMSE)评估患者的认知功能，使用医院焦虑抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale ，HADS)评估患者的心理状态，使用Barthel指数(the Barthel index,BI)评定量表评估患者的生理功能，经上述评估后确认患者存在一类或一类以上功能障碍者均认为患者PICS诊断成立[9]。

(3)于患者转出ICU后6个月使用SF-36健康调查简表电话随访患者的生活质量状况。

2 结果

2.1PICS发生率 2组患者的认知功能、焦虑、抑郁对比差异有统计学意义(P<0.05)，自理能力及PICS发生率的对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组危重症患者认知、心理、生理功能及PICS发生率比较

2.2 6个月生存质量状况 2组患者在一般健康状况、情感职能、社会功能及精神健康方面对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组危重症患者6个月后生存质量状况比较

续表3 2组危重症患者6个月后生活质量状况比较

3 讨论

患者处于ICU 中，无亲属的陪伴，需独自面对死亡的恐惧、治疗的痛苦、陌生的环境、睡眠剥夺[10]、灯光噪音的干扰等，这些均会成为患者心理及精神创伤的应激因素，产生或加重焦虑或抑郁，导致心理功能的障碍；应激因素与焦虑抑郁的相互作用，又会导致记忆力下降及睡眠障碍[11]，影响大脑皮质功能，进而导致谵妄的发生，而焦虑或抑郁本身又可加强疼痛感觉，增加谵妄的发生率，导致患者认知功能的障碍[12]；入住ICU期间的长期卧床、疾病治疗因素引起的长期制动等是ICU获得性衰弱[13]、慢性疲劳发生的高危因素，导致患者生理功能的障碍；这些功能障碍持续存在并持续至转出ICU后，形成PICS。个性化信息支持是在充分评估患者的信息需求之上，根据患者的不同病种、不同病程、治疗护理中的主要疑问、目前最主要的健康问题、最主要的心理情感需求等，有针对性地给予相应的信息[14]。目前已有将个性化信息支持运用于乳腺癌[15]、孕产妇[16，17]、腰椎间盘突出症患者[18]的干预中，可以有效地缓解患者的负性情绪体验、增加适应性及自我效能感，提供给患者急需的控制感和安全感[19]。目前的文献中还没有将个性化信息支持运用于ICU患者中的报道。ICU患者处于较封闭的环境中，获取信息的渠道较少，他们的信息需求较高，更需要医务人员提供信息支持。因此，本研究创造性地将个性化信息支持运用于ICU的清醒患者中，缓解了患者在入住ICU后导致的心理障碍，阻止其向更严重的认知功能障碍发展，一定程度地降低了PICS的发生率，具有重要的现实意义。

3.1ICU患者的信息需求较高 研究中发现ICU患者有大量的信息需求，不仅局限于治疗、病情相关的知识，而是涉及生活、情感、经济等多方面的；尤其是本研究实施过程中正处于新型冠状病毒暴发期间，ICU因预防病毒传染取消了探视制度，患者在ICU住院期间无法与家属见面，无法与亲属正常沟通，获取相应的情感支持，处于更封闭、与社会隔绝的状态，其信息需求更多。一项针对ICU患者信息需求的横断面调查[20]显示，83%患者感到有必要在ICU停留期间获得信息，且面对面的口头交流被认为是最有价值的方法，其次是小册子；在一般情况下，患者认为他们应该接收比他们获得的更多的信息，但护理人员提供的信息与患者想要的信息之间存在较大的差距。传统健康教育是将预先准备好的知识提供给患者，缺乏针对性[21]，患者不能很好地理解宣教的内容，达不到应有的效果，最后使健康教育越来越不受重视，渐渐流于形式[22]。另一项研究[19]也指出，ICU患者常觉得接收的信息是复杂的、矛盾的和让人困惑的，因此建议医护人员在提供给患者信息前应充分评估患者的需求，做到针对性的给予信息。本研究通过每日1次与患者面对面的交流，充分评估患者的信息需求，提高了护患沟通的效率，为针对性的信息支持提供了基础。

3.2 全程个性化的信息支持能降低患者的焦虑抑郁水平 减少认知损伤 由于个人感知的信息需求，渴望得到的信息支持极具个性化特征[23]，因此要求医务人员提供给患者的信息支持是个性化的，以满足患者个性化的需要。ICU由于其特殊的多学科性质，病种多样，病情多变，且大多数患者为老年人，知识水平不高，存在视力、听力障碍，极度虚弱等，并不适合传统的流程化的、固定格式和内容的健康宣教，这就需要根据患者的年龄、病情、理解力等选择个性化的信息支持方式。本研究中主要采用的信息支持方式有通过面对面的交流，解答患者的疑问；充当患者与其他医务人员及家属的“协调者”与“联络员”，积极寻求及传达患者关心的信息；与家属视频，为患者寻求情感支持；为患者治疗过程中出现的生理问题及负性情绪提供针对性的治疗护理措施；满足患者的合理诉求。研究结果发现试验组患者在认知、心理方面的功能明显优于对照组(P<0.05)；在生理功能方面2组差异无统计学意义(P>0.05)，总PICS的发生率对比，2组差异无统计学意义(P>0.05)。说明个性化的信息支持主要作用于患者的认知、心理方面，能有效地降低患者的焦虑、抑郁水平，阻止其向更严重的认知功能障碍发展，减少认知损伤。虽然2组PICS的发生率差异无统计学意义，但试验组的发生率低于对照组，说明个性化的信息支持能一定程度上降低PICS的发生率。

3.3 个性化信息支持对患者长期生存质量的影响 本研究通过对患者转出ICU后6个月的随访发现，试验组在一般健康状况、情感职能、社会功能、精神健康4个方面的得分明显优于对照组，说明试验组患者相较对照组(P<0.05)，其在对自身健康状况及发展趋势的评价更高、情感问题所造成的职能限制更低、健康对社会活动的影响更低、精神状况更健康，说明个性化的信息支持对患者生存质量具有长远的影响。可能的原因有：(1)对患者进行PICS相关知识的宣教，引起患者对PICS的关注，增加了患者的心理预见性及接受度，使患者有意识地采取相应措施预防及应对PICS的相关症状及对自身的影响；(2)由于研究的干预措施使患者强化了信息需求的意识，使患者积极主动地寻求信息支持，并运用于自身的调整中，使自身更好地融入社会。2组在生理功能方面差异无统计学意义(P>0.05)，说明个性化的信息支持对患者的长远影响与短期结局一样，主要集中在情绪及心理健康方面，对生理功能的影响较小。

4 结论

ICU的封闭环境使患者获取外界信息受限，患者需要独自面对一系列的心理、精神及生理的创伤因素，导致心理、生理及认知的功能障碍，持续至转出ICU形成PICS。全程个性化信息支持护理能有效降低患者的焦虑抑郁水平，避免向更严重的认知功能障碍发展，减少认知损伤，一定程度的降低PICS的发生率，并能对患者的长期生存质量产生积极影响。目前，PICS的研究处于新兴阶段，我国在PICS领域的研究与国际同行相比，存在很大的差距[24]，随着我国人口老龄化进程加快、ICU转出患者的数量不断增加，PICS的发病人数将不断升高。因此，我国临床工作者应高度重视PICS,积极探索可行的预防及干预措施，提高ICU转出患者的生存质量。