MDT联合CBL在研究生规范化培训中医外科外治法教学中的应用*

赵燕灵 郑向龙 王雨欢 严张仁 毛文丽 易军 王万春※

(1.江西中医药大学研究生院,江西 南昌 330004; 2.江西中医药大学附属医院中医外科,江西 南昌 330006)

近年来在我国医疗教育中，临床教学最主要的目的是有效培养医学生的临床思维能力，出现了许多教学模式，如多学科综合教学法(Multidisciplinary treatment，MDT)、案例教学法(Case-based learning，CBL)，这些教学模式在临床医师规范化培训中体现了众多优势。CBL教学模式摒弃了传统教学法(Lecture-based learning，LBL)的“填鸭式”教育，以学生为主体，教师提出与疾病相关的问题，让学生思考如何解决问题，活跃学生的临床思维，使学生能够接触到真实的临床案例，亲身体验当前的医疗环境，将理论知识运用于临床实践，用乏味的知识来解决实际的临床问题[1]。面对临床中多学科的复杂的交叉体系，MDT教学模式被引用到临床教学当中，参与学员、时间相对稳定，且多学科合作，从不同视角尽早发现并解决问题，根据疗程评估治疗效果，并及时调整相应的治疗方案，贴合患者具体情况[2]，迎合了当前医疗环境中以“患者为中心”的理念。近年来，在研究生规范化培训中医外科外治法教学中，根据中医外科学外治法中多学科基础与临床相互关联，学科理论与临床问题相互交融的特点，我们采用MDT联合CBL教学模式，在教学实践中显著提高了学生对基本理论的理解能力及临床思维能力。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取江西中医药大学附属医院2017年—2019年中医外科80名规范化培训(以下简称“规培”)的临床专硕型研究生，随机将其分为2组。观察组采用MDT联合CBL教学法，共40名，其中男生20名、女生20名，年龄23～25岁；对照组采用LBL教学法，共40名，其中男生22名、女生18名，年龄23～25岁。2组规培研究生性别和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学模式 观察组：MDT联合CBL教学模式。每周由带教老师选取2个已确诊的外科(包含外治法)典型病例进行MDT模拟教学训练。具体方法：(1)教学前准备：要求提前7 d选择典型外科(包含外治法)病例，让相关专业的规培研究生担任中医内科、皮肤科、修复重建科、疮疡科、影像科、针灸科、五官科医生以及患者等不同的角色，规培研究生分组查阅教材、指南及相关文献，掌握中医外治法的操作规范，获得相关知识，并进行相关展示。(2)教学过程：由参会人员分别从病史采集、临床表现、辅助检查、中医外治法等方面对该病例进行全面的介绍，中医内科规培研究生负责四诊合参，望创面皮肤色泽，闻创面是否有异常气味，问创面是否有异常感觉，切创面是否有灼热感或波动感，修复重建科及疮疡科规培研究生负责对外科手术指征做全面评估，并对中医外治法(膏药疗法、中药熏洗法、艾灸法、走罐法、无菌换药或切口缝合)等做详细介绍，影像科规培研究生负责详细解读影像学资料，经大家充分讨论后共同做出疾病诊断，并制定出相应的诊疗计划，最后，在综合各科室知识进行课程教学后，带教老师点评各规培研究生所做的分析，各规培学员研究生自我反思，总结优点及学习过程中的不足。(3)教学后：根据MDT联合CBL探讨的结果，由外科规培研究生撰写一份该病的完整病例分析，通过MDT联合CBL教学模式，让规培研究生更充分地认识到疾病的临床表现、诊疗过程及预后结果等的重要性。根据中医的整体观念来认知疾病的发展变化过程。

对照组：每周在科室里开展1次基础理论知识与技能操作相关的学习小讲课、病例讨论及教学查房，从不同侧面讲授中医外科外治法的相关知识，由临床带教老师以教学课本或PPT的形式进行授课，按最新版《中医外科学教学大纲》要求掌握的内容向规培学员讲解中医外科外治法的基础理论知识，同时进行外治法的实践操作、技能训练。

1.3 教学效果评估

1.3.1 问卷调查 内容如下：(1)基础理论知识；(2)思维判断能力；(3)实践操作技能；(4)合作能力；(5)知识面广度。采用5分制评分法，对以上5个方面进行评分：非常同意计5分，比较同意计4分，一般计3分，不太同意计2分，不同意计1分。

1.3.2 临床技能考核 内容如下：(1)四诊；(2)体格检查；(3)辅助检查；(4)临床诊断；(5)病历分析。每部分计20分，共100分。

1.3.3 中医外科外治法考核 规培研究生在外科模拟器上进行膏药疗法、中药熏洗法、艾灸法、无菌换药与切口缝合5项操作后，由2名带教老师对考生的每一项操作进行评分，每项满分10分，取2名带教老师的平均分为规培研究生该项的最终得分。取5项的平均分作为该考核成绩的最终得分。

2 结果

2.1 2组研究生问卷调查结果比较 观察组基础理论知识、思维判断能力、实践操作技能、合作能力、知识面广度方面的评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中思维判断能力、实践操作技能力及合作能力的评分与对照组比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组研究生问卷调查结果比较 分)

2.2 2组研究生临床技能考核评分比较 观察组在四诊、体格检查、辅助检查、临床诊断、病历分析方面成绩明显优于对照组(P<0.01)，其中四诊(望闻问切)在中医外治法的诊疗过程中更体现规培研究生的临床思维能力。见表2。

表2 2组研究生临床技能考核评分比较 分)

2.3 2组研究生中医外科外治法考核评分比较 在中医外科外治法考核中，观察组成绩均明显优于对照组(P<0.05)，其中观察组无菌换药和切口缝合2项考核成绩与对照组比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组研究生中医外科外治法考核评分比较 分)

3 讨论

《素问·至真要大论》中关于中医外治早有记载，书中云：“内者内治，外者外治”。中医外治法历史悠久、疗效独特，具有简、便、廉、验之特点，操作简洁，安全可靠，不良反应少，受患者青睐，相比于内治法，有“殊途同归，异曲同工”之功，对“不肯服药之人，不能服药之证”，尤其对危重病证，其治疗之独特更为明显。目前，教师主动、学生被动的传统教学模式，往往与临床脱节，课堂氛围不浓厚，学生参与性较低，学习效率不高，实践能力和创新能力不足，未达到理想教学效果，并且难以适应新时代对临床医师的要求。而没有实际参与到临床实践的诊断、治疗等环节中，让很多规培研究生对于膏药疗法、中药熏洗法、艾灸法、无菌换药或切口缝合等中医外治法还是比较陌生的，甚至觉得枯燥和难以理解。

本次研究采用MDT联合CBL教学模式取得了不错的效果。MDT联合CBL教学模式与传统教学模式相比，在中医外科外治法临床教学实践中，临床规培研究生临床技能的评分更高，特别是在思维判断能力、实践操作技能及合作能力方面更优。MDT联合CBL教学模式提高了规培研究生的综合能力和综合素质，活跃了临床思维判断能力，增强了团队意识，规培研究生在临床病例诊断、治疗方面的能力明显提升，在诊疗患者的过程中更加注重中医四诊合参、临床体格检查与辅助检查的结合，丰富了临床思维能力。MDT联合CBL让规培研究生从临床治疗的角度，对膏药疗法、中药熏洗法、艾灸法、无菌换药和切口缝合等中医外治法有了全面的认识，通过每日教学查房及中医外治法的展示与带教操作，提升了规培研究生在无菌换药和切口缝合方面的实践操作能力。

CBL教学法是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学方法[3]。CBL教学法根据具体典型案例进行授课，能够提高规培研究生学习的积极性，培养其创新能力。在中医外科外治法教学中，CBL用鲜明生动的临床典型案例，贯穿中医外科理论与操作的相关知识点，让规培研究生深深体会到该疾病的临床诊断以及治疗要点[4]。与此同时，可通过鉴别诊断，帮助研究生了解其他相关疾病的临床特点，做到触类旁通，加深对疾病的认识与掌握。在临床工作中，该教学模式相较于小讲课、小讲座而言，更能做到全员参与，让研究生拥有独立思考的能力及团队协作精神。对于临床医生而言，以病例为先导，更易激起对他们对知识的渴望，积极主动参与学习，思考相关问题，拥有自己的判断力及临床思维能力。MDT是通过多学科的紧密合作，为患者提供个体化、精准化的治疗方案及高质量的医疗服务，让患者拥有最好的治疗效果[5]。近年来在我国医疗领域，特别是在中医外科外治法的诊疗及教学中MDT发挥出越来越重要的作用，每次遇到疑难病例需要会诊时，联合中医内科、皮肤科、修复重建科、影像科、病理科等科室讨论，对患者整体病情进行评估，制定出最适合患者的治疗方案。特别是膏药疗法、中药熏洗法、艾灸法、无菌换药与切口缝合等中医外治法在治疗相关疾病方面更受患者青睐。

综上所述，将MDT联合CBL模式运用到临床教学及规培中，有利于提高研究生的基础理论知识、思维判断能力、实践操作、合作能力及知识面广度，同时，研究生四诊、体格检查、辅助检查、临床诊断、病例分析等方面的成绩得以显著提高，有利于提高我国医学生的综合能力，值得广大教师进一步学习与探讨。