医院多部门联合开展医保基金监管的成效分析——以广西某三甲医院为例

林 汉 曾莎莉 陈柏尧 陆丽芳 凌 龙

(贵港市人民医院 贵港 537100）

1 前言

某三甲医院是广西某市唯一一家三级甲等综合性医院，为560多万民众的生命健康提供有力保障。该医院于2013年成立了院内医保部门，由于队伍力量薄弱、单一，开展基金监管工作难度大等问题，导致医院医保基金监管工作成效不明显，仍存在较多涉嫌违规等问题。

2 问题

经分析该医院在以往的医保基金监管工作中存在的较为明显问题有：（1）医保基金监管相关规章制度不健全；（2）违规使用医保基金的处罚措施及力度不够[1]；（3）相关政策培训学习不到位，导致临床工作中存有主观或非主观意识上的违规问题；（4）由于临床各科室涉及的专业性极强，医保基金监管过程中指导能力不足、监管范围不够全面，导致难以对各种复杂情况作出具有权威性的综合判断；（5）医保基金监管工作涉及面广，相关工作在院内由不同部门及领导分管，容易出现互相推诿等情况，严重影响基金管理工作的开展进度；（6）医务人员对合理使用医保基金的严肃性和重要性认识不足甚至存在抵触等情况，导致整改工作推进缓慢。因此，医院为了加强医保基金监管，进一步提高工作成效，推出了多部门联合开展医保基金监管举措，根据不同部门的岗位职责进行分工，压实责任主体,建立医保基金管理联动机制。

3 措施

联合医保办、财务科、运营部、医务科、护理部、质控科、设备科、药学部、党委办公室、纪检监察室、信息科、临床科室、医技等多个科室部门，建立完善、顺畅的部门协调机制，使医院各职能部门、临床医技科室更好地分工协作。根据不同岗位职责进行分工是为了责任更明晰化、指导更加专业化，协调则为了整合分工优势，达成共同的目标。多部门联合开展医保基金监管是利用各种有效的方法和手段，沟通、协调内部工作关系的一种具体工作方式，充分发挥了多部门联合优势，将其贯穿于医院的整个医保基金监督管理之中，从而提高医院精细化管理水平，促进医院医保基金安全、高效、合理使用。

3.1 完善医院医保基金监管规章制度

全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，制定院内《医疗保障基金监督管理暂行办法》，成立医保基金监督管理委员会，提高认知，强化组织领导；制定《多部门联合开展医保基金监督管理专项检查工作方案》，常态化开展院内医保基金自查自纠工作，强化医保基金监管长效机制，常抓不懈纵深推进基金监管工作[2]，进一步规范医疗服务行为，筑牢基金安全防线，确保医保基金安全、高效、合理使用。

3.2 实施多部门协同监管,加强监管力量

联合各部门成立专项督查工作组，下发督查通知，各部门负责人分片负责，通过数据筛查、突击核查、病历审查的方式，对全院临床医技科室监督检查全覆盖，确保监督检查工作无死角，针对苗头性和倾向性问题，现场指出问题症结，责令立即整改，并不定时开展回访检查，增强检查震慑力，严守基金监管“高压线”[3]。强化典型案例教育，在全院范围内通报已经查实的违规科室、个人、项目，通过身边事教育身边人，以示警戒。

3.3 以激励为导向，实施考核和奖惩

结合各级医保局医疗保险基金违规问题清单、自查自纠细则、医院综合目标管理责任制考核等多维度指标，制定适合医院发展的医保基金使用考核体系，每月根据各科室医保基金使用情况进行评价与考核，奖惩情况在月度医院综合目标管理责任制考核表中予以体现。对于医保基金使用出现违规的科室和个人，要求进行原因分析并制定整改措施，在下个月度进行效果评价，从而起到持续改进的作用；采取日常检查和专项检查、现场检查和非现场检查等方式，对医保基金合理使用情况进行检查。根据临床科室违规行为的性质，分别给予警示约谈、限期整改、经济处罚等处理，情节严重程度的同时暂停医师处方资格等[4]。由于违规行为导致医院被医保管理机构扣罚及拒付的费用，由相关责任科室承担85%的经济责任。同时制定医疗保险基金管理奖评比方案，表彰科室医疗保险基金管理工作到位、成绩突出的先进科室，予以荣誉和奖金激励。

3.4 开展医保基金监管全覆盖、高频率宣传

针对检查发现的违规问题，结合医院自查自纠结果，制作并下发院内与医保基金监管下的医疗服务收费有关的课件及医保基金使用常见违规问题汇编，供临床各科室学习。定期召开全院集中学习，做到会前打卡签到，会后答卷考核。同时印发宣传册下发科室，由科主任、护士长组织医护人员学习。通过全覆盖、高频率宣传及学习医保基金监管相关知识，在医院内形成“不敢违规、不能违规、不愿违规”的良好氛围。

3.5 以信息化为手段，实时监管医保基金使用数据

使用医保智能审核系统，着力加强医保基金监管。借助医院信息系统，有效执行规则，强化对医保基金使用全流程监管信息化手段。包括有：（1）医保身份验证，防止医保基金被盗用；（2）开立自费项目时同步提醒，并在开立出院医嘱时弹出患者本次住院自费占比信息；（3）医保限制使用药品提醒，在开立医嘱时进行医保限制使用范围提示，避免超限制范围使用；（4）在对“大型诊疗项目”确认时，进行适应症提醒，避免不合理使用；（5）单次住院超90天进行医嘱限制。医保规定住院结算周期为90天，系统在87天开始提醒，逾期未办理出院者，拒绝新开立医嘱。

4 成效

4.1 参保人员利益得到维护，医保基金安全得到保障

通过多部门协同监管，健全了医院医保基金监管制度，强化了组织领导，提高了认知，压实了主体责任,明确职责分工，完善了考核奖罚制度。通过全覆盖、高频率宣传形成了良好的医保基金监管氛围；利用信息系统，实现对医保基金使用全流程监管。从而使参保人员利益得到有效维护，医保基金安全得到有效保障。

4.2 医保基金使用各项数据得到优化

通过多部门联合进行医保基金监管，使医保基金监管实现全覆盖、精细化管理，医院医保基金使用更合理且各项数据得以优化。如2021年自治区医保局专项检查中反馈医院涉嫌违规金额仅为2020年的1.87%，下降98.13%。在保障住院参保患者得到有效救治的同时，也进一步优化了医院医保费用结构及平均住院日数（见表1、表2），从而为参保患者提供成本最优的高质量医疗服务，既减轻了就医群众的经济压力，也一定程度上缓解了医保基金支出过大的压力。体现了医保基金监管对医疗服务及费用的调控作用。

表1 2020年与2021年城乡居民医保住院例均费用及平均住院日数、全自费占比对比

表2 2020年与2021年职工医保住院例均费用及平均住院日数、全自费占比对比

4.3 提高医院诊疗能力

通过加强对医保基金的监管，院内建立了一套完善的医保基金监管措施，使临床科室严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准等有关要求，进行合理检查、用药及诊疗。这样，既可杜绝欺诈骗保行为的发生，亦可促使科室提高业务能力，从而提高医院综合诊疗能力，为就医群众提供更优质高效的医疗服务。