真武汤脐灸治疗心衰阳虚水泛证临床观察*

高红丽 于美红 陈淑静 马新飞 李晓明

心力衰竭(Heart failure, HF)是心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、心肌梗死等多种心脏疾病发展的终末期，是一种因心脏结构及功能变化，导致射血功能受损或心室充盈的临床症状群[1]。流行病学调查显示，HF在中国发病率呈逐年上升的趋势，且趋于年轻化，患者的预后较差，是威胁人类健康的心血管疾病之一。目前尚未完全阐明HF发病机制，多项研究证实，神经内分泌系统的过度激活引起心肌重塑是HF的主要病理学基础，故在治疗干预方面疗效有待提高[2-5]。目前西医主要采用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗HF，可迅速控制患者心衰相关症状，取得一定治疗效果。随着中医的不断发展，中药因其多靶点治疗效应在HF治疗中发挥重要作用，中医古籍中无“心衰”病名，但根据其临床表现可归于“心胀”“心水”“心痹”等范畴，该病为本虚标实、虚实夹杂之证，且以气虚、阳虚为主，根据HF病机及病因可将其分为阳虚水泛证、心肺气虚证、气虚血瘀证等7种证型，本研究主要探讨HF阳虚水泛证患者的治疗方法，采用常规西药联合真武汤加减脐灸治疗HF，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经乳山市中医院医学伦理委员会批准，采用随机数字表法将乳山市中医院2020年1月—2021年4月收治的120例(阳虚水泛证)患者分为观察组和对照组各60例。对照组中男性33例，女性27例；年龄52～81岁，平均年龄(63.35±5.94)岁；平均体质量指数(BMI)(23.42±2.53)kg/m2；纽约心功能分级(New York Heart Association, NYHA)分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级28例，Ⅳ级27例。观察组中男性33例，女性27例；年龄53～80岁，平均年龄(63.45±5.72)岁；BMI(23.57±2.38)kg/m2；NYHA分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级28例，Ⅳ级28例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，本研究中所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①西医参考《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[6]中相关标准，根据患者体格检查、心脏超声结果等明确诊断为慢性HF；②中医参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中有关标准，诊断为HF，辨证为阳虚水泛证；③就诊时患者心电图检查结果显示为窦性心律或房颤心律；④患者年龄在22岁以上；⑤ NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：①合并严重瓣膜疾病、心肌病者；②合并全身或局部严重感染者；③合并除心脏外，肺、肝、脑等重要脏器严重功能障碍者；④经评估无法耐受本研究中治疗者。

1.3 方法所有患者入院后完善相关检查，对照组患者给予常规治疗，包括醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、吸氧等。观察组在对照组基础上联合真武汤加减脐灸治疗，脐灸方法：①取穴：神阙穴。②材料准备：面碗：用温开水与适量面粉调和，制成软硬大小适中的面碗(内径约3 cm,外径约6 cm，内壁高约2 cm，外壁高约3 cm)，在面碗中间留一小孔。艾炷：将艾绒捏成紧实的圆柱艾炷备用。③药粉：脐灸中药方为真武汤加减，主要由茯苓12 g，白术12 g，白芍12 g，附片6 g，干姜6 g，桂枝12 g(山东瑞康有限公司)组成，烘烤打磨成粉(乳山市中医院中药制剂室提供)。④治疗：患者采用仰卧位，用制好的面碗放在患者的神阙穴上，取适量药粉填充脐部，将艾炷置于小孔上方并点燃，待艾炷燃尽更换下1壮，治疗约1.5 h(6壮)，每天脐灸1次，7次为一个疗程。

1.4 观察指标①比较2组治疗完成后的临床疗效，根据患者临床症状及NYHA改善情况将治疗效果分为显效、有效及无效，患者呼吸困难、胸闷等症状显著改善，NYHA分级改善在Ⅱ级或以上评估为显效；患者呼吸困难、胸闷等症状有所改善，NYHA分级改善在Ⅱ级以下评估为有效；患者呼吸困难、胸闷等症状无明显改善甚至加重，NYHA分级无改善或加重，评估为无效；治疗总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100.00%。②比较2组治疗前及治疗完成后的中医证候积分，参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中症状分级量表，心衰病主症即胸闷、气短、心悸、乏力，次症即不寐、舌质、舌苔按重度、中度、轻度、无分别计分为3分、2分、1分、0分，脉有无细促分别计分为1分、0分。③比较2组治疗前及治疗完成后的 Lee氏心衰积分，参考Lee氏心衰积分评估患者心功能情况，包括肺部啰音、肝大、颈静脉充盈、胸片、呼吸困难、浮肿6个项目，每个项目评分范围为0～4分，总分为0～24分，分数越高表示患者病情越重。④比较2组治疗前及治疗完成后的N-末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)测量数值，在治疗前及治疗完成后抽取患者外周空腹静脉血5 ml，采用江苏省金坛市荣华低速离心机进行离心(离心半径r=13 cm，离心速率为2000 r/min)，离心时间为1.5 min，留取上清液，由专人采用江苏省南京市基蛋生物科技干式荧光免疫法即时测定血清NT-proBNP水平)。⑤比较2组患者治疗期间安全性指标，包括不良反应、肝肾功能指标。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者中医证候积分比较治疗后2组中医证候积分低于治疗前，观察组治疗后中医证候积分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较 (分，

2.3 2组患者 Lee氏心衰积分比较治疗后2组 Lee氏心衰积分均低于治疗前，治疗后观察组 Lee氏心衰积分低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者 Lee氏心衰积分比较 (分，

2.4 2组患者NT-proBNP参数比较治疗后2组的NT-proBNP水平低于治疗前，观察组NT-proBNP水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者NT-proBNP参数比较

2.5 2组患者安全性指标比较观察组及对照组治疗后肝、肾功能指标与治疗前比较无明显恶化，2组治疗期间均未出现明显不良反应，2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着中国老龄化程度的加剧，高血压病、冠心病患者数量的增多，HF患者数量呈逐年上升的趋势，HF为心血管终末期病变，对患者生命健康构成严重威胁。流行病学调查显示，HF患者5年生存率不足50%，已成为目前中国重大公共卫生问题[8]。目前在HF治疗方面，指南推荐使用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂[9]，主要原则为保护患者心肌，逆转、改善或延缓患者心室重构进程，虽目前HF治疗相关药物在不断更新，但其远期效果仍不理想。

随着中医学的不断发展，中药因其多靶点治疗效应，在HF治疗方面具有一定优势。中医理论中无“心衰”病名，现代中医理论认为，心衰属“心胀”“心水”“心痹”等范畴。《黄帝内经》曰：“心痹者，脉不通……暴上气而喘”。HF病位在心，病机为本虚标实，虚则血行无力，血脉凝滞，心气不足，血不得运，停为瘀血。根据HF辨证可分为多种类型，其中阳虚水泛证是重要证型，心阳虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞，血不利则为水，进而引起水饮内停；心阳虚衰可引起肾阳虚，导致气化不利，引起排泄不通，引发水液潴留，水饮泛滥于内。HF阳虚水泛证在治疗方面宜采用温阳益气法，真武汤是治疗水饮内停、阳虚水泛的代表方之一。本研究中采用的真武汤加减方，其中附片温补肾阳，温运水湿，温暖脾土，大热大辛，为君药；茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，共为臣药；白芍敛阴利水，为佐药；干姜，回阳通脉；桂枝温通经脉，助阳化气，调和诸药，为辅药。目前多项研究证实，艾灸具有行气活血、温经散寒、温阳补虚之功效[10-12]，本研究采用脐灸的方法，以温阳调护为主，由浅入深，温热刺激使患者机体产生应答，进而使全身气血畅达。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后观察组中医证候积分低于对照组，Lee氏心衰积分低于对照组，差异具有统计学意义，提示在常规西药基础上增加真武汤加减脐灸能提高HF患者治疗效果，改善其临床症状。本研究结果显示，观察组NT-proBNP水平低于对照组，差异具有统计学意义。目前研究证实，NT-proBNP可在心室功能异常患者中出现明显改变，且与患者心室重构程度相关[13]。研究显示，在心室壁压力增加、缺血等情况下可刺激心室细胞大量合成NT-proBNP并分泌入血[14]。赵利等[15]研究证实，神经刺激及机械刺激均可使心室细胞合成及释放NT-proBNP，通过对NT-proBNP水平进行检测能有效评估机体的心功能情况。本研究中观察组使用真武汤加减脐灸，药理学研究证实，茯苓的主要成分为多糖及三萜类物质，具有较强的肾脏保护作用及利尿作用，可调节机体中尿酸的平衡，同时还可降低机体中部分炎性因子水平[16]。相关研究证实，低剂量附片能够发挥卡托普利类似作用，改善HF大鼠神经内分泌的紊乱，达到治疗HF的目的[17]。刘阳阳[18]研究显示，白术主要成分为白术内酯，其具有紫杉醇类似作用，可影响机体中白细胞膜，发挥抑制炎性反应、减轻损伤的作用。相关研究证实，脐灸可通过调控心肌细胞自噬，降低TNF-α水平，调控核因子-κB水平，进而改善HF患者心功能[19]。此外部分研究显示，艾炷在燃烧过程中可产生红外短波，刺激脐周血液循环[20]，可升高三磷酸腺苷等能量物质水平，改善局部血液循环。本研究中对2组用药安全性进行比较，结果显示增加使用真武汤加减脐灸，患者用药风险未升高。

综上所述，在常规西药治疗基础上增加使用真武汤加减脐灸，可提高HF患者治疗效果，改善中医证候积分及Lee氏心衰积分，调节患者NT-proBNP水平，用药安全可靠。