右美托咪定联合舒芬太尼对体外循环心脏瓣膜置换术患者围术期器官保护及术后认知功能的影响

刘丽丽

（佳木斯市中心医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002）

体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心脏瓣膜置换术（heart valve replacement）是治疗心脏瓣膜病的常用方式。研究指出[1，2]，CPB 期间机体内环境暴露可引起补体、单核/巨噬细胞的激活，诱发高应激反应，引起器官功能损害，严重影响着患者的预后康复。基于此，如何利用麻醉方案控制患者围术期应激反应，是保护脏器功能、改善患者预后的重要基础[3]，但麻醉药物的大量使用易引起术后认知功能损害，其应用方案多有争议[4，5]。舒芬太尼与右美托咪定均为当前常见麻醉用药，前者为μ 阿片类受体的高选择性激动剂，在心血管手术中具有较好的镇痛效果[6]，后者为新型α2肾上腺素受体激动药，现已作为麻醉辅助用药应用于外科领域[7]。近年来，关于右美托咪定联合舒芬太尼在体外循环下心脏手术方面的应用研究屡有报道，但其对患者脏器及大脑认知功能的保护作用尚有待探讨。本研究结合2019年5 月-2021 年5 月于我院行CPB 下心脏瓣膜置换术治疗的80 例患者，观察右美托咪定联合舒芬太尼对CPB 心脏瓣膜置换术患者围术期器官保护及术后认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月-2021 年5 月于佳木斯市中心医院行体外循环心脏瓣膜置换术治疗的80 例患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各40 例。对照组男27 例，女13 例；年龄41～75岁，平均年龄（62.37±6.85）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级22 例、Ⅲ级18 例；纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级24 例、Ⅲ级16 例；风湿性瓣膜病变29 例，退行性瓣膜病变11 例。观察组男28例，女12 例；年龄42～74 岁，平均年龄（62.50±6.79）岁；ASA 分级：Ⅱ级23 例、Ⅲ级17 例；NYHA 分级：Ⅱ级25 例、Ⅲ级15 例；风湿性瓣膜病变30 例，退行性瓣膜病变10 例。两组性别、年龄、ASA 分级、NYHA 分级及瓣膜病变类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿参加且已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合手术指征；②初次行换瓣手术者；③ASA 分级为Ⅱ～Ⅲ级；④NYHA 分级为Ⅱ～Ⅲ级；⑤近期（3 个月内）未发生心肌梗死。排除标准：①手术或麻醉禁忌证者；②既往中枢神经系统与心理疾病病史者；③肝、肾、肺等功能障碍者；④术前伴有窦性心动过缓及心脏房室传导阻滞者；⑤术前存在认知功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 对照组 术前常规禁食禁饮，给予心电监护及面罩吸氧，开放左手前臂静脉通路，于麻醉诱导前10 min 静脉泵注氯化钠注射液[子福国际药业（江苏）有限公司，国药准字H32024551，规格：100 ml∶0.9 g]，剂量为0.4 μg/（kg·h），维持至手术结束。麻醉诱导：静脉注射0.02～0.05 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222，规格：10 ml∶50 mg）+0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 ml∶20 mg）+0.15～0.3 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg），同时给予0.5～1 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 ml∶100 μg），6 min 后采用1%丁卡因（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20000309，规格：50 mg）进行表面麻醉，随后插入气管导管进行机械通气。麻醉维持：诱导完成后，持续静脉泵入丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 ml∶0.1 g）与咪达唑仑保持镇静，剂量分别为3～5 mg/（kg·h）、0.05～0.1mg/（kg·h），泵入舒芬太尼进行镇痛，剂量0.05～0.1 μg/（kg·h），同时恒速泵入顺苯磺酸阿曲库铵以维持肌松，剂量为0.1～0.2 mg/（kg·h）。术中监测患者生命体征以调整剂量，术后给予2 μg/kg舒芬太尼+100 ml 氯化钠溶液进行静脉输注，滴注速率1.5 ml/h，时间5 min。

1.3.2 观察组 术前常规禁食禁饮，给予心电监护及面罩吸氧，开放左手前臂静脉通路，于麻醉诱导前10 min 开始静脉泵注右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，规格：2 ml∶0.2 mg），剂量为0.4 μg/（kg·h），维持至手术结束。后续麻醉方案同对照组，术后给予2 μg/kg 舒芬太尼+3 μg/kg右美托咪定+100 ml 氯化钠溶液进行静脉输注，滴注速率1.5 ml/h，时间5 min。

1.4 观察指标 比较两组术后疼痛评分、围术期麻醉药物使用量、围术期器官保护作用、术后认知功能。①术后疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）[8]评定，总分0～10 分，分数越高表示疼痛越剧烈；②器官保护作用：比较两组手术前后肝脏指标[谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）]、肾脏指标[血清肌酐（CREA）、尿素（UREA）、胱抑素C（CysC）]、心脏指标[肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]；③术后认知功能：采用简易智能状态检查量表（MMSE）[9]与蒙特利尔认知评估（MoCA）量表[10]进行评估，二者总分均为0～30 分，分数越低认知功能越差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有在统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分比较 术后1 d，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，两组VAS 评分均低于术后1 d，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后疼痛评分比较（，分）

表1 两组术后疼痛评分比较（，分）

注：与术后1 d 比较，*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05

2.2 两组围术期麻醉药物使用量比较 观察组围术期麻醉药物使用量小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组围术期麻醉药物使用量比较（，mg）

表2 两组围术期麻醉药物使用量比较（，mg）

2.3 两组围术期器官保护作用比较 术后1 d，两组肝脏、肾脏、心脏损伤指标均有升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期器官保护作用比较（）

表3 两组围术期器官保护作用比较（）

注：与术前1 d 比较，*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05

2.4 两组认知功能比较 术后1 d，两组MMSE、Mo－CA 评分均低于术前1 d，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组MMSE、MoCA 评分比较（，分）

表4 两组MMSE、MoCA 评分比较（，分）

注：与术前1 d 比较，*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05

3 讨论

心脏瓣膜置换术可通过人工瓣膜置换病变瓣膜达到治疗目的，该手术属于心脏直视手术，术中需阻断循环，以提供无血术野，便于心内操作，在此期间，需通过体外循环建立临时循环系统，以维持周身血液循环[11，12]。既往研究表明[13]，CPB 期间生应激反应的出现是影响患者镇痛效果及器官损伤的重要原因，因此，保证良好的镇痛效果，抑制体内应激反应是影响CPB 心脏瓣膜置换术患者术后恢复的重要方向。舒芬太尼是心血管手术常用麻醉药，该药起效快、镇痛效果肯定，对循环功能的影响较小，可减轻心脏瓣膜置换术中CPB 造成的心肌缺血在灌注损伤，保持机体血流动力学稳定，但其对伤害性刺激诱发的应激反应并无理想抑制作用，单独应用效果有限[14，15]。右美托咪定是近年来常用的新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有良好的镇静、抗焦虑及镇痛效应，将其应用于CPB 心脏瓣膜置换术中，可减轻CPB 及麻醉用药对机体各器官的损害，降低术后不良风险[16，17]。此外，研究证实[18]，右美托咪定可抑制CPB 期间炎性细胞因子的释放，缓解其应激状态，对心、肝、肾等器官具有重要保护作用。

本研究显示，观察组术后（1、3 d）VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定联合舒芬太尼可减轻患者的术后疼痛程度，其镇痛效果优于单一舒芬太尼方案，与李青[19]报道一致。此外，观察组围术期麻醉药物使用量小于对照组（P＜0.05），说明联用方案可减少麻醉药物的使用剂量，有利于患者的术后恢复。多项研究指出[20，21]，心血管手术可引发强烈的应激反应，且CPB 可诱发炎性应激反应的加剧，导致应激激素分泌及交感神经兴奋程度的增加，造成心、肝、肾等器官功能损害。本次研究中，术后1 d，两组肝脏、肾脏、心脏损伤指标均有升高，但观察组低于对照组（P＜0.05），表明右美托咪定联合舒芬太尼可减轻手术对心、肝、肾等器官功能的损害，与部分研究观点相似[22-24]。分析认为，右美托咪定可作用于中枢及外周神经系统，拮抗交感神经活性效应，与舒芬太尼联合应用可发挥更好的镇静、镇痛作用，增强应激效应的抑制效果，减轻其对器官功能的损害[25]。此外，右美托咪定还可调节机体内源性儿茶酚胺的释放，以此调控体内器官的生理功能，具有潜在器官保护效应，有利于围术期器官的保护[26]。本研究发现，观察组术后MMSE、MoCA 评分高于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定联合舒芬太尼可减轻认知功能的受损程度，有利于术后恢复，这与其应激抑制作用及麻醉药物剂量的减少等原因有关。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼可提升CPB 心脏瓣膜置换术患者的术后镇痛效果，减少麻醉药物用量，对其心、肝、肾具有较好保护作用，有利于术后认知功能损害的减轻。