基于倾向得分匹配的商业医疗保险对我国城乡居民灾难性医疗支出影响研究*

郭芮绮，胡依，闵淑慧，李贝

(南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515)

2020年中共中央、国务院颁布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发【2020】5号)提出要健全重特大疾病医疗保障制度[1]。21世纪以来，中国政府为实现全民健康覆盖这一目标，推出并健全基本医疗保险体系以保障群众基本医疗保障服务[2]。灾难性医疗支出是监测和评估全民健康覆盖金融保护的官方指标，世界卫生组织提出以医疗保健支出占家庭总收入的40%为阈值判断该家庭是否发生灾难性医疗支出[3]。基本医疗保险主要保障基本医保目录内的医疗费用，发挥了广覆盖、保基本的核心作用，但是对于减少灾难性医疗支出的财政保护作用有限，难以抵挡重大疾病经济风险，从而导致发生灾难性医疗支出甚至出现“因病致贫”的情况[4]。商业医疗保险与基本医疗保险互补，保障居民的差异化、高层次服务需求，从而实现有效衔接[5]。作为一种个体自发选择的补充保险，对分散疾病经济风险和减少灾难性医疗支出的作用不容忽视[6-8]。因此本研究利用倾向得分匹配法(PSM)聚焦商业医疗保险对我国城乡居民灾难性医疗支出的影响，为充分有效的发挥商业医疗保险的保障作用，进一步健全重大疾病医疗保障制度提供参考建议，以助力于全民健康覆盖的实现。

1 数据

1.1 研究对象

本文使用中国劳动力动态调查数据库(China Labor-force Dynamic Survey，CLDS)2018年的数据，由于本研究探讨参加商业医疗保险对城乡居民灾难性医疗支出的影响，剔除相关变量缺失值后共得到14307个研究样本。

1.2 变量定义

本研究的因变量为城乡居民灾难性医疗支出，参考世界卫生组织提出的灾难性卫生支出界定的相关标准，并根据CLDS数据的特点，选取医疗保健支出、家庭总收入两个变量进行运算，若医疗保健支出超过家庭总收入的40%，则发生灾难性医疗支出，若医疗保健支出低于家庭总收入的40%，则未发生灾难性医疗支出。

本研究的自变量为商业医疗保险，为使研究结果更精准，剔除了公费医疗等补充医疗保险。设定参加商业医疗保险的居民为处理组，未参加商业医疗保险的居民为控制组。

此外，根据文献回顾及原始数据的可及性，本研究还选取年龄、性别、家庭规模、受教育程度、婚姻状况、户口类型、经济状况、健康状况、就诊情况等自变量为控制变量[9]。

1.3 研究方法

本文采用stata16.0软件进行统计分析，商业医疗保险与居民灾难性医疗支出的关系采用Logistic模型进行估计，由于常规Logistic模型估计未消除控制变量的内生性，难以得出相对准确的结果，本研究进一步采用倾向得分匹配(PSM)控制潜在混杂因素，主要探究商业医疗保险对我国城乡居民灾难性医疗支出的影响，将处理组与对照组匹配，进一步得到城乡居民参加商业医疗保险对灾难性医疗支出的处理效应。

2 结果

2.1 基本特征

在14307名研究对象中，参加商业医疗保险的有926人(6.5%)，居民发生灾难性医疗支出的有3057人(21.4%)。从研究对象的健康状况与就诊情况看，8471人(59.2%)认为身体较为健康，就诊人数为1350人(9.4%)，其余控制变量的定义及描述性统计分析结果见表1。

表1 变量定义及描述性统计

2.2 参加商业医疗保险对城乡居民灾难性医疗支出影响的Logistic模型结果

运用Logistic模型估计商业医疗保险对城乡居民灾难性医疗支出的影响，结果显示，Logistic模型拟合效果较好(P<0.001，R2=0.055)。研究结果显示，参加商业医疗保险会使灾难性医疗支出发生率降低32.8%(β= -0.328，P<0.05)。此外，年龄越大、受教育程度越低、没有配偶、家庭规模越大、农村户口、家庭经济状况越差、诊疗次数越多、自评健康状况越差的居民会更倾向于发生灾难性医疗支出。具体结果见表2。

2.3 匹配结果检验

本研究采用1:1邻近匹配法，相关变量匹配前后标准误差及误差消减的具体情况见表3。一般而言，匹配后标准误差越小，匹配效果越好[10]。匹配结果表3显示，匹配后所有变量标准误差绝对值都变小，婚姻状况和诊疗情况的误差消减相较于其他变量较小，其余变量都接近于100%，这说明经匹配后处理组和控制组之间的差异得到明显消减，研究样本内部的异质性问题得以部分消除，如图1显示，匹配后处理组与控制组之间几乎不存在系统性差异，这说明匹配后的两组样本具有良好的平衡性，总体匹配效果较好。

图1 倾向得分匹配(PSM)得分图

2.4 商业医疗保险对城乡居民灾难性医疗支出影响的平均处理效应

Bootstrap 抽样计算结果显示，相对于没有参加商业医疗保险的居民，居民参加商业医疗保险的影响(ATE)呈负向且在P<0.05的水平上显著，即总体来说，无论居民是否参加商业医疗保险，处理组与控制组的灾难性医疗支出都会负向变化。ATU(控制组潜在处理效应)负向且在P<0.001的水平上显著，表示若原本未参加商业医疗保险的居民参加商业医疗保险，其灾难性医疗支出会增加0.023个标准差。ATT(处理组的平均处理效应)负向且在P<0.001的水平上显著，即对于已参加商业医疗保险的居民来说，若不再参加商业医疗保险，其灾难性医疗支出会增加0.022个标准差。本研究通过倾向得分匹配纠正变量间内生性后，商业医疗保险对居民灾难性医疗支出仍然有一定的影响，影响系数为0.033。

3 讨论

3.1 商业医疗保险能有效减少居民灾难性医疗支出，但整体参与率不足

表2 参加商业医疗保险对城乡居民灾难性医疗支出影响的Logistic模型结果

表3 各变量匹配前后误差消减情况

表4 商业医疗保险对居民灾难性医疗支出影响的bootstrap结果

本研究Logistic模型结果显示，参加商业医疗保险降低居民灾难性医疗支出32.8%的发生率，通过PSM匹配消除了内生性问题后，商业医疗保险对居民灾难性医疗支出仍然有一定的缓解影响，这与以往研究结果一致[11]。我国基本医疗保障是对广大群众基础医疗需求的保障，覆盖面高，但在部分药物、医疗机构、自付比例方面存在一定的限制，基本医疗保险只能满足基础医疗需求，当城乡居民身患特殊重大疾病需要就诊医治时，拉低了基本医疗保险对居民灾难性医疗支出的缓解作用，并不能在很大程度上帮助城乡居民抵御重大疾病，而商业医疗保险能够发挥更重要的作用，在医疗险理赔方面的赔付金额和赔付件数相较更高，它可以补充基本医疗保险中不涵盖的“缺口”，是减轻疾病经济风险的优良选择之一[12-14]。本研究全样本中仅有6.5%的城乡居民参与商业医疗保险，整体参与率较低，这主要是由于我国城乡居民的风险意识和健康意识普遍较为薄弱，有关医疗保障知识也颇为缺乏，对商业医疗保险等其他补充医疗保险信任度较低，直接影响了居民商业医疗保险整体参与度，使商业医疗保险对居民灾难性医疗支出缓解作用的利用度低[15]。

3.2 诊疗情况、自评健康状况是影响城乡居民灾难性医支出的重要因素

本研究显示，诊疗情况和自评健康状况对城乡居民灾难性医疗支出影响系数较大，分别为0.611和0.480。居民自评健康状况对灾难性医疗支出的影响可以从两个方面进行解释，第一，自评健康状况较差的居民有更多的医疗保健需求，不可避免地会产生医药或护理费用，增加了其产生灾难性医疗支出的风险。第二，有研究表明，自评健康状况越差的居民越倾向于参加商业医疗保险，高额的医疗保健费用通常促使他们寻求更高保险比例的商业医疗保险，通过自付医疗费用的补偿机制缓解灾难性医疗支出的经济风险[16]。此外，居民的诊疗情况是以居民的健康情况为参考且形成一条反应链，健康水平越差的居民寻求医疗就诊，就会产生医疗保健费用，若居民患有的重大疾病不在基本医疗保险的报销范围，需要手术治疗或长期服药，会使其难以承担沉重经济负担，极易造成灾难性医疗支出甚至出现“因病致贫”的情况[17]。

3.3 农村居民更易发生灾难性医疗支出

本研究显示，户口类型对灾难性医疗支出的发生影响系数为0.587，影响较大，农村居民比城市居民更易发生灾难性医疗支出。近年来，国家虽然加大对农村地区的扶持力度，但城乡二元经济社会结构造成的收入差异并未即刻消除，农村居民发生灾难性卫生支出乃至因病致贫的现象更严重[18]。这主要是由于城乡收入差距较大、农村居民疾病风险防范意识较差、农村地区医疗卫生资源相对缺乏、医疗保险制度的保障力度不足，使得农村居民更易遭受灾难性卫生支出的风险。反观本研究控制变量中，经济状况和受教育程度与发生灾难性医疗支出成负相关。这可以解释为，由于农村居民经济收入普遍低于城市居民，教育教学资源相对缺乏，整体收入和文化水平较高的城市居民会有更强的疾病风险防范意识和医疗保障需求。就基本医疗保险而言，城市居民本身就能获得比农村居民更高的补偿[19]。除满足基本医疗保障以外，部分城市居民会更倾向于购买商业医疗保险等其他补充医疗保险，在面对重大疾病时能够得到更高比例的医疗费用补偿，故不易发生灾难性医疗支出甚至因病致贫。

4 建议

为提高商业医疗保险对城乡居民灾难性医疗支出缓解效应，首先，针对整体参与度不足，群众对商保的信任度不高的问题，相关政府部门应重视商业医疗保险，加强健康教育工作和相关商业医疗保险宣传，提高民众预防疾病经济风险意识，逐渐改变民众对商业医疗保险的认知，对参加商业医疗保险的城乡居民提供响应资助与补贴；针对医疗补偿和灾难性医疗支出城乡不平衡的现状，相关政府部门应增加新农合的补助力度并加快与城镇医保的整合及转移支付，加快实行城乡统一缴费、管理、报销政策，努力实现城乡之间疾病风险保障的均等性[20]。由于农村居民普遍收入较低，而我国基本医疗保险的完善，例如医疗成本控制机制、提高报销比例等措施并不能很大程度上促使其购买商业医疗保险，故政府应同时注重完善针对部分农村家庭的医疗救助制度，以弥补其医疗保障缺口。而商保公司应进一步优化保险产品结构，灵活制定多样化保险产品，利用医疗大数据，加强商业医疗保险的相关宣传，积极转变大众对商保的固有认知；同时重视提高保险产品普惠性水平，侧重向农村低收入群体提供优惠商保产品，与社会基本医疗保险保持协调，发挥好作为补充医疗保险之一最大限度抵御疾病经济风险的补充作用[21, 22]。