腹腔镜下低位直肠癌经肛外翻拖出切除的自然腔道取标本手术操作技巧探讨

赵晓芳， 付川川， 郑阳春， 易 波， 王五艺， 陈 超， 赵 滨， 许培培， 张 轲， 芮元祎

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，在我国发病率位居恶性肿瘤第二位，病死率位居第四位[1]，直肠癌约占其中二分之一[2]。尽管近年来放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗取得了较大进步，但是手术切除仍是直肠癌患者有望实现根治的最主要治疗方式[3-4]。直肠癌的外科手术，由于受人体骨盆的限制，在腹腔内操作存在空间狭窄、暴露困难等问题，而且，盆腔越深邃，肿瘤位置越低，手术难度越大[5-6]。直肠癌经肛外翻拖出切除的经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)不仅省略了常规腹腔镜手术所需的腹壁辅助切口，手术更微创，而且可在体外直视下精准确定肿瘤远切缘并可更便利地离断，避免了腹腔内操作、直肠肿瘤较小时远切缘确定困难，以及直肠肿瘤较大时远端肠管离断困难等弊端[7]。但是，经肛直肠肿瘤外翻拖出切除的NOSES也受到了一些质疑，主要在于直肠肿瘤外翻拖出的过程中，由于肿瘤组织挤压存在肿瘤细胞播散或经淋巴、血道逆行扩散的风险[8]。2017年1月至2021年12月，我院胃肠外科对67例低位直肠癌患者施行了腹腔镜下经肛外翻拖出切除的NOSES，取得了良好的效果，现对无菌和无瘤操作技巧进行探讨，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017年1月至2021年12月于我院胃肠外科行腹腔镜下经肛外翻拖出切除的NOSES的低位直肠癌患者67例，其中男31例，女36例；年龄39～86(59.6±9.7)岁；体质量指数(body mass index,BMI)16.3～31.0(23.3±2.8)kg/m2；肿瘤下缘距肛缘距离2～8(4.4±1.4)cm；肿瘤长径0.5～10(3.7±1.6)cm。TNM分期为Ⅰ期29例，Ⅱ期19例，Ⅲ期17例，0期(TisN0M0)2例。术前行新辅助放化疗7例，未行新辅助治疗60例。所有患者术前均经肠镜活检明确诊断为腺癌或黏膜内癌变。

1.2手术方法

1.2.1 常规操作 患者取改良截石位，腹部常规消毒铺巾，会阴部铺设45 cm×45 cm脑外科手术无菌保护膜。采用5孔法建立气腹及操作通道，脐上12 mm Trocar为观察孔，脐与右髂前上棘连线中外1/3处12 mm Trocar为主操作孔，右锁骨中线平脐、左锁骨中线平脐、脐与左髂前上棘连线与左锁骨中线交界处分别置入5 mm Trocar作为辅操作孔和助手操作孔。

1.2.2 直肠及系膜游离 腹腔探查后，自骶岬前上方、乙状结肠右侧系膜根部切开，进入左侧Toldt间隙，辨认及保护左、右腹下神经。循着间隙向下略拓展，然后向上游离，直至肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部周围脂肪及淋巴组织。不保留左结肠动脉者于肠系膜下动脉根部离断。保留左结肠动脉者于左结肠动脉发出处下方离断肠系膜下动脉。肠系膜下静脉均行高位离断。直肠系膜的游离采取锐性解剖的方式，遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的原则，沿盆筋膜脏层与壁层之间的无血管间隙进行，向下游离直至盆底。裁剪乙状结肠系膜，于距直肠肿瘤近端约10 cm处以腔镜下直线切割闭合器，闭合离断乙状结肠。

1.2.3 肿瘤外翻及切除 充分扩肛，以稀释碘伏溶液反复冲洗、消毒肠腔。经肛伸入有齿卵圆钳，钳夹乙状结肠闭合端，将肠管连同肿瘤一起外翻至体外。为了便于外翻，可以先用缝线把肠系膜下血管蒂缝扎在乙状结肠闭合端上(见图1)，让肠管外翻的同时带动系膜外翻。当助手在会阴部牵拉标本外翻时，术者可以用吸引器抵着小纱条，边推送标本边吸引渗出(见图2)。当肿瘤外翻后，再次以大量稀释碘伏溶液冲洗、消毒(见图3)。于肿瘤近端约5 cm处切开外翻的肠壁，伸入分离钳，将经Trocar孔提前置入腹腔的无菌塑料保护套牵出，经保护套置入管型吻合器的抵钉座。直视下以弧形切割闭合器于直肠肿瘤远端约2 cm处闭合离断(见图4)，移除手术标本。

图1 系膜血管蒂缝扎于乙状结肠闭合端 图2 吸引器边外推标本边吸引液体 图3 冲洗外翻的直肠肿瘤及肠腔 图4 直视下闭合离断肿瘤远端直肠图5 近端肠管于闭合状态下缝荷包 图6 置入抵钉座后收拢荷包缝线

1.2.4 消化道重建 近端乙状结肠残端于闭合状态下缝荷包[9]。见图5。以哈巴狗钳头钳夹阻断近端肠腔，防止肠内容物下行。以碘伏纱条围绕残端，防止肠腔开放后肠内容物外溢污染腹腔。在充分保护下，沿荷包缝合线外缘0.3～0.5 cm处环形切开，移除闭合端，放入标本袋中经Trocar取出。牵拉打开肠腔，置入吻合器抵钉座，收拢荷包缝线[9-10]。见图6。经肛伸入管型吻合器，自直肠残端中心处穿出，直视下行乙状结肠-直肠端端吻合。再次以稀释碘伏溶液和蒸馏水先后彻底冲洗，盆腔留置引流管，关闭盆底腹膜。根据吻合口情况及患者(或家属)意愿行预防性回肠造瘘，如有侧方淋巴结肿大，则同时行侧方淋巴结清扫。

2 结果

本组67例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹。其中，3例患者同时行单侧侧方淋巴结清扫，43例(64.2%)术中行预防性回肠造瘘。手术时间200～590 min，平均320.1 min。术中出血量5～300 ml，平均64.3 ml。无一例发生腹腔污染。术后平均21.9 h(1～88 h)经肛门或造瘘口排气。术后发生吻合口漏1例(1.5%)，尿潴留3例(4.5%)，不全性肠梗阻5例(7.5%)，均行保守治疗后痊愈。术后平均住院时间10.6 d(7～26 d)。术后随访至2022年6月，失访2例，意外死亡1例，平均随访时间33.8个月(6～65个月)，发现盆腔复发1例，出现远处转移5例，其中死亡4例，其余患者生存至今。

3 讨论

3.1随着微创技术的发展，腹腔镜手术的开展越来越普遍，并逐渐成为大多数腹部外科疾病的首选治疗方式[11-12]。NOSES由于借用人体天然的通道(如直肠、阴道或口腔)取标本，避免了传统腹腔镜手术所需的腹壁辅助切口，不仅美容效果好，而且创伤更小，患者恢复更快[13-14]。经肛外翻拖出切除的NOSES，将原本位于盆腔内的肿瘤和肠管经肛门外翻至体外，既省略了取标本所需的腹壁辅助切口，又因为可以在体外直视下离断肿瘤的远端，避免了盆腔内操作空间受限以及肿瘤下缘定位或离断困难的弊端，因而手术更精准，操作更简单[5，7]。但是，该术式也因外翻过程中肿瘤组织受机械性挤压，使肿瘤细胞脱落而存在种植转移或经淋巴、血道扩散的风险[8，15-16]。

3.2笔者认为经肛直肠肿瘤外翻拖出过程中可能造成肿瘤医源性扩散的风险主要有4个方面：一是肿瘤组织受机械性挤压，肿瘤细胞可能通过脉管向肠壁远端或盆侧壁逆行扩散。二是在外翻的过程中，因系膜组织受挤压，使系膜中可能含有肿瘤细胞的血液、淋巴液、组织液外渗，污染盆腔。三是肿瘤组织破碎，肿瘤细胞在肠腔中脱落[16]。四是外翻过程中肠壁撕裂，肿瘤细胞及肠腔内容物溢出，污染盆腔。关于第一种风险，笔者认为主要是理论上的，只要选择好合适的病例，系膜游离到位，术者操作过程中配合默契，确保外翻过程在数秒内完成，肿瘤细胞要完成从原发灶脱落、浸润脉管，并在脉管内运行，进而导致逆行扩散，这风险是比较低的[17]。但若是病例选择不合适，肿瘤组织过大或系膜脂肪过于肥厚，肿瘤无法顺利一次性外翻，致使肿瘤反复挤压或长时间卡顿，那么这所带来的风险就不可忽视了。对于其他三种风险，多是由于无菌和无瘤措施不到位、手术医师经验欠缺或团队配合不默契造成的，可通过累积手术经验降低风险[16]。

3.3为了获得更好的临床疗效，本研究团队的经验是：在经肛外翻之前，充分扩肛，并加强麻醉肌松，确保肛门括约肌完全松弛，防止因出口狭窄导致外翻过程的不顺或卡顿。用稀释碘伏溶液彻底冲洗肠腔，避免因肠壁撕裂，肠内容物或肿瘤脱落细胞进入盆腔。在助手钳夹乙状结肠闭合端拖拉标本外翻过程中，术者左手用肠钳夹持纱条，帮忙外推标本，右手用吸引器随时吸除系膜受挤压时外渗的液体。笔者发现，经肛伸入肠腔的卵圆钳往往只能钳夹住肠管闭合端，难以同时抓持系膜，但是在外翻过程中，系膜反折会增大标本体积而加大外翻的难度。为了应对此种情况，国内有专家提出采用系膜优先、外拉内推的方法，经肛伸入卵圆钳抓持住系膜血管蒂先行外翻，以系膜外翻带动肠管外翻[18]。但该方法的弊端是，虽然对于系膜肥厚的患者可以降低肿瘤外翻的难度，但是由于打开了乙状结肠闭合端，卵圆钳经肛伸入腹腔的时候，有将肿瘤细胞带入腹腔风险；而且，一旦肿瘤在外翻过程中发生嵌顿，由于乙状结肠断端与腹腔相通，肿瘤细胞及肠内容物在压力作用下有可能涌入腹腔，造成医源性肿瘤扩散。本团队的做法是，在标本外翻前，用缝线将肠系膜下血管蒂缝扎在乙状结肠闭合端上。如此，当往外牵拉肠管时，就可以拖动系膜脂肪一起外翻，从而避免了系膜的反折，既降低了外翻的难度，又更好地遵循了无菌和无瘤原则。

3.4当肿瘤外翻至体外后，随即用50 ml针筒抽吸稀释碘伏溶液彻底冲洗外翻的肠腔及肿瘤组织。尤其注意，拟保留的肿瘤远端的直肠黏膜要反复、彻底冲洗。然后，打开肿瘤远端的肠壁，伸入血管钳，将提前放入腹腔的无菌保护套拖出，经保护套从肛门置入吻合器抵钉座，避免在肿瘤浸润肠壁全层时抵钉座与肿瘤组织发生摩擦或接触。同时，在以闭合器闭合离断肿瘤远端的时候，也要避免器械触碰肿瘤组织。经肛外翻直肠拖出及肿瘤离断是整个手术的重点和难点。笔者认为，只要病例选择合适，团队配合默契，无菌和无瘤防护措施严密，该过程还是非常安全的，并不会造成额外的肿瘤医源性扩散的风险。当会阴的操作完成之后，近端肠管的处置采用闭合式荷包缝合的方法，这既可以缩短肠管在腹腔内开放的时间，又可以减少器械与肠腔接触的机会。在隔离和防护措施得当的前提下，也不会造成腹腔内的污染[13，15，19]。本组67例患者无一例发生腹腔污染。

3.5由于低位直肠癌的手术难度本身较大，而经肛直肠外翻拖出切除及完全在腹腔镜下行消化道重建技术要求高，操作步骤多，手术时间较常规手术会有所延长。尤其是当患者术前进行了新辅助放化疗，术中还要解剖和裸化血管保留左结肠动脉，并同时进行侧方淋巴结清扫时，延长了手术时间。本组患者平均手术时间较长，除了上述因素，还可能与本研究团队在开展NOSES之初经验欠缺、配合尚不熟练有关。令人满意的是，所有患者术后恢复较快，平均21.9 h就出现肛门或造瘘口排气；仅1例患者发生吻合口漏，发生率远低于既往研究报道[20-21]。虽然有3例发生尿潴留，5例发生不全性肠梗阻，但均行保守治疗后痊愈。术后随访发现盆腔复发1例，出现远处转移5例，其中死亡4例，其余患者生存至今。

综上所述，对于低位直肠癌患者行腹腔镜下经肛外翻拖出切除的NOSES是安全可行的，不但远切缘精确，肿瘤远端闭合离断确切，而且创伤小、恢复快，临床疗效好。只要病例选择得当，团队配合娴熟，手术过程中恪守无菌和无瘤操作规范，可以有效避免腹腔污染，降低肿瘤医源性扩散风险。但是，本研究纳入病例较少，随访时间较短，结论仍有待多中心、大样本量的前瞻性研究进一步验证。