DRG背景下临床药师参与消化内科药事精细化管理的实践Δ

伍渊麟，陈世耕，鲜秋婉，毕小婷，张攀，刘耀#（.陆军特色医学中心药剂科，重庆 40004；.陆军特色医学中心医研部医保办，重庆 40004；.陆军特色医学中心医研部医疗办，重庆 40004）

目前，居民对医疗的需求逐渐增加，医疗费用支出增幅明显大于国内生产总值（gross domestic product，GDP）的增幅，医疗费用占GDP的比重不断升高，医保基金支出压力与日俱增[1]。相关研究指出，医保基金支出增加除与经济快速发展、人口老龄化程度加剧等因素相关以外，医疗费用的快速上涨也不容忽视[2]。科学判断医疗费用的合理性、规范诊疗过程、促进药品耗材的合理使用、有效控制医疗费用的增长，是我国医疗改革的难点。

“新医改”背景下，疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）支付方式应运而生。2017年6月2日，国家卫生计生委召开DRG收付费改革试点启动会，鼓励有条件的地区和医疗机构开展DRG收付费改革，由此拉开全国DRG收付费改革序幕。2019年6月5日，国家医保局等4部委联合发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，明确将重庆在内的4个直辖市和26个地级市列为DRG试点城市。

2019年下半年，陆军特色医学中心（以下称“我院”）临床药师开始探索基于DRG的药事精细化管理，主要包括：一是开展前置审方、事中审核、事后点评；二是开展临床合理用药宣教；三是通过“医疗、医保、医药”三部门联动，开展对住院处方医保合规性的系统梳理等工作。各专科临床药师基于DRG病组各项费用的偏离情况，重点关注住院总费用超出估算支付标准的DRG病组和病例，对导致超出支付标准的因素展开讨论，并进行用药合理性分析。以半年为时间节点，再次梳理执行情况。我院药事精细化管理实施起始时间为2020年1月。

2021年12月1日，我院作为重庆市首批4家DRG试点医疗机构之一，正式开始按DRG进行结算。我院在DRG管理探索中，尝试在多个科室推进药事精细化管理。本研究以消化内科为例，探讨我院临床药师参与药事精细化管理的可行性以及实际意义，以期提高临床合理用药水平，促进DRG应用于医院的精细化管理。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以我院2019年4－12月、2020年4－12月、2021年4－12月消化内科进入DRG病组的出院患者为研究对象，共13 370例入组；将2019年4－12月消化内科出院患者作为干预前组，2020年4－12月、2021年4－12月消化内科出院患者作为干预后组。

1.2 研究方法

依照2017年版中国疾病诊断相关分组（CN-DRG）的分组方式，以北京市市属三级医院（标杆医院）相关指标的平均水平为标杆，依托第三方软件（东华DRG管理软件）提供的住院医疗服务检测系统对入组病例进行DRG模拟付费，比较临床药师基于DRG数据参与我院消化内科药事精细化管理前后住院患者DRG指标和住院相关指标的变化情况。其中，DRG指标包含DRG病组数、总权重、病例组合指数（case mix index，CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数和低风险死亡率；住院相关指标包含次均住院费用、次均药品费用和平均住院日。同时，本研究根据DRG产出的标准化数据，对排名靠前的DRG病组的入组例数、次均住院费用和次均药品费用等进行统计分析。以标杆医院平均住院费用为参照，对我院超支病例患者的诊疗过程进行回顾性分析，统计超支病例的例数、超支DRG病组数、超支总权重、超支总住院费用、药品超支总费用等，探究药品费用的偏离情况。并且，进一步借助处方医嘱点评手段，对筛选病例开展用药合理性评价。

本研究基于DRG的医疗服务评估体系，从能力、效率、安全3个方面对医疗服务体系进行量化。DRG指标的具体解读与计算方法如下[3]：（1）医疗服务能力指标包含DRG病组数、总权重、CMI；其中，DRG病组数反映了某医疗机构诊疗病例所覆盖疾病诊疗类型的范围；总权重反映了该医疗机构的产能，该值越大表示该院医疗服务总产出越大，总权重＝∑（某DRG权重×该医院该DRG病组的病例数）；CMI值反映了某医院整体医疗服务水平或技术难度，该值越大表示某医院收治病例技术难度越高，CMI＝∑（某DRG权重×该医院该DRG病组的病例数）/该医院全体病例数[4]。（2）医疗服务效率指标包含费用消耗指数和时间消耗指数；费用消耗指数代表与标杆医院平均住院费用相比，该医疗机构治疗同类疾病所花费的相对费用，其值＜1代表该医院费用消耗低于标杆医院的平均水平，费用消耗指数＝∑（医院各DRG病组住院费用的比值×该DRG病组的病例数）/医院总入组病例数。时间消耗指数反映与标杆医院平均住院日相比，该医疗机构治疗同类疾病所花费的相对时间，其值＜1代表该医院时间消耗低于标杆医院的平均水平，时间消耗指数＝∑（医院各DRG病组平均住院日的比值×该DRG病组的病例数）/医院总入组病例数。（3）医疗质量安全指标用低风险死亡率表示。低风险死亡率反映疾病本身导致死亡概率极低的病例的死亡率，其值越小代表该医院的重症或综合治理能力越强，低风险死亡率＝低风险死亡人数/低风险组病例数×100%。

1.3 临床药师药事精细化管理工作模式的建立

临床药师作为医院合理用药管理的执行者和监管者，在医院药事管理方面起着重要作用[5]。医院实行DRG支付制度后，临床药师可通过参与临床药物安全性、有效性、经济性、适宜性评估，进而参与医院药事精细化管理，实现药学职能转变和药师价值[6－7]，具体实践如下。

1.3.1 开展事前处方审核 处方前置审核是近年来药师参与临床合理用药管理的有效方法，我院临床药师依据药品说明书、用药指南和UpToDate数据库等相关资料，参考最新循证医学证据，对患者用药进行全程化动态监控，有效降低住院医嘱不合理率和退药率，提升医师处方质量，促进临床用药的安全性和合理性[8－10]。

1.3.2 开展事中干预 在临床诊疗活动中，临床药师通过协助医师优化给药方案，参与制定临床路径。消化内科专职临床药师主要参加查房、疑难病例讨论、会诊、重点患者药学监护和用药教育等工作，兼顾临床用药的科学性、合理性、经济性，以医保范围内的基本药物为主，为医师提供用药建议或协助优化治疗方案。

1.3.3 开展事后点评 临床药师结合医院合理用药管理办法和辅助用药及重点监控药品管理等规定，常态化参与消化内科医师用药医嘱处方点评，重点关注费用消耗指数高、药占比高以及DRG超支的病组。通过同组病例对比分析，消化内科临床药师可以发现费用消耗指数较高的病区以及医师，协助其规避经验性用药。

1.3.4 开展药物综合评价 临床药师从药品临床使用评价等方面持续关注药品临床效益，参与优化药品目录。在DRG付费模式下，医疗机构的盈收为医保补偿与患者单次住院诊疗成本的差值[11]。选择治疗效果好、医疗资源占用少、药品耗材质优价廉、医务人员负担较轻的路径，可有效控制医疗费用，提升医疗质量。例如，相关对照研究显示，国产与进口艾司奥美拉唑治疗上消化道出血和急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效相当，但国产艾司奥美拉唑比进口艾司奥美拉唑价格低10%，具有更高的经济效应[12－13]。同时，临床药师深入研究新型生物制剂在临床应用的安全性和有效性[14]，参与抗菌药物和临床难治性疾病的药学实践[15－16]，探索免疫抑制剂的不良反应和药源性疾病的治疗方针[17－18]等，以期促进医院基于DRG的精细化管理，提高临床合理用药水平。

1.4 统计学方法

采用Excel 2019软件收集数据，运用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料通过非参数检验进行正态性检验，采集数据均不符合正态分布，故采用M（Q1，Q3）进行描述，采用Kruskal-WallisH秩和检验进行均值比较；计数资料以例数或率进行描述，3组间比较采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 我院消化内科DRG指标和住院相关指标的总体情况

本研究共纳入13 370份病例，涉及176个DRG病组。在服务能力方面，与干预前比较，干预第1年（2020年4－12月）受到疫情的影响，我院收治病例数减少，总权重略降低，但DRG病组数、CMI值增加，其中CMI值增加了5.26%（P＜0.001）。干预第2年（2021年4－12月），入组病例数、总权重、CMI值基本稳定，DRG分组进一步细化。总体上，我院在实施DRG后整体医疗服务能力得到提升。在效率方面，干预的2年内费用消耗指数和时间消耗指数均逐年降低，与干预前比较，到干预第2年，上述2个指数的下降率分别达到15.60%（P＜0.001）和 11.00%（P＜0.001），且低于基准值水平（基准值为1）。在安全方面，干预前后，消化内科均无严重药品不良反应发生，且无低风险死亡病例。此外，干预第1年，消化内科住院患者次均住院费用和次均药品费用基本稳定，但平均住院日下降明显，下降率达4.85%（P＜0.01）；干预第2年，患者次均住院费用、次均药品费用、平均住院日均降低，下降率分别达到8.08%（P＜0.01）、3.28%（P＜0.001）和8.74%（P＜0.001）。干预后诊疗效率整体提高，整体DRG指标趋势良好，见表1。

表1 消化内科DRG医疗服务评估体系指标及相关住院指标总体情况

2.2 干预前后消化内科重点DRG病组费用变化情况

根据DRG情况，我院消化内科干预前入组病例数排名前5位的DRG病组依次为GZ15病组（消化系统其他疾患，不伴合并症与伴随病）、GZ13病组（消化系统其他疾患，伴合并症与伴随病）、GU15病组（食管炎、肠胃炎，不伴合并症与伴随病）、GJ15病组（消化系统其他手术，不伴合并症与伴随病）和GJ13病组（消化系统其他手术，伴合并症与伴随病）。利用DRG产出的标准化数据对各组的入组例数、次均住院费用、次均药品费用进行统计分析。结果显示：干预前入组病例数排名前5位的DRG病组的总病例数占入组总例数的49.24%；在次均住院费用方面，GZ15、GZ13、GJ15和GJ13病组干预第2年的次均住院费用均显著低于干预前（P＜0.001）和干预第1年（P＜0.001）；在次均药品费用方面，GZ15、GZ13、GJ15病组干预第1年、干预第2年的次均药品费用均显著低于干预前（P＜0.001），且干预第2年显著低于干预第1年（P＜0.001）；GJ13病组干预第2年次均药品费用显著低于干预前（P＜0.001）。费用构成分析发现，实施干预后，GZ15、GZ13、GJ15和 GJ13病组次均药品费用持续降低，且差异显著，见表2。

表2 临床药师干预前后消化内科重点DRG病组费用情况[M（Q1，Q3）]

2.3 临床药师参与消化内科药事精细化管理前后DRG超支病例总体情况

对消化内科超出支付标准的DRG病例进行分析发现，临床药师干预后消化内科住院患者总体超支情况得到改善，超支病例数、超支总权重、超支总住院费用及超支总药品费用均逐年下降，成本控制不断优化；但超支病例涉及的DRG病组数略增加，干预力度需进一步加强。干预第1年，超支病例数由干预前的1 881例下降至1 455例（P＜0.001）；且干预第2年显著低于干预第1年（P＜0.001），但超支总住院费用及超支总药品费用下降不显著。这可能与全年疾病收治种类和疾病进展相关，但有待进一步分析。DRG超支病例的总体情况见表3。总体而言，我院在治疗同类疾病时超支情况得到改善，但仍有部分患者存在药品使用不合理。

表3 临床药师干预前后DRG超支病例总体情况

2.4 DRG超支病例的用药情况分析

临床药师通过分析DRG超支病例的用药情况发现，住院费用超出3倍支付标准的病例用药多且复杂，进一步对每个DRG病组中超过标杆医院3倍支付标准的病例开展全部处方医嘱点评。经统计，消化内科既往不合理用药主要包括：（1）抗菌药物品种选用不当，典型病例如患者围手术期抗菌药物选用不适宜。（2）药物疗程过长，如患者围手术期使用抗菌药物疗程过长。（3）无适应证使用抗菌药物；临床上存在患者无感染相关临床表现和危险因素时，预防性使用抗菌药物。（4）适应证不适宜，如滥用免疫调节剂。（5）用法用量不适宜，如患者术前进行肠外营养支持时氨基酸供给过量等。

3 讨论

目前我国广泛开展的合理用药评价尚无统一的标准。结合DRG数据，临床药师可从药物经济学、合理用药等多个角度发挥作用，协助临床科室查找用药问题，优化DRG药品相关支付费用。

3.1 临床药师基于DRG数据参与消化内科药事精细化管理的成效

临床药师参与消化内科药事管理后，消化内科整体服务质量提升。一方面，临床药师干预对消化内科常见DRG病组患者费用影响较大，次均住院费用和次均药品费用均显著改善。这符合医药卫生体制改革的初衷，减低了药品收入所占比重和医院运行成本，为提升体现医务人员劳务价值的医疗项目收费腾出了空间。另一方面，患者平均住院日减少，时间消耗指数持续降低，说明与标杆医院的平均住院日相比，我院治疗同类疾病所需的住院时间呈下降趋势。此外，临床药师对DRG超支病例进行统计分析，并开展用药合理性评价，一方面有利于医院把握住院费用和药品费用的偏离情况，针对性地提出用药建议，践行精细化管理理念。临床药师结合DRG数据对超支病例进行特征化分析，找出药品费用消耗指数高的DRG病组，严格按照药品临床应用指导原则及药品说明书规范临床用药，控制药品费用不合理增长；另一方面有利于临床药师探索DRG背景下新的工作模式，临床药师通过分析DRG数据，从随机抽查病例的用药情况转向审查DRG超支病例的用药情况，辅助临床合理用药，为药事精细化管理的进一步推进提供基础数据。

3.2 基于DRG应用于消化内科药事精细化管理的思考

使用DRG付费的方式是基于病案首页信息形成医保结算清单进入DRG，再按对应权重费率进行付费，这就要求医院需加强对病案首页质量的管控，充分体现诊疗相关过程，确保病案首页的数据质量可以使得患者病历进入对应的分组[19]。同时，我院DRG工作处于初级阶段，在实际付费中，部分病例入组需进一步完善。DRG模拟付费期间，我院消化内科DRG进一步细化，GZ15病组和GZ13病组组间差异缩小。但仍需进一步考察患者年龄、体质量等因素对疾病的影响，适当对DRG病组付费标准进行优化[20－21]。此外，CMI值是医院服务能力评价的重要指标之一。表1显示，医保DRG模拟运行期间，消化内科病例CMI值增幅不明显，提示疾病收治结构有待完善。本次研究由于收集到的资料有限，未将我院消化内科的DRG数据与重庆市同级别医院患者的住院费用进行对比。在正式试点收费阶段，可横向对比我院消化内科与重庆市同级别医院的DRG数据，寻找我院优势DRG病组，对费用消耗指数与药品费用消耗指数较高的DRG病组进行干预和点评，减少不合理的药品支出，降低住院费用，从而进一步推进DRG在医院药事精细化管理中的应用。

4 结语

在DRG背景下，合理用药在医疗机构降低医疗成本中发挥着至关重要的作用。目前，DRG作为一种新的管理工具，其本质就是要在医院实行精细化管理，控制住院费用的不合理增长。在药事精细化管理执行过程中，临床药师的作用得到了具体的体现：一方面，在临床治疗实施过程中，临床药师协助医师优化临床药品选择，使具有更好疗效、更少副作用或能降低二次住院风险的药品发挥临床效益；另一方面，临床药师针对重点科室中住院总费用超出估算支付标准的DRG病组展开用药合理性分析，解决了不合理用药问题，真正体现了临床药师在确保临床合理、有效、经济用药中的价值。基于DRG数据，临床药师参与药品临床应用的评价和监管，为医院在住院费用结构监控的基础上提出了一条标准化并且能够进行纵向以及横向比较的管理路径，有助于实现药物临床应用的精细化管理，为深入开展DRG付费改革作好了铺垫。DRG将成为医院药事精细化管理的新动力。