头皮动静脉畸形介入栓塞治疗1例

吴祥锴， 黄 昊， 江哲宇， 王黎洲， 许国辉， 周 石

1 临床资料

男，72岁，因“发现左侧额颞部包块3年”于2020年12月8日入院，患者3年前发现左侧额颞部搏动性包块（图1①），无明显压痛、瘙痒，包块质地软，不伴头痛、头晕、黑朦、视物模糊等，未入院就诊。15 d前患者抓挠包块后局部破溃出血，就诊于外院，完善CT检查后提示动静脉畸形，加压包扎处理后返家休养。后再发出血就诊于我院，完善头部CTA后提示左侧额颞部-眉弓皮下多发动-静脉畸形，（图1②③④）。

图1 患者术前额颞部包块及影像学表现

2020年12月9日，患者突发畸形血管破裂出血，压迫止血无效，遂立即在全身麻醉下行介入栓塞治疗，行股动脉穿刺，5 F-Simmon导管挂钩双侧颈动脉行正侧位造影见双侧颞浅动脉分支及右侧枕动脉远端迂曲、增粗的血管团，回流静脉明显增粗、迂曲，双侧颈内动脉及其分支走形自然，未见远端血管增粗紊乱。利用同轴技术将6 F导引导管及单弯导管置于左侧颈外动脉开口处，用ev3微导管超选至左侧颞浅动脉分支，冒烟确定后以无水乙醇5 mL、ONYX生物胶2 mL缓慢注入畸形血管团内进行栓塞，再次手推减影未见左侧颞浅动脉分支远端显影。将5 F Simmon导管置于右侧颈外动脉开口，冒烟确认后引入Prograte微导管超选至右侧枕动脉远端，经微导管注入350～560 μm明胶海绵栓塞颗粒，再次造影见栓塞效果良好，退出微导管，经5 F导管于右侧颈外动脉再次减影见右侧颞浅动脉分支迂曲、紊乱血管团影，血流速度较前减缓，未见对比剂溢出（图2①②）。

图2 患者术中头颅包块影像学表现

12月7日，患者一般情况稳定，头皮包块质地变硬后，再次于全身麻醉下行介入栓塞治疗，头皮针穿刺左侧额部包块，回抽见血液回流顺畅，予以手推减影见左侧额部紊乱、迂曲血管团，远端见右侧颞浅动脉后支显影，考虑为供血动脉，压迫右侧颞浅动脉再次减影血流速度明显减慢（图3①），遂予以无水乙醇2 mL缓慢注入，予以聚桂醇2 mL+8 mL空气充分混合后的泡沫栓塞剂经头皮针缓慢注入，再次造影见血流速度明显减慢（图3②），左侧额部包块搏动感较前减轻，结束手术。栓塞术后3个月复查头部CTA，未见明显畸形血管团（图4①②），头部包块明显缩小，局部波动感不明显（图4③），头晕、头痛等症状消失，未见相关神经系统并发症。

图3 患者第二次栓塞术中病灶影像学表现

图4 患者术后额颞部包块及影像学表现

2 讨论

动静脉畸形是由于胚胎早期在分化的过程中，头皮下组织因发育受到限制产生了动静脉直接交通的血管网，动静脉之间相互吻合，扩张、迂曲、缠绕后，形成了内含互相交通的不成熟动静脉的畸形血管团。头颈部为动静脉畸形好发部位，主要包括脑动静脉畸形、脊髓动静脉畸形及皮下动静脉畸形，但头皮下的巨大动静脉畸形十分罕见，多发生于青少年，极少发生于老年男性，发生率仅占动静脉畸形的8%。最常见的供血血管主要是颞浅动脉和枕动脉，临床上常表现为头皮下搏动性肿物，患者自觉有耳鸣、头痛、肿物破溃出血［1-3］，病灶出血率主要取决于病灶内动脉数量，当病灶巨大时甚至会出现高输出量性心力衰竭［4］。皮下动静脉畸形的常规影像学检查方法为CT、超声检查及DSA［4］。以往DSA是皮下动静脉畸形的常规检查手段，也是血管介入手术的主要辅助手段，随着多层螺旋CT后处理技术的成熟，通过三维重建，能够更清晰显示血管病变自身形态、颅内动静脉血管情况以及周围空间关系。

皮下动静脉畸形主要采用单独或联合运用手术与介入栓塞治疗，手术方式的选择往往取决于病变部位、大小、供血动脉以及引流静脉［5-6］。根治性手术切除较其他治疗方式效果更好，不易复发。本例患者为左侧额颞部-眉弓皮下多发动-静脉畸形，因病变血管团供血血管较多且血管直径较粗，采用外科手术治疗创面广，过程复杂，一旦处理不当则很可能引起后期畸形复发，且患者年龄较大，手术风险较高，最终决定选用血管内治疗。对于血管内栓塞治疗，由于患者需要一次性栓塞的畸形血管团较多，一次介入栓塞治疗可能无法达到预期效果，即使达到完全栓塞，也很可能导致头皮反应明显，如出现红肿、坏死，甚至有因为颅内供血骤然增高导致颅内出血的可能［7］。多次介入栓塞治疗可防止新生血管的快速再生重新供应畸形血管团，同时也可以防止小的供血血管扩张成为主要供血血管，增加患者手术风险［8］。同时，该患者术前病灶破溃出血，从安全性及患者实际情况考虑，最终行多次栓塞治疗。

在栓塞材料的的选择上首先考虑采用ONYX生物胶、无水乙醇联合聚桂醇进行多次栓塞治疗。ONYX生物胶作为临床常用的非黏性液体栓塞剂，在血管内的沉淀速度较慢，不易与导管粘连，术中可控性高，同时在畸形血管内弥散性也更好［9］。但需注意的是ONYX胶成分中含有二甲基亚砜，在术中栓塞纤细血管需要注意其引起血管痉挛以及炎症反应，同时由于ONYX生物胶具有不透射线的优点，大量注射时，不易及时观察其血管内弥散情况，有因血管内反流导致引流静脉或正常供血动脉栓塞的可能［10］。有文献表明，对于低流速血管畸形无水乙醇较同类栓塞剂而言治疗效果更加明显，同时无水乙醇本身潜在的硬化作用和具有良性代谢过程使其可以作为一种有效的栓塞剂，无水乙醇栓塞的近中远期治疗效果均较好［11］。但由于该患者病灶位置较为特殊，需栓塞重要供血血管，无水乙醇与其他液体栓塞剂相比，由于其流动性强，难于控制其准确栓塞部位，可能会导致较严重的并发症，所以选择栓塞剂时需要慎重考虑。聚桂醇作为一种常用的泡沫硬化栓塞剂，多作为低流速血管畸形的治疗选择，主要通过破坏血管内皮致使血栓形成来治疗动静脉畸形。因其具有一定的麻醉作用，可减轻患者注射时的痛苦，且破坏血管内皮能力较弱，安全性较高，但单独应用聚桂醇疗效较弱且费用较高［12］。文献报道联合使用无水乙醇硬化在保证治愈率的同时，患者术后疼痛及并发症发生率显著降低［13］，遂第二次栓塞选择无水乙醇联合聚桂醇。

两次介入栓塞术后患者恢复良好，无神经系统症状，未再发出血，故分次介入栓塞对于头皮下动静脉畸形的治疗有效且安全。