“三阶梯”管理模式在提高护士抗凝剂皮下注射规范中的作用

陈媛媛， 王晓燕， 高 岚， 邱利华， 张 莉， 郑月月， 史秋寅， 乔兴田，胡玉慧， 刘 慧

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）被视为继缺血性心脏病及卒中之后的第三大心血管疾病［1］。抗凝是预防和治疗VTE的基础手段之一［2］，目前皮下注射仍是抗凝剂给药的常用途径。临床护理实践中，不规范的抗凝剂皮下注射易导致注射部位皮下出血、注射部位疼痛等并发症，进而降低患者对用药的依从性［3］。国内外专家着重从抗凝剂皮下注射部位、推注药液时间、注射后按压时间等方面进行研究，以期降低注射并发症的发生［4-8］。2019版《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》［9］（以下简称专家共识）的发布，为抗凝剂皮下注射提供了规范化、标准化的参考依据。有文献指出，通过“三阶梯”培训模式可有效提高护理培训效果，推进护理工作规范落实［10］。本研究的VTE预防管理指导小组以专家共识为蓝本，结合“三阶梯”管理模式，管理和改进院内护士抗凝剂皮下注射中的问题，通过小组核心成员、网络成员、病区护士的逐层推进和监督，有效提高了护士抗凝剂皮下注射规范率，现介绍如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

将2020年2月至2020年5月实施常规管理模式的护士设为对照组（n=176），2020年6月至2020年12月在传统管理模式基础上实施“三阶梯”管理模式的护士设为观察组（n=215）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规管理模式，由VTE预防管理指导小组组长根据最新专家共识修订文件，上传内网，科室自行下载并组织培训、落实，VTE预防管理指导小组制定《抗凝剂皮下注射考核评分标准》，定期考核。

1.2.2 观察组 在传统管理模式基础上实施“三阶梯”管理模式。

1.2.2 .1成立VTE预防管理指导小组，规范“三阶梯”人员职责。第一阶梯为小组核心成员，由院内与VTE关系较为密切的相关专科护士长和专科护士共10人组成，职责为收集VTE最新指南、专家共识，通过解读，对现行护理制度、护理规范、护理流程进行修订；完成小组网络成员的培训和考核；对落实全过程实施质量管理。第二阶梯为小组网络成员，由全院各病区选派的护士共58人组成，职责为接受核心成员的培训和考核，熟练掌握规范要求；对各病区护士进行培训和考核；参与VTE预防护理质量控制，监督临床落实情况。第三阶梯为各病区护士，职责为接受网络成员的培训；接受核心成员和网络成员的临床抽查；落实抗凝剂皮下注射规范。

1.2.2 .2 VTE预防管理指导小组运用质量管理工具开展质量管理［11］。将《抗凝剂皮下注射评分标准》中53条考核项目，按专项护理质量项目合并同类项，由网络成员将检查出的问题项目进行统计，核心成员汇总。核心成员将2020年2月至5月检查出的质量问题，制作成柏拉图，根据80/20法则，从注射不规范、体位不正确、评估不到位、核对不到位、用药指导欠规范、消毒隔离落实不到位、用物准备不充分7条主要问题中，寻找出重点不规范问题为注射不规范和体位不正确2项。核心成员针对对照组不规范问题，运用头脑风暴法，分别从人、机、料、法、环、测6个方面分析问题的原因，并绘制成鱼骨图，圈选出“规范不具体、护士不知晓操作要求、网络小组护士作用发挥不充分、未实施专项培训”等作为抗凝剂皮下注射不规范的重要原因，根据这些原因，制定改进措施方法。

1.2.2 .3实施“三阶梯”管理，逐级监督指导，逐步实施对策。核心成员根据对照组重点问题的真实原因，运用5W1H原则［11］，围绕“提高抗凝剂皮下注射规范率”的主题，针对圈选出的4条重要原因讨论并拟定相应的对策，按“三阶梯”管理模式，逐步实施：第一阶梯小组核心成员负责解读“专家共识”并录制成慕课，修订《抗凝剂皮下注射规范》及《抗凝剂皮下注射流程》，录制抗凝剂皮下规范注射操作培训视频；第二阶梯小组网络成员学习“专家共识”，观看慕课和操作视频，开展抗凝剂皮下注射工作坊，讨论难点问题，形成共识，组织所在病区的专科培训，并上传培训视频，对各自科室护士进行抗凝剂皮下注射考核，统计数据；第三阶梯病区护士学习“专家共识”慕课，观看操作关键步骤培训视频，接受网络小组成员现场培训，并接受专项考核，认真执行规范要求。

1.3 评价

按《抗凝剂皮下注射评分标准》中53条考核项目评分，将抗凝剂皮下注射考核≥90分视为操作规范，分别比较对照组与观察组抗凝剂皮下注射考核规范率，抗凝剂皮下注射规范率=抗凝剂皮下注射规范例数/考核总例数×100%。每次操作后，护士使用NRS疼痛评分法［12］对被注射的患者进行注射部位疼痛评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，疼痛发生率=疼痛例数/考核总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理和分析。计量资料进行正态性检验，非正态性数据以M（极小值～极大值）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本信息比较

两组护士均为女性，年龄、工龄、职称、学历和科室，组间比较差异无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组护士基本信息比较

2.2 两组护士抗凝剂皮下注射操作考核情况比较

抗凝剂皮下注射考核得分、操作考核是否规范、患者注射部位疼痛比较，两组间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。实施“三阶梯”管理模式进行院内护士抗凝剂皮下注射规范性管理前后，抗凝剂皮下注射操作规范率由76.14%升至93.02%，两组患者注射部位无痛的发生率由10.23%提升至21.40%，轻度疼痛发生率由63.10%增至68.37%，中度疼痛发生率由22.16%降至9.30%，重度疼痛发生率由4.55%降为0。

表2 两组护士抗凝剂皮下注射考核情况比较

3 讨论

VTE包括下肢深静脉血栓形成（deep venous throm bosis，DVT）和 肺 血 栓 栓 塞 症（pulmonary thromboembolism，PTE）两种不同阶段的疾病表现形式［13-14］。DVT患者栓子脱落可引发肺栓塞，不仅影响患者的原发疾病康复，严重影响生活质量，增加经济负担，延长住院时间，甚至可能危及生命。其发病率逐年上升，是导致患者非预期死亡的重要原因之一［15-16］。护理人员作为临床患者的直接照顾者，其认知行为对预防VTE非常重要。国内外发布的VTE相关指南和专家共识［17-20］在强调VTE预防重要性、指导VTE规范预防方法的同时，更加强调了护士在患者VTE防治中的重要作用，并建议通过小组管理的模式提高护理水平，规范护理工作。本研究中，第一阶梯小组核心成员充分落实职责，对VTE前沿知识具有高度的敏感性。组织分析VTE护理质量问题，并进行有效的质量管理和改进。同时制定和修订可操作性更佳的制度、流程、规范和操作视频，规范质量评价标准，在此基础上，展开第二阶梯人员的培训。第二阶梯小组网络成员，为各病区推选出的VTE护理专项负责人，作为VTE小组核心成员（第一阶梯）和各病区护士（第三阶梯）之间的纽带，发挥着重要的承上启下的作用。接受规范培训后，将VTE护理知识和操作技能传授给身边的同事，并随时进行现场指导，定期开展工作坊，交流经验，统一认识，力求同质化完成病区护士VTE护理培训和监督工作，定时向第一阶梯小组核心成员汇报工作开展情况，传递一线护士关心的问题，并为第一阶梯核心成员提供VTE护理知识探寻的方向。本研究中，两组第三阶梯病区护士均为随机选取，由各病区网络成员在实境临床工作中，根据抗凝剂注射的医嘱执行，随机跟班考核。由此可见，“三阶梯”管理模式的开展，保证了各阶层护士接受管理培训的力度，覆盖面广，为全院VTE护理同质化管理提供了重要条件，与徐园等［10］提出的目标一致。

“三阶梯”管理模式是在已建立的“三阶梯”小组成员架构的基础上，通过小组核心成员、网络成员、病区护士，层层落实，逐步扩大工作范围，通过逐层培训和监督，提升管理效果［21］。常规管理模式科室自行在内网下载文件进行培训落实，可因各科室对具体细节的理解不同，而发生偏差。“三阶梯”管理使每一项工作落到实处，在充分领会规范要求的同时，操作过程中产生的问题，各病区可以直接请第二阶梯小组网络护士帮助，现场答疑、培训，降低抗凝剂皮下注射操作过程中错误细节的发生，提高操作的准确度。本研究结果显示，“三阶梯”管理模式提高了抗凝剂皮下注射考核成绩和规范率，提升了护士操作整体水平。

抗凝剂皮下注射易对患者产生疼痛刺激，使长期治疗的患者依从性降低［22］，是VTE护理中迫切需要改善的问题。常规管理模式，病区对待解决抗凝剂皮下注射并发症，主要取决于参考现有文献。实施“三阶梯”管理后，第三阶梯病区责任护士遇到无法解决的VTE护理疑难问题，可通过第二阶梯小组网络成员定期开展工作坊进行讨论，各科室对疑难问题进行分析，各抒己见，传授临床经验，实施效果好的案例，由第一阶梯核心成员汇总成专题讲座的形式，在全院进行分享，并制定相应规范，促进抗凝剂皮下注射并发症的妥善处理。实施“三阶梯”管理模式，使护士抗凝剂皮下注射的规范性提高，对于患者而言，可以减轻因注射带来的疼痛不适，从而提升患者对抗凝剂皮下注射的依从性，与李燕等［23］研究结果一致。本研究对疼痛的不同分级进行分类统计，更加具有参考意义。

2021年国家卫生健康委发布了国家医疗质量安全改进目标，将提高静脉血栓栓塞症规范预防率作为医疗安全十大改进目标之一［24］。这一目标的建立，对落实住院患者VTE防治措施提出了更高的要求，抗凝剂皮下规范注射只是其中一个方面，专家共识的提出规范了抗凝剂皮下注射的步骤，临床落实仍有赖于医院内部的管理和监督体系。抗凝药物使用规范执行率可作为VTE预防护理质量的过程指标之一［25］，为VTE预防护理质量提供参考依据。“三阶梯”管理模式，维系着各层级护士的管理过程，发挥桥梁纽带作用，单次活动规模虽小，但通过逐层落实培训和监督，辐射面广，是确保管理效果的核心。通过实践，“三阶梯”管理模式，提高了抗凝剂皮下注射的规范性、正确性、准确性，减轻患者痛苦，提升患者依从性，提高VTE预防治疗效果，值得临床借鉴和推广。