经颈静脉肝脏穿刺活检术临床应用112例

向 童， 王小泽， 晏玉玲， 王 毅， 罗薛峰， 杨 丽

肝脏活检是明确肝脏疾病性质、疾病严重程度，评估预后最有效的方法。经皮肝脏穿刺活检术（percutaneous liver biopsy，PLB）、经颈静脉肝脏穿刺活检术（transjugular liver biopsy，TJLB）、经腹腔镜肝脏穿刺活检、开腹肝脏活检是肝脏活检的主要方法，其中PLB操作简单、费用低廉，是目前应用最广泛的方法［1］。慢性肝病、肝衰竭患者通常伴有凝血功能障碍、腹腔积液，穿刺出血风险增高，存在PLB操作禁忌［1］。TJLB可作为一种安全有效的替代检查方法，并同时行肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure radient，HVPG）测定，有利于门静脉高压症诊断、鉴别诊断及危险度分层，更好地指导个体化治疗。TJLB在国外应用已久，我国目前开展TJLB的中心较少，仅有少数小样本文献报道［2-4］。本研究回顾性分析单中心应用TJLB的成功率和安全性，旨在为更好地应用于临床提供经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2020年12月于四川大学华西医院接受TJLB术的112例患者临床资料。术前详细询问病史（饮酒史、用药史等）及进行体格检查，完善血尿便常规、血生化、免疫学指标、铜蓝蛋白、α1-抗胰蛋白酶、病原学指标（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，EB病毒，巨细胞病毒等）等实验室检查，完善彩色超声、CT、MRI等影像学检查，排查可能引起肝功能异常、肝硬化等的原因。所有患者均满足TJLB适应证［5］：凝血功能障碍［血小板（PLT）＜60×109/L或国际标准化比值（INR）＞1.5）］、肝周积液或中量以上腹腔积液、病态肥胖［体质量指数（BMI）≥30.0 kg/m2］、肝脏体积明显缩小的肝硬化，以及需同时行其他血管内操作，如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、HVPG测定等；均无TJLB禁忌证［5］：下腔静脉阻塞或肝静脉闭塞、Glenn分流术后、Fontan术后、多囊肝、肝包虫病、急性胆管炎、未控制的败血症、对比剂过敏、不合作等。所有患者签署手术知情同意书。

1.2 手术材料和操作过程

采用美国Cook公司LABS-100、LABS-200肝脏穿刺活检套装，包括扩张器、Quick-Core活组织检查针和穿刺套件（导引鞘管、Check-Fio止血阀转换接头及加强套管）（图1①）；日本Terumo公司直径0.035英寸超滑导丝、9 F血管鞘。患者取仰卧位，行心电监护，头偏向左侧，暴露右颈静脉区域，常规消毒铺巾；2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger法穿刺右颈内静脉，穿刺成功后沿穿刺针送入导丝，退出穿刺针后扩张穿刺点并置入9 F导管鞘。导丝导引下将预装的肝脏穿刺活检套装经右心房插管至下腔静脉，随后插管至肝静脉（首选肝右静脉），造影证实导引鞘管位于肝静脉内；沿套管插入活检针，确认位置后向前旋转导引鞘管使尖端抵住血管壁，活检针穿过肝静脉壁进入肝实质；拔出活检针，留取标本（图1②）。观察组织长度，必要时可多次穿刺，一般取2～3条。术毕移除鞘管，穿刺点局部压迫止血，无菌敷料覆盖。

图1 TJLB穿刺套件及肝组织标本

由操作者记录术中并发症发生及处理方法。所有肝穿刺标本放入4%甲醛溶液中并送至病理科进行组织病理学检查，由肝脏组织病理学家进行阅片，评估活检标本长度和完整的门管区（complete portal tracts，CPT）数量，并进行病理诊断。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。对计量资料行正态性检验，服从正态分布的数据以均数±标准差表示，不服从正态分布的数据以中位数及4分位间距表示；分类资料以例（百分比）表示。

2 结果

112例接受TJLB患者基本资料见表1。有62例（55.4%）患者同时接受其他血管内操作，其中HVPG检测59例（52.7%）［包括联合球囊阻断逆行经静脉闭塞术（BRTO）1例、TIPS术8例］，单纯肝动脉造影、下腔静脉造影、BRTO各1例。

表1 112例患者基本资料

111例（99.1%）患者TJLB成功获取组织标本，1例因肝右静脉闭塞仅行经下腔静脉穿刺，未行TJLB。有2例患者所取组织标本为纤维脂肪组织及少量胆管细胞，未见肝细胞，不能进行病理学诊断，另1例所取标本易碎，CPT数8个，可予病理学诊断。109例（97.3%）患者分别获取肝组织1～6条，平均每例患者2条，长度11.0（8.8～14.8）mm；1例标本中发现异型细胞，考虑肿瘤，1例病理科未记录CPT。107例（95.5%）CPT数（11.3±4.3）个，其中CPT≥11个有61例（57.0%），6～10个37例（34.6%），＜6个9例（8.4%）。

病理检查结果显示，自身免疫性肝病共44例（39.3%，其中自身免疫性肝炎后肝硬化18例，原发性胆汁性肝硬化14例，重叠综合征9例，自身免疫性肝炎3例），非酒精性脂肪性肝硬化13例（11.6%），酒精性肝硬化9例（8.0%），药物性肝炎5例（4.5%），自身免疫性伴非酒精性脂肪性肝硬化2例，自身免疫性伴酒精性肝硬化、自身免疫性伴药物性肝炎、先天性肝纤维化各1例，肝炎后肝硬化3例，肝豆状核变性2例，遗传性毛细血管扩张症、进行性家族性肝内胆汁淤积症各1例，继发性胆汁性肝硬化2例，肝小静脉闭塞综合征4例，非肝硬化性门静脉高压症、肝外门静脉闭塞各2例，血液系统疾病所致肝功能异常3例，未能明确病因16例（14.3%）。

共59例患者测定HVPG，为（15.8±7.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中46例（78.0%）为临床显著门静脉高压（HVPG≥10 mmHg）。

TJLB术后8例（7.1%）出现轻微并发症，观察或简单对症处理后好转；1例出现肝包膜下少量出血伴腹痛、低血压，彩色超声见右肝下间隙少量积液，予以镇痛、补液后好转；1例术中出现明显腹痛伴血压下降，术后腹腔穿刺未见血性液体，补液后好转；1例出现室上性心动过速，后自行恢复窦性心律；1例术后出现发热，抗生素治疗后好转；2例出现轻微腹痛，2例颈部穿刺点疼痛，均自行好转。

3 讨论

肝脏活检是肝脏疾病诊断的金标准，对于疾病诊断、预后评估及协助制定治疗方案有重要意义，PLB是最常用方法。然而PLB对伴有凝血功能障碍、中重度腹腔积液、肝脏萎缩较重患者有较大的出血风险。TJLB在实践中显示出较高的组织病理学阳性率和安全性［6］，对于凝血功能障碍患者也可安全施行［7］，可用作PLB替代方法。国外文献报道TJLB成功率为96%以上，最常见失败原因为不能实现肝静脉插管［6］。本研究112例患者中仅1例因肝右静脉闭塞未行TJLB。术前肝脏血管彩色超声或腹部增强CT了解肝内血管走行，或许有助于患者筛选，降低操作失败风险。对于肝右静脉闭塞或难以穿刺患者，建议借鉴直接肝内门腔分流经验，选择经下腔静脉穿刺肝脏组织获取标本，但需要与患方充分沟通，取得知情同意。

肝脏实质病变的分布通常呈不规则，尽管可通过获取不同肝叶组织减少取样误差，但实际应用中存在困难，因此标本取样大小就显得很重要。对于弥漫性肝病，从诊断角度看，要求肝脏穿刺标本至少长15 mm且有6个以上CPT，长度＞20 mm或含至少11个CPT的标本被认为是评估分级和分期的可靠标本［5］。总体上，TJLB所获取标本往往较PLB所获长度更短且碎片更多，但随着切割式活检针应用，TJLB同样能获得类似PLB的标本质量［8］。有研究发现行TJLB时多次穿刺肝脏可增加CPT数，尤其是针对肝硬化患者［9］。Stift等［10］研 究 发现，对于HVPG≥10 mmHg门静脉高压症患者，Tru-cut活检针取肝脏组织标本碎片比例较低，而对于HVPG＜10 mmHg患者，抽吸式活检针获取标本质量更高、长度更长，因此对于肝脏硬度值增高患者，Tru-cut针可能更适合。本组患者肝硬化比例较高，采用LABS-100、LABS-200活检套装中Quick-Core活检针所获取肝脏组织中位长度11.0 mm，中位CPT数11个，＞6个有98例，仅1例穿刺标本组织易碎裂，但均可用于病理诊断。

本组111例获得组织标本患者中，绝大多数为自身免疫性肝病和非酒精性脂肪性肝硬化。既往研究表明，肝脏活检对于自身免疫性肝病和非酒精性脂肪性肝炎具有较好的诊断和分期价值［11］。本组最终仍有16例未能明确肝脏疾病病因，但明确了肝脏慢性炎症和纤维化的程度。尽管肝脏组织病理学检查是肝脏疾病诊断的金标准，但并非所有肝病均能通过活组织检查明确诊断，还需结合临床表现、实验室检查、影像学检查，甚至基因检查综合考虑。

一项纳入60个队列研究含7 493例成人患者的系统性回顾报道显示，TJLB总并发症发生率为6.7%，严重并发症发生率为0.5%，病死率约0.09%，主要病死原因为腹腔内出血和室性心律失常；最常见并发症如颈部疼痛、局部血肿、颈动脉意外穿刺等，与颈静脉穿刺相关，但随着超声导引，颈静脉穿刺失败率和并发症发生率大大降低［6］。本组TJLB并发症发生率为7.1%，均为腹痛、发热、肝包膜少量出血、室上性心动过速等轻微并发症，经过观察或保守治疗好转，未见腹腔大出血、胆道出血、气胸、室性心律失常、死亡等严重并发症。

本研究表明TJLB是一技术成功率高、并发症轻微、所获取肝脏组织标本质量较高的肝活检技术，具有较强的实用性，值得推广。尽管TJLB与PLB相比需要专用器械及有经验的医师操作，且费用更高昂，但对于存在PLB禁忌患者，可作为一安全有效的替代方法，并可同期行肝静脉和下腔静脉造影，检测HVPG。