主动脉覆膜支架腔内隔绝治疗Stanford A型主动脉夹层临床效果

张胜康， 尹晓清， 徐朝军， 王兆礼， 杨 进， 程 宇

Stanford A型主动脉夹层是最具挑战性心脏大血管疾病之一，发病急、进展快，病情凶险，自然病程预后极差，不采取及时有效治疗措施的病死率极高［1-2］。目前针对A型主动脉夹层治疗仍以外科手术为主，标准孙氏手术难度较大、术后并发症较多，难以较大范围推广，于是在孙氏手术基础上出现了去分支手术、全主动脉弓置换复合手术（根部处理＋弓部去分支＋覆膜支架血管腔内修复）、直视下全腔内修复术等术式，近远期疗效均良好，然而仍需开胸、体外循环，有的甚至需深低温、停循环，对老年体弱、脏器功能不全患者可能造成较为严重创伤。本中心采用主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗14例A型主动脉夹层患者，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年6月至2018年10月在湖南中医药大学第一附属医院接受主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗的14例不愿开胸手术或年老体弱不适合体外循环手术的Stanford A型主动脉夹层患者临床资料。其中男12例，女2例，年龄55～72岁。发病至手术时间为12 h～3 d。患者均有高血压病史，术前均经主动脉和冠状动脉CTA、心脏彩色超声等检查确诊为Stanford A型主动脉夹层且无冠状动脉受累及其中重度狭窄病变，夹层近端破口远离窦管交界2 cm以上，锚定区主动脉无明显瘤样扩张，主动脉瓣无反流或仅轻微反流，无心包积液/血，主动脉弓上3分支血管未受累或仅有少量血肿。14例中典型夹层7例，升主动脉穿透性溃疡伴升主动脉、主动脉弓、降主动脉广泛壁内血肿5例，破口位于降主动脉逆行性夹层2例。患者基本资料见表1。

表1 14例患者基本资料

1.2 治疗方法

根据测得血管直径选择合适的覆膜支架（先健/Relay），通常选择支架近端直径较测得主动脉锚定区直径大10%左右，支架可体外释放、裁剪后能重新组装。支架裁剪包括剪短、重建锚定区、支架血管主动脉弓部开窗。支架剪短：根据夹层近端破口位置及升主动脉长度将支架释放并剪短，保留支架近段部分并回收至输送主体内，用于覆盖升主动脉病变血管；重建支架血管锚定区（去除金属锚定区）：升主动脉近段支架锚定部位受累时需重建支架锚定区，释放支架，剪除支架前端锚定区裸支架，用2-0 Prolene线重建支架锚定区，完成后将支架回收至输送主体；支架主脉弓部开窗：将支架开窗部分释放，窗口前段保留足够长度支架便于与升主动脉内支架重叠释放，开窗长度为测得主动脉弓部长度，开窗宽度为2 cm。裁剪后将支架回收至输送主体。

1.3 手术操作

全身麻醉，做一侧腹股沟小切口，游离股动脉，近远端套阻断带，静脉推注肝素（100 U/kg），穿刺股动脉并置入6 F血管鞘，送入5 F标测导管至升主动脉行主动脉造影，辨认近端破口位置，测量升主动脉长度及近端正常血管直径、主动脉弓部前后缘血管直径和长度，选择合适支架。如主动脉夹层近端破口靠近窦管交界，先于升主动脉释放一裁剪后的短支架，再于主动脉弓部释放一开窗支架，开窗支架与短支架重叠至少2 cm；如降主动脉近中段有夹层破口未覆盖，在开窗支架内沿左锁骨下动脉开口后缘植入一合适长度覆膜支架；如主动脉夹层近端破口远离窦管交界，升主动脉近段有足够锚定区，选择合适长度开窗支架覆盖夹层近端破口，再于左锁骨下动脉开口后缘植入合适长度覆膜支架。再次行主动脉造影，观察支架位置形态、有无内漏、主动脉弓部分支血管是否通畅。术毕缝合股动脉及腹股沟切口。

1.4 随访

术后1周，1、3、6、12个月随访，复查主动脉CTA，观察支架有无内漏、真假腔变化、新发夹层及心包积液变化等情况。治疗成功定义为无明显内漏、新发夹层等并发症。

2 结果

14例患者术中生命体征均平稳，顺利植入支架，出血量少，未输血。手术时间为（186±32）（148～254）min。1例患者术后2 h内死亡，13例术后1周复查主动脉CTA示支架近端发现再发夹层3例，其中2例并发中至大量心包积血，再次体外循环手术，1例夹层范围小、较局限；发生Ⅰ型、Ⅱ型内漏各1例，Ⅲ型2例。术后1个月1例逆行性夹层患者支架近端再发夹层，范围局限。术后3、6、12个月随访10例，其中5例（支架近端局限夹层2例，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型内漏各1例）病变血管稳定、假腔无明显扩张、真腔较前无明显缩小，治疗成功。

5例升主动脉穿透性溃疡伴主动脉广泛壁内血肿患者中4例治疗成功，1例出现Ⅲ型内漏，其近端破口位于升主动脉远段；2例逆行性夹层患者破口位于降主动脉，其中1例治疗成功，1例支架近端再发局限性小夹层，随诊1年无明显进展；7例典型夹层患者中早期死亡1例，支架血管近端再发夹层3例（2例再次手术治疗，1例夹层局限，随诊无明显进展），Ⅰ型、Ⅱ、Ⅲ型内漏各1例，见表2。

表2 14例A型主动脉夹层患者全腔内修复术近期效果 （例）

3 讨论

Stanford A型主动脉夹层是心脏大血管外科最危急疾病之一，部分患者尚未得到救治即已死亡。随着时间延长，病死率急剧上升，若仅行保守治疗，前48 h内每1 h病死率高达1%，90 d预期病死率达70%～90%［1-2］。因此，急诊手术成为主要治疗手段［3-6］。目前孙氏手术是治疗A型主动脉夹层的标准术式，远期疗效确切［7］，术中需充分游离主动脉弓部及其分支血管，操作较为复杂，且术中需较长时间深低温、停循环，手术创伤大，术后并发症较多。为了降低手术难度及停循环时间，部分学者对A型主动脉夹层术式进行改良或创新，临床应用较多的有半弓置换、血管置换加支架植入相结合的复合手术、个体化全腔内修复术等，均不同程度简化手术过程，降低手术难度，缩短深低温停循环时间，术后出血量及脏器功能不全等并发症发生率明显下降，降低了术后早期病死率［8-12］。但以上术式均需开胸且较长时间体外循环，对部分年龄大、身体状况较差、伴有脏器灌注不良患者不适宜［13-14］。

主动脉腔内修复术创伤小、效果良好、患者易接受，已成为B型主动脉夹层首选治疗方法，其中复杂B型夹层腔内隔绝治疗的开窗技术为A型夹层腔内修复治疗提供了新思路［15-16］。Nienaber等［17］报道采用主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗12例急性、亚急性或慢性A型主动脉夹层患者，结果11例获得成功。本研究对部分高龄、身体状况较差及不愿开胸手术患者尝试用覆膜支架覆盖升主动脉、主动脉弓部及降主动脉近中段，以达到与开胸手术相似治疗效果。由于主动脉弓部弯度较大，使用的支架均为直筒型，为避免支架在主动脉弓部弯曲后对主动脉壁产生过大张力，术中根据情况先后释放升主动脉支架、主动脉弓部开窗支架和降主动脉支架。升主动脉支架血管裁剪时，剪除支架前端裸区，这样既可使支架覆膜部分尽可能靠近主动脉窦部，又能避免锚定区过度支撑损伤升主动脉壁和主动脉瓣叶。主动脉弓部分支血管个体解剖差异较大，其受累时真实直径精确测量较困难，植入支架难度大，植入后可能出现夹层形成或进展，支架狭窄或扭曲、移位、堵塞等情况，分支支架与主体支架血管也可能贴合不紧密，发生内漏风险较高。为了避免处理分支血管带来不良影响，可选择弓部分支血管均未形成夹层，血管通畅、无中度以上狭窄且破口远离弓部大弯侧病例，将支架行体外开窗（长度为头臂干动脉前缘至左锁骨下动脉后缘，宽度为2 cm），即便弓部分支血管排列有轻微移位，窗口足够大也可保证各分支血管通畅。弓部开窗支架释放后，胸降主动脉仍有明显夹层破口未封闭，则于开窗支架后再接一支架，以确保手术效果，减少夹层逆行进展风险。

本研究在病例选择、支架选择、支架裁剪、围术期监护治疗等方面尽可能做到细致，但实际效果并不十分理想。1例患者术后早期猝死，床旁彩色超声未见明显心包积液、胸腹腔积液等情况，考虑夹层向近端进展累及冠状动脉或主动脉瓣引起心源性猝死可能性较大，其发生可能与支架或导丝对血管机械性损伤、支架血管释放后真腔扩大假腔压力增高导致夹层逆行进展有关［18］。尽管剪除了升主动脉支架血管锚定区，3例患者支架近端升主动脉仍出现再发夹层，且2例出现大量心包积液再次行手术治疗，原因可能与升主动脉近端正常血管长度不够、支架型号偏大、支架血管重叠释放后使升主动脉支架对血管壁产生张力过大等有关；2例Ⅲ型内漏均发生在弓部支架开窗部位，可能与开窗支架释放后弯度过大，使重叠的支架间、支架与自身主动脉间不能紧密贴合有关［19］。

本组5例治疗成功患者中4例为升主动脉穿透性溃疡，破口远离头臂干动脉及窦管交界，且假腔厚度＜15 mm，手术方式均为第一支架开窗，覆盖升主动脉及弓部病变血管；1例为逆行性夹层，破口位于降主动脉，手术方式为主动脉支架前开窗封闭近端破口。升主动脉溃疡伴血肿患者疗效较为理想，可能与手术选择在夹层急性期且患者假腔相对较大有关。

有研究显示，急性A型主动脉夹层全腔内修复术后病死率、内漏发生率、再次手术干预率相对较高［20］。因此，临床医师术前应充分考虑患者自身状况、夹层血管特点、锚定区域、支架型号选择、开窗后支架内漏以及手术时机等，严格把握手术适应证。随着新材料应用及介入技术发展，相信未来A型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝治疗会取得更好效果。