三阶段叙事疗法对ICU护士第二受害者经验及支持、睡眠质量的影响

马 蕾，姜 艳，宋庆娜，冷 敏，卢学萍

(青岛大学附属医院 山东青岛260003)

第二受害者(SV)是指不幸卷入意外不良事件、医疗差错或患者损害并因此身心受创的医疗服务提供者[1]。ICU患者病情危重、变化快，护士处于高强度、高风险和密闭的工作环境中，是SV的高危人群[2]。发生不良事件后，SV经历负性心理或生理表现，进入他责和自责的情境中，出现头痛、失眠、噩梦甚至创伤后应激障碍(PTSD)，严重影响个人生活及工作。国内护士总体上缺乏应对危机事件、维持自身身心健康的能力，难以迅速或根本无法从负向心理或生理表现中复原，此时缺乏有效支持可能会导致不良事件后的消极应对，产生职业倦怠，职业价值感降低，引发其他不良事件，甚至医疗差错[3]。叙事疗法(NT)聚焦于社会现状对人类生活意义的影响，是以问题解决为取向的心理治疗方法，包括关注、理解、反思与回应等内容，已用于多种心理健康问题的治疗，如儿科家属临终关怀、晚期癌症患者心境及症状管理、缓解照顾者预期性悲伤等，尚无该法用于SV支持的报告[4-6]。本研究采用三阶段叙事支持疗法对ICU护士SV实施心理干预。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究征得医院质量管理部门同意，经伦理委员会批准，采用非同期对照性研究的实验设计。纳入标准：①取得护士执业资格证的ICU专科护士；②直接从事临床护理工作；③知情同意并签署同意书。排除标准：①新进入ICU≤3个月，如进修、轮转护士；②产假、病假等休息≥3个月返工者。剔除标准：①中途退出者；②资料收集不全者；③咨询师判断为心理疾病需专科治疗者。将2021年1月～6月某三甲医院综合ICU发生不良事件并主动上报的护士为A组，将2020年7月～12月上报者为B组。A组男7名、女76名，年龄(28.25±0.58)岁；入职年限(3.75±1.49)年；职称：中级33名，初级50名；第一学历：硕士研究生及以上2名，本科75名，专科6名；不良事件频次：≥2次8名，1次75名；不良事件分级：Ⅰ级1名，Ⅱ级3名，Ⅲ级58名，Ⅳ级21名；婚姻状况：已婚25名，未婚58名。B组男11名、女91名，年龄(32.59±0.73)岁；入职年限(3.78±1.55)年；职称：高级1名，中级30名，初级71名；第一学历：硕士研究生及以上2名，本科83名，专科17名；不良事件频次：≥2次18名，1次84名；不良事件分级：Ⅰ级1名，Ⅱ级5名，Ⅲ级64名，Ⅳ级32名；婚姻状况：已婚37名，未婚65名。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 组建研究团队 本研究团队包括7名，其中护理与院感处主任1名，负责研究设计；心理专委会主任及副主任委员3名，组织叙事相关培训；护理质量管理者1名，不良事件上报及跟踪管理；信息科成员1名，编写调查程序；硕士研究生2名，负责数据收集与临床实施。

1.2.2 遴选叙事疗法咨询师 遴选标准：①熟悉护理工作性质；②取得国家三级及以上心理咨询证书；③有个案咨询经验者。

1.2.3 叙事疗法咨询师权责 义务：①组织心理建设讲座；②开展SV支持相关培训；③提供一对一心理咨询并撰写咨询报告；④评估SV心理状况，按需给予转介。权利：①免费参加心理专委会开办的咨询进阶培训；②获取咨询补偿；③免费获得个案督导。

1.2.4 叙事疗法咨询师培训及考核 ①保密及伦理协议：拟定伦理及保密协议，以PPT讲解的方式学习(2学时)。②SV基础知识(8学时)：以案例教学及PPT讲解的方式，内容包括SV概念、第二受害者综合征(SVS)表现、SV心理复苏路径、SV的5项权利、理想支持系统的8大特征、关键时刻的关键语言/关键措施、主动倾听的技巧、心理干预的角色及一对一心理干预技巧和需要专科治疗的转诊流程。③叙事疗法相关知识(2学时)：采用观看电影、绘本阅读、讲述故事等方式进行叙事疗法理论及技能培训。④考核(2学时)：学习结束后现场案例考核并提交1份咨询报告。首次培训共9名成员通过考核，其中医生2名，护士5名，药剂1名，后勤辅助人员1名，其中2名心理治疗师、3名二级咨询师及4名三级心理咨询师。支持小组每月召开1次业务会议进行案例分析、叙事技巧探讨。

1.2.5 干预措施 发生不良事件后均执行医院不良事件管理规范，B组护士由经过培训后的叙事咨询师给予3次三阶段叙事疗法，第1次为上报后≤48 h、后续两次由咨询师与SV约定时间，≤1个月完成； A组护士发生不良事件后护士长与当事人谈话、科室同事给予心理安慰，帮助其缓解负性情绪，并协助不良事件的后续处理。

1.2.5.1 流程改进 不良事件上报后提交时自动弹出叙事疗法相关简介，护士自主决定是否接受支持及选择咨询师，信息科人员整理接受三阶段叙事支持者资料并约定首次咨询时间，采用院内钉钉平台点对点发送调查问卷。

1.2.5.2 干预环境准备 叙事疗法在护理心理门诊咨询室进行，每次50 min，环境符合心理咨询要求。

1.2.5.3 叙事疗法咨询的实施 参考从错误中学习5阶段模型[7]，结合我院不良事件处理流程制订循序渐进三阶段叙事疗法咨询方案，咨询师提前熟悉来访者背景资料、咨询前评估SV心理状态并确定每阶段任务、咨询目标，确保3次咨询完成三阶段叙事疗法内容。①关注与理解(故事叙说)：不良事件发生初期及上报阶段，给SV积极关注，鼓励其讲述不良事件的经过，探索困扰情绪的根源，进而寻找导致这些情绪背后的社会文化因素。常用技术包括鼓励、倾听、尊重、理解、接纳。如“您能告诉我发生了什么事情吗？您能描述一下事件的经过吗？您可以讲述一下事情的原委吗？”“这件事情让您想到了什么？您能分析一下难过的原因吗？这件事情对您有什么影响？您主要担心什么？”②问题的外化和再现：不良事件讨论及整改措施提出，将不良事件的“事”和责任护士的“人”分开，发掘人的内在本质，从而获得能力和能量，使其更客观认识、解决面临的问题。在聆听与询问的过程中鼓励SV重塑故事，协助SV积极寻找例外事件。常用技术包括外化、再现、剖析、根因分析。如“您是怎么看待这件事的，您以前有遇到过这样的事情吗？您觉得你的父母、领导和同事会怎么看待这件事？”“回顾整个事件，您觉得有哪些需要改进的地方？发生这件事后，您希望领导同事怎样做？如果您同事发生同样的事，您会怎么做？”“您认为自己是什么样的人，发生这事后您对自己的认识有没有改变？结合您的生活状态，您觉得这样的事能否避免，您希望在那些方面有改进？”③重整记忆和归属：对应反思与学习阶段，护士通过从错误中得到学习并整合不良事件相关的记忆，在临床工作中对应整改措施的落实及效果观察阶段，通过积极的引导让其感受正面的能量，促进行为蓝图和认同蓝图的改变。此阶段常用的技术有：积极想象、解构和改写。如“您觉得工作制度、流程有哪些缺陷及不足，您希望怎么改进？您觉得现在怎样做会让您身心踏实、舒服一些？”“这件事情之后，您希望给患者或家属什么？有什么想告诉领导或同事的？”“这件事情告诉了您什么道理？让您学会了什么？您对目前工作认识有啥改变？如果可以重来，您希望怎么做？”

1.3 评价指标 ①一般资料：根据不良事件上报系统提取不良事件及SV基本资料，包括岗位层级、性别、年龄、受教育程度、不良事件的类型及严重程度。②第二受害者经验及支持评分：采用第二受害者经验及支持量表(SVEST)进行评估，由陈贵儒等[8]汉化，量表包括7个维度、2个结局变量共29个条目，使用Likert 5级评分法，1分为非常不同意，5分为非常同意，总分29～145分，得分越高说明第二受害者获得的体验越差，得到的支持程度越低，Cronbach′s α为0.892。③睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[9]评价两组睡眠质量，该量表共7个维度、18条目，即睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍。每个维度为0～3分4级评分制，各维度得分之和为总分，总分为0～21分，≥8分为存在睡眠问题 。

2 结果

2.1 两组上报不同时间段PSQI评分比较 见表1。

表1 两组上报不同时间段PSQI评分比较(分，

2.2 两组SVEST评分比较 见表2。

表2 两组SVEST评分比较(分，

3 讨论

三阶段叙事疗法可减少ICU护士SV痛苦体验，改善睡眠质量。生理不适是SV主要症状之一，表现为注意力不集中、疲倦、入睡困难、失眠和噩梦等[10]；良好的睡眠可以消除疲劳，保护大脑，恢复体力，但是睡眠质量受身心状态双重影响[11]。本研究结果显示，上报不同时间点两组护士PSQI评分时间效应、组间效应、交互效应比较差异有统计学意义(P<0.01)，上报7 d、上报28 d A组低于B组(P<0.05，P<0.01)；A组SVEST评分低于B组(P<0.05，P<0.01)。叙事疗法强调个人的感受与经历，可表述生理的痛苦、揭示心理的困扰[12]。故事叙说阶段，咨询师与SV建立平等协作的关系，给予SV无条件的关注与理解，为其提供抱持、安全、隐私的空间，鼓励自我陈述来表达或释放负性情绪，协助SV自我觉察、理解并接纳自身情绪及变化，从源头上扼制负性情绪的产生或减轻其影响的严重强度；问题外化和再现阶段，协助SV探索及自我审查、和咨询师一起寻找成长过程中的例外事件，在咨询师的引导下构建积极认知行为，结合根因分析探索不良事件发生的流程及制度原因，为SV提供多个看待及处理问题的方法，减少不良事件本身及反刍和情绪劳作水平等，稳定躯体内环境；重整记忆与归属阶段，通过解构、改写等技术将目前的问题与外部事件建立联系，通过控制自主神经系统来减弱副交感神经的反应，采用积极的引导来感受正面的能量并与自己和解，协助SV建立行之有效的应对模式及反应途径，从错误中学习进而寻求并制订解决现实问题的方案，促进行为蓝图和认同蓝图的改变。

三阶段叙事疗法可以提高护士SV支持力度，提高职业效能及改善不良结局。发生不良事件后获得有效的支持是SV心理复苏的关键，以女性为主的护士群体更渴望得到同伴及组织的有效支持[13]。本研究显示，叙事疗法可提高SV同事、上级及机构支持评分，改善不良结局。国外SV支持项目研究较为成熟，如FOR YOU、CANDO护士支持干预项目、MISE在线支持程序等[14]，然而国外模式与本土文化的契合度有待进一步研究。目前，已有将正念冥想、正念减压项目用于护士SV支持的尝试，但是尚无规范化SV支持体系。三阶段叙事疗法基于Koehn五阶段支持模型，该模型源于ICU护士心理体验临床研究，其心理历程更能代表ICU护士SV的心理情绪变化状态，本研究将SV心理复苏流程与不良事件按时间轴划分，根据不同阶段的心理情绪给予干预更具针对性；叙事疗法心理咨询师均有系统化心理学知识学习背景，对心理咨询流程、设置有较好的掌握，经过遴选、培训后开展叙事疗法的能力有可靠的保证，同时咨询师临床背景增强其对SV认同感，可发挥同伴支持的功效；叙事疗法针对明确的社会问题与SV的不良事件相匹配，符合东方文化隐忍含蓄的特点，鼓励SV以讲述故事、间接描述的方式来呈现自己的困扰，协助其发掘内在能量、促进自我恢复，减轻不良事件的影响，进一步实现自我价值。

本研究根据院内不良事件上报系统提取相关数据，尚未做到完全保护SV隐私，可能对不良事件上报意向及上报率存在一定影响；叙事咨询师岗位的设置、咨询场地的使用增加SV支持的成本，本项目常规开展需要全方位的支持。